NEFROLOGIA lezione 3

Qual è la malattia sistemica che porta alla nefropatia diabetica?

La prima causa é il ipertensione ma anche il diabete, la predisposizione del singolo soggetto…

GLEUROMERULOPATIE
Le glomerulopatie vengono classi cate come primarie quando la patologia è limitata al rene e le
conseguenze sistemiche che ne possono derivare sono una conseguenza della disfunzione
glomerulare
Si de niscono invece secondarie quando fanno parte di una malattia multisistemica (ad es. lupus
eritematoso sistemico)
Acute sono le patologie glomerulari che si instaurano in settimane o pochi mesi, croniche
quelle che impiegano mesi o anni, irreversibile
( DA SAPERE LA DEFINIZIONE )
La maggior parte delle malattie glomerulari ha una patogenesi su base immunitaria, spesso
autoimmunitaria.
Anticorpi combinandosi con gli antigeni e complemento in circolo formano immunocomplessi
circolanti che si depositano nei glomeruli
Gli anticorpi possono essere diretti contro normali antigeni glomerulari o antigeni che si sono
"impiantati" nel glomerulo, e formare complessi immuni "in situ"
Antigeni: DNA (ad es. nel lupus eritematoso sistemico),
  Batteri (Streptococchi di gruppo A, Treponema pallidum),
  Virus (Epatite B o C)
  Parassiti Malaria (Plasmodium malariae)
  Antigeni tumorali (CEA)
La loro localizzazione dipende da:
carica, quantità, a nità per l’antigene, solubilità, dimensione, e cienza dei meccanismi di
rimozione e dei fattori emodinamici locali
Risposta in ammatori
Localizzazione degli immunocomplessi:

Gli Anticorpi anti-membrana basale formano un deposito a livello della membrana basale (IC in
situ)
Anche gli immunocomplessi circolanti (ICC) possono depositarsi a livello della mb basale

SINDROME NEFROSICA (DA STUDIARE BENISSIMO )

Sindrome clinica, associata a nefropatie glomerulari, caratterizzata da:
Proteinuria               > 3.5 g/die (é il minimo sindacale , si perderanno dagli ormoni , sessuali,
della vitamina d…)

 Ipoprotidemia   protidemia totale < 5,0 g/dL

                                   albuminemia < 2-3 g/dL (al di sotto di 1 si danno gli anticoagulanti )
                                   aumento delle proteine alfa2 e beta
                       riduzione delle gamma globuline
Edema (si forma nel terzo spazio)
Iperlipidemia     aumento di colesterolo e trigliceridi
Lipiduria
Trombo lia (infarto)

Iperalbulimia (l’albumina regola la pressione oncotica, senza di essa i liquidi anno nel terzo
spazio)
(l’albumina valore normale 4-4,5g)

(Le proteine normali devono essere sui 7,5-8,5g)

A questi pazienti darò una dieta ipoproteica, per cercare di rovinare di meno il glomerulo .

INOLTRE questi pazienti avranno una pressione bassa (data dalla volemia) , quindi in casi
selezionati dall'albumina per cercare di far richiamare liquidi nel circolo e do il Lasix al paziente.

Gli si dice al pz di bere poco per evitare che vi siano un ulteriore aumento di liquidi nel terzo
spazio , inoltre bisogna invitare il pz a fare attività sica .

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 Come abbiamo detto una delle cause nefropatia é il diabete i quali valori devono essere tra i
70-100 no 110 (anche se molti laboratori mettono questo parametro )

Quando si ha una resistenza all’insulina possiamo dire al pz di ridurre gli zuccheri semplici , i
zuccheri ra nati (rilasciamo subito insulina ) inoltre dobbiamo dire di integrare l’attività sica
almeno camminare 40 minuti x 4 volte a settimana.

ETIOLOGIA
Sindromi Nefrosiche Primitive e Secondarie

Postinfettive (Streptococco beta-emolitico Gruppo A )

Malattie del Collageno (SLE, Artrite Reumatoide, Poliarterite Nodosa)
Porpora di Henoch-Schönlein
Diabete Mellito
Amiloidosi
Neoplastiche (Leucemia, Linfoma, Tumore di Wilms, Feocromocitoma)
Tossiche (Punture di Api, Veleni Vegetali, Veleni di Serpenti)
Farmaci (Probenecid, Fenoprofen, Captopril, Litio, Warfarin, Penicillamina, Mercurio, Sali d’Oro,
Trimetadione, Parametadione)
Abuso di Droghe (Eroina)
Infettive (Si lide, Malaria, Tuberculosi)
Infezioni Virali (Varicella, Epatite B, HIV tipo 1, Mononucleosi Infettiva)

PERCHE SI H AUNA IPOIPOALBULIMIA ?

1)Aumentata escrezione urinaria    (> 3,5 g / 24h)
2) Inadeguata sintesi epatica          (v.n. 12-14 g/die)
3) Aumentato catabolismo tubulare (v.n. 2-4 g/die)

IPERDISLIPIDEMIA
c’é un aumento di colesterolo e trigliceridi
1. Aumentata sintesi epatica delle lipoproteine (LDL,VLDL)
-   Ipoalbuminemia
-   Riduzione pressione oncotica
-   Perdita urinaria di fattori regolanti metabolismo lipidico

2. Ridotto catabolismo
-    Perdita urinaria e ridotta attività della lipoprotein lipasi
-Ridotta attività lecitin-colesterol-acetil transferasi

TROMBOFILIA
Perdita urinaria dei fattori IX e XI

• Aumento dei fattori procoagulativi: fattore V e VIII

• Aumentati livelli di brinogeno
• Ridotti livelli di inibitori della coagulazione (ATIII)
• Alterazione del sistema di brinolisi (riduzione del   plasminogeno)
• Aumentata reattività piastrinica
• Trombocitosi
 Disfunzione endoteliale

COMPLICANZE
1) Tromboemboliche:
Trombosi arteria / vena renale
Embolia polmonare
Sindromi coronariche acute
Trombo ebiti

2)Infettive
       Aumentata suscettibilità alle infezioni:
–riduzione dei livelli di immunoglobulina G e di fattori della via alternativa del complemento
–Condizione edemigena della cute, delle mucose e delle sierose

 3)  Alterazioni ormonali

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      (perdita urinaria di proteine leganti tiroxina, ormoni  sessuali, corticosteroidi, Vit. D, …)

 4)  Sindrome da malnutrizione

      severa perdita proteica persistente

 5)  aumento rischio cardiovascolare

           aterosclerosi coronarica, progressione lesioni renali

TERAPIA ASPECIFICA DI SUPPORTO

Diuretici / Albumina (se versamenti pleuro-pericardici o ascite)

Dieta iposodica (60/80 mmol/die)
Ridotto apporto di liquidi
Ace inibitori / Anti ATII-R
Statine
Pro lassi anticoagulante (sotto a 1 di albumina )
Pro lassi anbibiotica

DIETA
• Introito Proteico ridotto
• Restrizione sodica
• Attività Fisica
• La Mobilizzazione previene le complicanze tromboemboliche
• La correzione dell’Iperlipemia è indicata se la Sindrome Nefrosica si prolunga nel tempo e
colpisce l’adulto

NEFROPATIA DIABETICA

Causa principale di MRC nei Paesi Occidentali

Circa il 30% dei Diabetici (I° e II°) vanno incontro a proteinuria (importante da ricordare ) stabile
dopo 25 anni di malattia
La Nefropatia Diabetica “Tipica”  non richiede biopsia renale diagnostica
Il controllo stretto della glicemia e della Pressione Arteriosa (con ACE inibitori e/o Bloccanti
Recettore AII) è assolutamente necessario (non tutti i diabetici sviluppano la nefropatia diabetica)
Ormai ad oggi non si muore piu di insuf cienza renale ma di danno cardiovascolare

RENE E DIABETE
Epidemiologia
1)Diabete Mellito ID (tipo 1)
    Nel 40% circa dei pazienti, la nefropatia diabetica si sviluppa dopo circa  10 anni dalla
insorgenza del diabete; raggiunge un picco dopo 15-20 anni;raramente si sviluppa dopo 30 aa
dalla diagnosi di diabete
2)Diabete Mellito NID (tipo 2)
   Nel 30-35% circa dei pazienti si sviluppa una nefropatia e l’ insorgenza  aumenta con la durata
della malattia diabetica. Il rischio di nefropatia è comunque molto basso in un soggetto
normoalbuminurico dopo 30 anni di diabete

MICROALBUMINURIA
Elemento essenziale , principale dato di laboratorio

  Il riscontro di una microalbuminuria rappresenta il principale dato di laboratorio della

glomerulopatia diabetica iniziale perché essa è il segno di una lesione renale precoce e separa gli
stadi ancora potenzialmente reversibili (I, II, III) da quelli che inevitabilmente evolvono verso
l’uremia terminale

SINDROME NEFRITICA (DA STUDIARE BENISSIMO)

La lesione glomerulare produce:
Ematuria (micro o macroscopica) (non presente nella sindrome nefrosica)
Proteinuria di grado lieve o moderato (<3,5 g) (questo é quello che fa la di erenza se sopra o
sotto i 3,5g))
Presenza di cilindri ematici nelle urine .
Riduzione del ltrato glomerulare: Iperazotemia, ipercreatininemia e Ritenzione Idrosalina
Edemi (ascite e pleurite) piu lievi
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 Ipertensione arteriosa (al contrario della sindrome nefrosica in cui avremo una ipotensione
arteriosa )

L’ematuria è legata a rottura dello strato endoteliale dei capillari glomerulari in seguito al processo
in ammatorio.

L’ipertensione arteriosa, l’oliguria e gli edemi periferici sono legati:

     - alla attivazione del sistema renina-angiotensina-
       aldosterone con ritenzione di acqua e sodio;
     - alla riduzione del FGR con aumento della creatinina e riduzione della clearance

In questo caso l’albumina non e cosi bassa , hanno una volemia alta(quindi il pz non urina
molto é oligurico) , il rischio maggiore é l’edema polmonare .

ESAME OBBIETTIVO
Sovraccarico di volume (contrllo subito la pressione se c’é un quadro di ipertensione )
Edema periorbitale e alle caviglie
Ipertensione da sovraccarico di liquidi (nel 75% dei pazienti)
Crepitii Polmonari (Edema Polmonare)
Pressione Venosa Giugulare Elevata
Ascite e Versamenti Pleurici (a volte)
Rash (Vasculiti, Porpora di Henoch-Schönlein)

Pallore

Turgore delle giugulari(é un aumento visivo delle giugulari che si vede meglio a 45 gradi )

INDAGINI STRUMENTALI
ECOGRAFIA ADDOMINALE
Studio Grandezza Reni
Ecogenicità della corteccia renale
Esclusione di forme ostruttive

INDAGINI INVASIVE
biopsia renale si e ettua sempre, serve a stabilire una diagnosi certa e con maggiore accuratezza
prognosi e terapia.
A volte non si esegue nel sospetto di GMN post-streptococcica

DECORSO GLOMERULARE
Forma acuta: guarigione (>90% delle forme, soprattutto epidemiche del bambino, 70-50% adulto)
Forma acuta: forma rapidamente progressiva, insu cienza renale in settimane o mesi vasculiti, S
di Goodpasture prognosi peggiore)
Forma cronica: Glomerulonefrite cronica,  insu cienza renale in anni (6 – 20)

INSUFFICIENZA RENALE (da sapere bene )

Riduzione della capacità dei reni di espletare le speci che funzioni (escretoria ed endocrina)
Acuta (IRA) reversibile dura giorni, ore

Cronica , (IRC) dura mesi , anni ed é irreversibile , una volta cronica possiamo solo rallentare la
malattia o con la dialisi peritoneale , o trapianto renale

STORIA NATURALE DELLE NEFROPATIE

Un pz con un rene solo gli facciamo fare

una dieta iposodica ( 3-5 gr),
normoproteica , cercare di bere tanto ,
cercare di non prendere i fans solo al
bisogno

Dove si previene ?
La terapia principale che veniva usata
era il cortisone , cosi facendo può
succede che il primo e etto che dava
era una iperglicemia ( diabete franco ) e
una pressione alta , e anche psicosi

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 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA ( domanda di esame )
• Si de nisce come insu cienza renale acuta (IRA) o AKI (acute kidney injury) una brusca
diminuzione del ltrato glomerulare che si manifesta entro poche ore o pochi giorni e può essere
reversibile.
Aumento della creatininemia >50% rispetto ai valori pre-esistenti o >0,3 mg/dl.
La prognosi cambia e può essere reversibile .

Responsabile dell’ 1 - 2% dei ricoveri in ambiente ospedaliero

Si veri ca in circa il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri

Complica no al 30% i ricoveri in Unità Intensive

E’ la prima causa di morbilità e mortalità nei pazienti ricoverati

É elemento prognostico sfavorevole nel decorso di molteplici processi patologici, aumentando la

morbilità e la mortalità
Le cause sono una

pre renale(FUNZIONALE ) , esso interessa al circolo ovvero il sangue che arriva all'interno del
rene,é la piu frequente che porta ad una ridotta pressione arteriosa , E di conseguenza è causa di
infarto del miocardio, aritmie, shok. Oltre ad una ridotta pressione arteriosa porta anche ad una
riduzione del volume circolante(conseguenze di emorragie, disidratazione, perdita di plasma,
questo è il terzo spazio). Nella pre renale la diuresi é al disotto di 500 .

Post renale (OSTRUTTIVA ) ostruzione delle vie escretrici .

Ostruzione delle vie urinarie superiori (bilaterale o monorene funzionale , a sua volta può essere
intrinseca (Calcolo,Coagulo, Necrosi papillare,Carcinoma a cellule transizionali,Alterazioni
funzionali (re ussi), Anomalie congenite (valvole)

Estrinseca (Fibrosi retroperitoneale,Aneurisma aortico,Neoplasia retroperitoneale pelvica)

Quando vi é una insu cienza renale acuta alle vie inferiori?

Stenosi ureterale
Ipertro a prostatica benigna (maggiormente questa)
Cancro della prostata
Carcinoma a cellule transizionali della vescica
Coaguli ematici
Palla fungina
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 Vescica neurogena
Anomalie congenite (valvole)
Catetere uretrale malposizionato

Il decorso clinico è variabile in base alla malattia del paziente, la terapia sará rimuovere
l’ostacolo , la diagnosi si fará con una ecogra a

Renale (ORGANICA ) comprende tutto il parenchima renale con tutte le sue strutture.

Qui si ha una riduzione nella funzione renale a livello di tubuli, gromeuli, inersizio, vasi .

De nizione di shok ( valore troppo basso della pressione arteriosa e deve aver una
pressione sistemica al di sotto dei 80 , il principale pz in shok é Il settico )

Come faccio a sapere se un pz con 10 di creatinina ha una insu cienza cronica o acuta ?
Facendo una ecogra a

NECROSI TUBULARE ACUTA

È la forma più frequente di insu cienza renale acuta organica (70%)
È caratterizzata dalla NECROSI dell’epitelio TUBULARE renale
Viene suddivisa in due forme:
Forma ischemica
Forma tossica
Decorso clinico
• Fase oliguria (é quella piu a rischio , in cui troviamo ritenzione di liquidi , oliguico, K aumento,
diminuzione di ph
• Fase diuretica precoce (abbiamo un aumento dell'urina di 1,5 l\2 in 4-5 giorni e un aumento di
urea creatinina
• Fase diuretica tardiva ( Dopo  4-6 giorni dalla ripresa della diuresi ,aumento della diuresi 4-5
litri / die, diminuzione dell’urea e creatinina , conseguente poliuria e perdita di acqua e
elettroliti )
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 •Fase della convalescenza
(settimane o mesi per normalizzare
il tutto ,FG ridotto del 20 %, segni
di incompleta funzione tubolare

NECROSI TUBULARE
ISCHEMICA
Le stesse cause dell’insu cienza
renale acuta pre-renale, quando
non vengono corrette
Avra una bassa pressione arteriosa e
un basso volume circolante

NECROSI TUBULARE TOSSICA

È dovuto sia sostanze endogene
che esogene.

Sostanze esogene come :

Antibiotici, bellini, solventi organici ,

metalli pesanti, anestetici, mezzi di
contrasto radiologici

Sostanze endogene in eccesso :

• Emoglobina libera = emolisi (TRASFUSIONE ERRATA )

• Miglobina =traumi, tetano

• Bilirubina =patite acuta , ittero ostruttivo

La vero problema che troveremo in reparto é la resistenza agli antibiotici ,la principale causa si ,
oltre al non corretto uso al fatto che gli antibiotici non vengono presi per il tempo stabilito , é al
fatto che gli animali ormai vengono imbattiti di antibiotici e per tanto indirettamente esso si riversa
su di noi

Glicoletilenico ( utilizzato a scopo sucidario )

IRA DA m.d.c.
•La diagnostica per immagini con mezzi di contrasto richiede particolare cautela nei diabetici
micro o macroalbuminurici (31%), soprattutto in presenza di creatininemia superiore a 1.5 mg/dl
per l’elevato rischio di insu cienza renale acuta.
•Tale rischio deve essere considerato soprattutto in occasione di coronarogra a, arteriogra a
periferica o TAC.
•Ridurre al minimo la quantità di mezzo di contrasto (la dose raccomandata dovrebbe essere <70
ml, con Cr.>4 mg/dl la dose non dovrebbe superare i 20 ml)
•una adeguata idratazione (per esempio 1 ml/kg/ora nelle due ore precedenti l’esame e nelle 24
ore successive).
•Bicarbonati, acetil-cisteina
•Sospensione diuretici, sartani, ace-inibitori, almeno 24 ore prima del mdc e metformina almeno
48 ore prima del mdc.
Il mezzo mezzo di contrasto che che crea problema é lo iodat

Per quale motivo si fa subito una dialisi ?

Perché si ha un eccesso di liquidi , quindi in caso di edemi polmonari ,poi in caso di

iperpotassimia (eccesso di potassio sup 9 , valori normali 3,5-5,5 ), acidosi metabolica
(bicarbonati inferiori a 22)

Domanda di esame ( sindrome nefrosica e nefritica )

Domanda di esame ( de nizione di insu cienza renale acuta e cronica )
Domanda di esame ( di erenza tra malattie croniche e acute, da sapere la de nizione )
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