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    Modello C Dichiarazione Asseverazione Tecnico Progettista

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    nerowolf_123
    Il documento è una relazione tecnica di asseverazione di un tecnico progettista per ottenere l'autorizzazione allo scarico non in pubblica fognatura. Il tecnico dichiara di essere abilitato alla propria professione e che il sistema di trattamento dei reflui è stato realizzato in conformità ai progetti approvati e alle normative.

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    nerowolf_123
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    Il documento è una relazione tecnica di asseverazione di un tecnico progettista per ottenere l'autorizzazione allo scarico non in pubblica fognatura. Il tecnico dichiara di essere abilitato alla propria professione e che il sistema di trattamento dei reflui è stato realizzato in conformità ai progetti approvati e alle normative.

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    RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE DEL TECNICO PROGETTISTA

    PER AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO NON IN PUBBLICA FOGNATURA


    ( modulo C)

    Al Sindaco del Comune di Pescia

    Il/La sottoscritto/a:

    Cognome _____________________________ Nome_________________________________


    Nato/a _________________________________ Prov. _____________ il ________________
    Cod.fiscale/p.IVA ________________________ Residente a __________________________
    prov. ______ c.a.p. _______ Via/piazza _________________________________ n. _______
    tel. _________________ fax ________________ e-mail ______________________________
    in qualità di Tecnico incaricato
    in merito alla domanda presentata dal Sig. _________________________________________

    relativamente all’immobile posto in _____________________________________________

    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

    (CONSAPEVOLE DELLA SANZIONI PREVISTE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI AI SENSI DELL’ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000)

    1) Di essere abilitato all’esercizio della professione


    di_____________________________________in quanto regolarmente iscritto all’Albo
    professionale dell’Ordine/Collegio_____________________ al n°______
    2) Che il sistema di trattamento dei reflui consistente in______________________________

    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    È stato realizzato conformemente agli elaborati progettuali di cui alla domanda
    Prot. Gen. ______________del ________e della D.I.A. o Permesso di Costruire
    n°____________ protocollo n°____________del_______________ e nel pieno rispetto del
    “Regolamento Regionale n° 46/R/2006 di attuazione per la disciplina della legge regionale
    31 maggio 2006, n°20”.

    1
    ASSEVERA

    Che i dati e le dichiarazioni riportati sopra sono veritieri e corrispondono a realtà.

    Il sottoscritto dichiara di rendere la presente dichiarazione di asseveramento nella sua qualità di persona
    esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi dell’art. 359 e dell’art. 481 del Codice Penale.

    INFORMATIVA SULLA PRIVACY


    (ex art. 13 D.Lgs 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali)
    Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003, che i dati
    personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento
    per il quale la presente dichiarazione viene resa e solo per i fini istituzionali perseguiti dall’Ente e
    che possono essere comunicati, in conformità al D.Lgs medesimo, ad altri soggetti pubblici che li
    utilizzeranno per i propri fini istituzionali; che il titolare del trattamento dati e il Comune di Pescia e
    che per l’esercizio dei diritti di cui agli artt. 7 ed 8 del D.Lgs 196/2003, sarà contattato il
    Responsabile del “Servizi Tecnici”.
    SI ALLEGA:
    fotocopia documento d’identità in corso di validità

    PESCIA______________
    Firma del richiedente
    ________________________________

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