Cremazione Affido e Dispersione Ceneri Modulo Di Richiesta

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Modello per tutti i Richiedenti

Al Sig. Sindaco del Comune di Roma


All’A.M.A. S.p.A. Cimiteri Capitolini
AMMINISTRAZIONE/Cremazioni
556

Il/La Sottoscritt_ ___________________________________________________________________________________________________________________


( C o g n o m e e N o m e d e l R i c h i e d e n t e )

nat__ a _______________________________________________________________________________________ Pr. (_____) il _____/_____/________

Recapito Telefonico ______________________________________ ___________________________________________________

Presenta RICHIESTA di CREMAZIONE


per  la Salma di:  i Resti Mortali di:  i Resti Ossei di:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
( C o g n o m e e N o m e d e l l a S a l m a / R e s t i M o r t a l i / R e s t i O s s e i d a C r e m a r e )

nat_ a ____________________________________________________________________________________ Pr. (_____) il ______/______/__________

residente a __________________________________________________________________________________ Pr. (_____)

decedut_ a _______________________________________________________________________________ Pr. (_____) il ______/______/__________

Proveniente da  Funerale  Scadenza Trentennale


 Ordinaria  Ordinaria
 Estumulazione  Esumazione
 Straordinaria  Straordinaria

attualmente tumulata nel manufatto di cui all’Atto di Concessione n° ______________ del ______/______/_________ allegato, (1):

attualmente Inumata nel Cimitero ____________________________________________________________ Fila _______ Fossa _______

Urna fornita dall’A.M.A. Urna Privata

Il Pagamento viene effettuato: Contanti Bancomat Assegno

Roma lì ______/______/__________ Il/La Richiedente

_________________________
(Istanza esente da autentica di firma ai sensi del
D.P.R. 445/00 - artt. 21 e 38 commi 2 e 3)

Spazio da compilare all’atto di presentazione della Richiesta


In data ______/______/____________/ alle ore ______ , ______ negli Uffici di AMA Cimiteri Capitolini,

il/la Signor__ ________________________________________________________________________________________________________________

incaricato/a da: _______________________________________________________________________ Tel. __________________________________________ ,

presenta l’istanza per l’autorizzazione alla Cremazione e/o Affido della Salma sopra indicata a nome e per conto del/la richiedente.

L’URNA CINERARIA SARA’ DISPONIBILE IL GIORNO:


Firma per consegna dell’Istanza ______/______/_________ Firma del dipendente che riceve l’Istanza

_______________________________ _______________________________

(1) Allegare la Stampa dell’Atto di Concessione del Manufatto indicato.


Pagina 1
Richiesta di CREMAZIONE, AFFIDO e DISPERSIONE Ceneri (Modello 556)
Spazio Riservato Settore Procedimenti Cimiteriali Ufficio Cremazioni

Dalla documentazione presentata risulta che l’Urna contenente le Ceneri sarà conservata presso la residenza/domicilio
dell’affidatario (così come indicato all’interno della richiesta).

1 ° Cambio di Domicilio
 In data ____/____/________ l’affidatario comunica il cambio di domicilio e la conseguente conservazione dell’urna
in _____________________________________ Via/Piazza ___________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ n° ______

Roma lì ____/____/________ L’Impiegato Addetto

___________________________

2 ° Cambio Domicilio
 In data ____/____/________ l’affidatario comunica il cambio di domicilio e la conseguente conservazione dell’urna
in _____________________________________ Via/Piazza ___________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ n° ______

Roma lì ____/____/________ L’Impiegato Addetto

___________________________

Rinuncia all’affido
 In data ____/____/________ l’affidatario dichiara di rinunciare a tale incarico e di voler Tumulare le ceneri in:
 Altro cimitero fuori del Comune di Roma;
 Loculo di nuova concessione, da richiedere, presso il Cimitero ___________
 In manufatto già in concessione di cui all’Atto n° ________del ___/___/______ avente la seguente ubicazione:
Cimitero _______________________________ Tipologia _______________________________

Zona _______________________________ Sotto Zona _______________________________

Livello 1 _______________________________ Livello 2 _______________________________

Livello 3 _______________________________ Livello 4 _______________________________

Numero ___________ Fila ___________ Posti_______

Roma lì ____/____/________ L’Impiegato Addetto

___________________________

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Richiesta di CREMAZIONE, AFFIDO e DISPERSIONE Ceneri (Modello 556)

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