Indice Introduzione PARTE PRIMA Avvertenze 1. - La lesione in osteopatia viscerale Il, - Anatomo-fisiopatologia viscerale . © Studio anatomico del contenente — Il peritoneo , *aainas — 1 dolori collegati con il peritoneo © Studio anatomico del contenuto — La massa gastro-intestinale — Anatomia particolare a ciascun viscere > Il fegato © Il duodeno © Il cieco © Il sigma © La mila 21 reni © Liuretere TIL. - Fisiologia addominale dell’uomo eretto © Approccio meccano-dinamico © Approccio ad una fisiopatologia dell’uomo eretto @ Le concatenazioni meccaniche ed emodinamiche 15 16 20 21 22 22 28 28 40 44 48 49 SI 56 37 37 él 64236 Indice PARTE SECONDA Avvertenze f ; 2 ie 2 IV. - Studio palpatorio delle lesioni viscerali - I . 81 © Bilancio osteopatico cy 2 ea es: © Lispezione ab pe) : = : - 82 © La percussione addominade . . ee coo. © La palpazione superficidle . . . . . . « . . 86 — Fegato € colecisti ; So eee 87 — Pancreas. Poa canes ao a) 82 — Intestino tenue e duodeno . . . . . 1 e OO —Glon, sigma; temo. we ee —Ree . ...- . 3 4 fe 94 —Vescica 2. ser ales Ese? — Stomaco . “ 7 ead. 99 © Linfluenza viscero-somatica c 3 Se to) © La palpazione profonda . : ee eee ‘105 — Lo stomaco . . A go | 107 — Il colon trasverso Ue ec il — Il duodeno se ot es . ee 113 — Il pancreas. * s . ronda? @ 114 — Lileo . : . 114 — UI cieco : n : ells: — Il sigma o § iliaca . te , . oo. 19 — Lapparato urinario 2. “ = = - 122 el rene. . : . 124 ® Luretere ki : 132 — Il fegato . 3 ro j i 135 —La colecisti . eo 5 , 144 — La milza a. sips Takes 147 © Le invaginazion’ . . . a: 149 — Anatomia, fisiologia, patologia Dope! 1 — La lesione invaginante . . . 7 ee | - 53 — Il «sanguinaccio » di invaginazi 153 © Presentazione dei casi . x top abcess D> © Programmazione di un trattamento in osteopatia viscerale . 165Indice V. - Presentazione di tecniche manipolative e procedure di normalizza- zione viscerale e e Normalizzazione della parete anteriore addominale Normalizeazione addominale viscero-spaziale @ Normalizzazione dello stomaco © Normalizzazione dell'intestino . © Normalizzazione del rene © Normalizzarione del fegato © Normalizzazione della colecisti © Normalizeazione della milza © Sollevamento _pelvico © Riduzione delle invaginazioni © La prostata @ Il diaframma Conclusione Bibliografia Indice analitico 169 169 170 172 178 182 190 197 199 202 204 210 215 225 229Parte prima ¢ La lesione osteopatica ¢ Anatomo-fisiologia addominale « Fisiopatologia addominale AVVERTENZE Lo studio della dinamica viscerale ci obliga a numerosi riferimenti anato- ici: per conservare la massima chiarezza all’opera ci riferiremo solo all’essen- ziale. Invitiamo il lettore, per una comprensione pitt completa, a consultare le opere di anatomia.> Capitolo | La lesione in osteopatia viscerale «Il mio primo trattamento osteopatico dell’appendicite risale al 1877; scoprii in una patiente una torsione laterale delle ossa lombari, effettuai la correzione, rimontai gli intestini, tutto andd bene ». (Estratto dalla Filosofia della Osteopatia ALT. Still 1828-1910) ‘Alla stessa epoca, in Francia, un medico della stazione termale di Vichy, F. Glénard, presentava uno studio dettagliato dei visceri addominali e proponeva diverse metodiche d’esame suscettibili di mettere in evidenza una disfunzione organica. Secondo noi egli fu il primo a riferirsi ad una dinamica viscerale; & ui che ci diede gli assi di mobilita del fegato ed sempre lui che ci diede il primo abbozzo di concatenazione meccanico-viscerale nel suo studio sull’epatismo ¢ lenteroptosi. Sempre della stessa epoca, & il lavoro di uno svedese ripreso e sviluppato da un francese, Stapfer, sul trattamento della sfera ginecologica, che ci mostrava la via di approccio diretto, manuale, di normalizzazione viscerale. Dopo aver appreso, nel corso dei nostri studi in osteopatia, l'insegnamento delle tecniche di normalizzazione degli organi genitali, del procedimento di nor- malizzazione del rene secondo Stapfer ed infine delle procedure di normalizea- zione del fegato secondo Brunel, ci proponiamo di estendere queste tecniche a tutti gli organi ¢ visceti addominali. L’approccio delicato e talvolta difficile di tun organo mediante procedura diretta ci convince ad utilizzare, talvolta, delle preziose mediazioni rappresentate dalle fasce. Escludiamo volontariamente in questo studio ogni tecnica di normalizea- vione indiretta, la quale mira principalmente ad agire sugli organi a distanza, per vie nervose circolatorie. Queste fanno del tutto parte della concezione osteo patica e noi ticorderemo soltanto: a di notmalizzazione parietale dello schema di funzionamento; — tect2 Trattato di osteopatia viscerale — normalizzazione delle lesioni cranio-sacrali secondo i prindpi di Su- therland. — tecnica a scopo reflessogeno ad un dato livello vertebrale e corrispon- dente allorgano da trattare; — normalizzazione di una zona connettivale, di uno spazio ganglionare, di un plesso, ecc. Affinché sia possibile utilizzare in modo efficace ed intelligente le varie tecniche che ci proponiamo in quest’opera, @ necessario essere capaci, e cid vale per ogni altro livello, di riconoscere manualmente V’esistenza della lesione vi scerale. E per questo motivo che noi ora definiamo in brevi note la: Lesione osteopatica viscerale Sappiamo dai lavori di Glénard che un addome normale @ un addome che presenta alla palpazione una tensione normale ¢ di fronte al quale 2 impossibile, con i vari procedimenti di esame manuale, avvertire la sede 0 i contorni dei sin- goli clementi che formano il contenuto dell’addome stesso, dal momento che essi si confondono a causa della omogeneita della tensione dei vari tessuti e fasce con il complesso di tutti gli altri visceri Stapfer ci dice anche che mai egli ha incontrato (0 che gli 2 capitato rara- mente) un utero od un ovaio malposto con una funzione ginecologica normale ovvero, stabile nel tempo. Mi sia permesso, alla luce di queste due osservazioni, di proporte la lesione costeopatica addominale come la possibiliti di rilevare, mediante le diverse pro- cedure di palpazione, un organo pieno od un viscere cavo atraverso la parete addominale. Organo o viscere che, grazie alle perturbazioni dei fenomeni strio-motori, liscio-motori, vasomotori, secretori e trofici, avrebbe modificato le sue strutture nel sensi — del volume (dilatazione 0 retrazione); — della densita (dura o molle); — della forma; — della sua posizione; — del suo movimento. La restrizione della mobilita non @ V’elemento chiave di questa definizione: «Laddove la struttura & normale ed armoniosa la malattia non pud svilup- parsi; se, per caso, arriva a forzare la barriera difensiva dell’organismo, essa 2 assai presto soffocata ». StillLa lesione in osteopatia viscerale 13 QUALI SAREBBERO GLI SCOP! DI QUESTE TECNICHE SETTORIALI? — ristabilire Pequilibrio tra la vasocostrizione ¢ la vasodilatazione; — sopprimere la stasi venosa e linfatica, riassorbire gli edemis — ristabilire la normale circolazione sanguigna nella sede ove essa 2, spesso, insufficiente; — migliorare il metabolismo locale; — arrestare l'evoluzione delle fibrosi, delle sclerosi, delle aderenize; — sopprimere le contratture; — migliorare la posizione, la forma, i rapporti dell’elemento trattato. Quanto a mettere in evidenza Vefficacia di questi trattamenti sullo stato generale, ci & sufficiente citare Romano: «Durante la manipolazione, come avviene negli animali di laboratorio, se si agisce sul pacchetto viscerale dell’uomo, si agisce sullo stato generale con contrazione dei vasi mesenterici e contrazioni del cuore, aumento della pres- sione intravascolare, vasocostrizione in corrispondenza degli arti superiori e inferiori »; « Durante le fast dt riposo: dilatazione dei vasi mesenterict, dilatazione del cuore, vasodilatazione degli arti superiori ed inferiori, precipitazione della corrente sanguigna, ampiexza pit grande del polso capillare ». Ricordiamo ancora le due leggi di Huchard: «La circolazione locale addominale mantiene sotto la sua dipendenza Vintegrita della circolazione generale »; « Sistemando 1a circolazione addominale si riattiva la circolazione gene- rale ». Mi guarded bene in questopera di discutere della lesione osteopatica primaria essenziale. Appartiene essa al sistema cranico, al sistema parietale op- pure al sistema viscerale? Io non sono capace di dirlo; la cosa di cui sono con- vinto & che ogni sistema resta solidale, nel suo funzionamento, con tutti gli altri e che sari necessario, assai spesso, se si attua un programma terapeutico, inter- venire sia sull’uno che sull’altro sistema. Infine ¢ per concludere, mi sembra importante ricordare al terapeuta I’asso- Juta necessita di conoscere le grandi regole di igiene vitale al fine di essere ca- paci di correggere ed adattare il suo paziente alle leggi fondamentali della natura e della vita. «Quanto pit Vuomo mena una vita sregolata tanto pit diventa recettivo alle influenze esterne e quanto pitt il suo modo di vita lascia a desiderare, tanto pits egli subisce Vinfluenza nefasta dell’ambiente in cui vive». KentCapitolo II Anatomo-flsiopatologia viscerale Prima di presentare Ia nostra dinamica addominale sembra necessario ti- cordare due insiemi che tivestono un’importanza preponderante nella nostra con- cezione della meccanica viscerale: II contenuto E rappresentato dalla massa dei visceri ¢ da cid che essi contengono; rea lizea un insieme deformabile e¢ compressibile. Il contenente Rappresenta 'insieme delle pareti che avvolgono il contenuto. — in alto: il diaframma; — allindietro: il rachide lombare ed il sacro; — in avanti ¢ lateralmente: i muscoli della parete addominale ed il bacino; — in basso: i muscoli perineali L'espressione delle forze espresse da questi due insiemi che, allo stato nor- male, determinano con una propotzione piuttosto esatta la capaciti della cavita addominale rispetto al volume del suo contenuto (se Yaddome ha la consistenza elastica e conserva la sua forma) sari chiamata: tensione addominale. Quali sarebbero gli elementi che potrebbero modificare questi due complessi? ™ PER IL CONTENENTE, L’aumento della sua capacita si realizzer’ gtazie a: — aumento del contenuto;16 Trattato di osteopatia viscerale — Ia diastasi dei grandi retti; — l'indebolimento da atonia perineale La diminuzione della sua capacita non pud essere realizzata che attraverso Ja contrazione della parete muscolo-aponeurotica (defecazione, vomito). @ PER IL CONTENUTO L’aumento di volume 2 la causa pit importante, la pit abituale di au- mento della tensione addominale, legata all'ipermegalia di un organo pieno o alla distensione di un organo cavo (Glénard). La riduzione del volume resta legata principalmente alla diminuzione di vo- lume dell'intestino, all'infuori della condizione particolare della gravidanza. STUDIO ANATOMICO DEL CONTENENTE La parete muscolare posteriore Rappresentata principalmente in un piano profondo da: — pilastri del diaframma; — arcata dello psoas ¢ del quadrato dei lombi; — quadrato dei lombi; — psoas € piccolo psoas; — muscolo iliaco. Conseguentemente essa & totalmente inestensibile. La parete antero-laterale dell’'addome Secondo Winslow, i tre muscoli della regione laterale: — grande obliquo; — piccolo obliquo; — trasverso dell’addome; sono sistemati in tal modo che l'aponeurosi degli uni cortisponde alle parti car- nose degli altri, cosa che limita la possibilita di estensione di questa regione. La parete anteriore dell’addome Con: — il gran retto dell’addome; — il piramidale dell’addome; — Ia linea alba.Anatomo-fisiopatologia viscerale Vv Fic, 1. — La parete anteriore dell’addome. 1. Muscolo grande retto — 2. Aponeurosi anteriore del grande obliquo che forma il foglietto anteriore della guaina del gran retto — 3. Linea alba — 4. Aponeurosi anteriore del piccolo obliquo — 5. Ombelico — 6. Corpo carnoso del muscolo grande ‘obliquo — 7. Corpo carnoso del piccolo obliquo — 8. Muscolo piramidale dell’ad- dome — 9. Orifizio inguinale superficiale.18 Trattato di osteopatia viscerale In tale complesso solo Ia linea alba @ estensibile: essa, sprovvista di fibre clastiche, & costituita da un tessuto albugineo poco resistente. La sua solidita e Ia sua esiguiti sono legate ai due muscoli che Ja delimitano. © Possiamo dunque notare che: se Ia parete addominale @ distesa, le modifiche di cui essa 2 sede sono le stesse sia che la causa sia da ricercare in una gravidanza, nell’ascite, in una cisti ova- rica, nel semplice timpanismo. E la linea alba, vera valvola di sicurezza, che assicura tale distensione Studiando i meccanismi di gravidanza, Glénard mette in evidenza il ruolo indispensabile, nella dinamica addominale, della zona soprapubica. Effettivamente, Jo scopo della guaina dei retti anteriori 2 di mantenere ogni muscolo della re- gione laterale, mentre Putero, a mano a mano che si sviluppa, forza progressiva- mente la linea alba. Ul muscolo gran retto sari costretto, a causa delle sue connessioni con i muscoli laterali, a scivolare sulle pareti del globo uterino ¢ quindi le sue con- trazioni assumeranno due ruol sostenere lutero senza nuocere al suo sviluppo; — fornire dei punti di inserzione mobile ai tre muscoli larghi situati da ciascun lato dell’addome. In questo periodo T'utero aumenta in altezza per trenta centimetti al di sopra della sinfisi pubica nella gravidanza a termine. E quindi necessario soste- nere Putero non solo dall’avanti all'indietro ma anche dal basso in alto, Cid si realizza attraverso Ia presenza, per una estensione di sette-otto centi- metri al di sopra della sinfisi pubica: — del rinforzo dovuto alla fascia trasversale; — del sostegno fornito dai due muscoli piramidali la cui contrazione ha per scopo di aumentare Ia solidita dello spessore dei fasci interni con- tigui di ciascun retto del suo quarto inferiore. Risulta da tali note che i grandi retti non possono scivolare al davanti del globo uterino poiché solidamente ritenuti all'indietro dai muscoli Iaterali che li collegano alla colonna vertebrale; i grandi retti, inoltre, non possono scivolare posteriormente poiché solidamente mantenuti dalla loro riunione (per un’altezza di sette-otto centimetri) nella zona sovrapubica. Per concludere, la parete addominale ¢ formata da due pareti laterali simme- triche le cui dimensioni sono invariabili ¢ i cui bordi posteriori (superiore ed inferiore) sono solidamente fissati all'osso; i bordi anteriori formano i limiti della fessura che deve restate chiusa nel suo quarto inferiore e, tuttavia, essere disponibile ad apritsi largamente nei suoi tre quarti superiori. Ricordando lo studio di Glénard sugli eventi fisiologici della gravidanza, evidenziamo in modo particolare Vattenzione che si deve dare alla parete anteriore nell’esame osteopatico,Anatomo-fisiopatologia viscerale 19 b Fic. 2. — Modificazioni della linea alba secondo la tensione intra-addominale. 1a) Losanga di dilatazione fisiologica della linea alba. Distanza dal pube: sette centimetti 1b) Losanga di dilatazione patologica della linea alba. Raggiunge il pube. (da Glénard)20 Trattato di osteopatia viscerale Essendo definita la sua funzione, possiamo attribuire alla parete ante- riore un ruolo essenziale nella genesi delle enteroptosi che conseguono cosh fre- quentemente alla gravidanza e nella sua partecipazione alle stabilita dei visceri addominali e quindi alla sua responsabilitd nelle alterazioni della tensione ad- dominale. Fic. 3 1, Cedimento della zona sovrapubica. 2, Enteroptosi ed atteggiamento astenico in una giovane donna. IL PERITONEO Il peritoneo & una membrana sierosa che tappezza la superficie profonda della cavita addomino-pelvica € i visceri che essa contiene. Esso & formato da due foglietti: — un foglietto parietale; — un foglietto viscerale.Anatomo-fisiopatologia viscerale al Il peritoneo viscerale Avvolge i visceri addominali con i vasi sanguigni e linfatici. Il peritoneo parietale Tappezza la superficie interna della muscolatura addominale, il diaframma, gli organi pelvici e gli organi retroperitoneali. E necessario sottolineare che, all'infuori del peritoneo diaframmatico, la cui sierosa aderisce al muscolo, le altre parti del peritoneo sono separate da uno spazio cellulare sotto-peritoneale che con- ferisce loro una certa motiliti nei movimenti respiratori. Riteremmo, in particolare, la mobilita del piano posteriore responsabile della mobilita duodeno-pancreatica ed indirettamente, della mobilita renale, La caviti peritoneale rappresenta uno spazio virtuale che normalmente non contiene aria solamente qualche centimetro di un liquido chiaro appena suffi- ciente per assicurare il movimento delle superfici. Tutte le pareti della cavit’ peritoneale sono mobili ed assicurano T’inces- sante mescolamento del contenuty petitoncale allo scopo di attivare il rucla di dialisi della membrana (equilibrio osmotico — cotrezione del pH — assorbimento di grosse molecole in sospensione). A questo mescolamento possono opporsi delle ‘aderenze secondarie ad una infezione, ad una irritazione cronica che immobilizza localmente i vari elementi del contenuto peritoneale. Conseguentemente, si comprende Vimmenso campo della osteopatia in que- sti processi di immobilizzazione locale che dovremo liberare allo scopo di resti- tuire tutta la vitalita alla zona interessata. Nel bilancio osteopatico, il terapeuta manterri sempre a mente le diverse proiezioni algiche del peritoneo « in lesione » che ricorderemo nel seguente pa ragrafo. J DOLORI COLLEGATI CON IL PERITONEO © I! peritoneo parietale anteriore Riccamente innervato, 2 sensibile a tutti gli stimoli. Ogni irritazione provoca un dolore acuto ¢ ben localizzato ¢ completato — se lo stimolo & sufficientemente intenso — da una risposta muscolare a tipo contratturale ¢ anche da una iperestesia nella zona di innervazione cutanea corri- spondente. © II peritoneo posteriore Produce un dolore ombare e dorsale basso caratteristico.22 Trattato di osteopatia viscerale © I peritoneo pelvico Da sensazioni falsamente attribuibili agli organi del piccolo bacino: premiti, falsi stimoli alla evacuazione © Ii peritoneo diaframmatico Presenta delle irradiazioni: — cervicali — scapolari Cid pud dar Iuogo al singhiozzo. © 11 peritoneo viscerale Dolore sordo, impreciso, situato nella regione centrale dell’addome. STUDIO ANATOMICO DEL CONTENUTO La massa gastro-intestinale Cortisponde all’insieme del tubo digerente ¢ rappresenta T'elemento princi- pale del contenuto; & ad essa che noi dobbiamo le rilevanti vatiazioni del volume di tale contenuto. La sua disposizione anatomica le conferisce una dinamica particolare (che noi dobbiamo ora studiare) e che tiveste un ruolo non trascurabile nella fisio- Jogia digestiva in generale ed in quella di ogni viscere in particolare. Faremo lo studio di tale complesso secondo due piani: — un piano orizzontale; — un piano verticale. IN UN PIANO VERTICALE, LE ANSE DIGERENTI SONO NEL NUMERO DI SEI Uansa gastrica Parte a livello dell’ottava dorsale ¢ va al piloro al livello della dodicesima dorsale, Questa ansa, estremamente mobile, & collegata al fegato mediante epiploon ed alla ‘milza mediante V'epiploon gastro-splenico. piccoloAnatomo-fisiopatologia viscerale 2B Essa resta solidale al diaframma mediante la grossa tuberositi gastrica Infine, essa si posa pitt o meno sul mesocolon trasverso. L'ansa duodenale Essa presenta due estremita che sono sensibilmente alla stessa altezza. Livello prima lombare: — per il piloro dietro la nona costola; &D | | | | | Guperficie lombare ant. 10* costa ay a 10° costa Fie. 4 (da F. Glénard)24 Trattato di osteopatia viscerale — per Vestremita digiunale, facia anteriore della colonna vertebrale. Questa porzione duodeno-digiunale 2 relativamente mobile nel senso tra- sversale ma rappresenta il punto fisso di tutto il sistema digerente in senso verticale. ‘ansa ileo-colica Comprendente: il gracile, il cieco, il colon ascendente con le sue due estre- mita situate allo stesso livello, la prima lombare. © I! cieco Ricordiamo Ia sua mobiliti laterale importante ed i suoi rapporti parti- colati con lo psoas ¢ con il crurale a livello profondo. © Il colon ascendente E aderente al piano profondo e collegato con Ia griglia costale a livello della decima costola mediante il legamento freno-colico destro che presenta dei rapporti stretti con la superficie inferiore del fegato, con il rene destro, ¢ tal- volta, con Ia vescica biliare. L’ansa colica trasversale B diretta da destra a sinistra, trasversalmente tra le decime costole, ¢ col- legata mediante il legamento gastto-colico allo stomaco che solidarizza il movi- mento dei due visceri. L'ansa_colon-sigmoidale Comprende il colon discendente ¢ il sigma; questo complesso si estende dalla decima costa a sinistra all'angolo lombo-sacrale. © II colon discendente L’angolo colico sinistro @ collegato alla decima costola attraverso il lega- mento freno-colico sinistro. Questo angolo @ in rapporto con lo stomaco, la milza ¢ il rene sinistro. © Il sigma o S iliaca E un elemento assai mobile della fossa iliaca sinistra. Ricordi sull'equilibrio fisico-chimico dell'intestino Per ben comprendere il meccanismo delle lesioni del tubo digerente & ne- cessario ricordare che il contenuto dell’intestino 2 liquido ¢ gassoso.Anatomo-fisiopatologia viscerale 25 Il gas del tubo digerente proviene da tre sorgenti: — il gas deglutito; — il gas dei processi digestivi ¢ delle fermentazioni batteriche; — iil gas della diffusione ematica La pressione nel lume intestinale a riposo, indipendentemente da ogni con- trazione, varia da zero a quattro millimetri di mercurio. Si comprende dunque perché V’assenza di gas in quantita sufficiente, asso- ciata ad una alterazione della peristalsi causata dall’orto-simpatico o dagli effetti locali di fattori stimolanti quali: — distensione intestinale; — modificazioni del pH; — anossia locale; rivesta un ruolo almeno tanto importante sulla motricita muscolare quanto quello del sistema simpatico. Potremo trovarci di fronte ad una chiusura del lume intestinale a livello dei vari angoli del tubo digerente che limita la progressione normale delle secre- zioni e delle escrezioni. Proiezione orizzontale del colon Veduta di profilo del colon26 Trattato di osteopatia viscerale © Tali sei gomiti sono: — Yorifizio gastro-duodenale; — Porifizio duodeno-digiunale; — angolo colico destro; — Vangolo colico sinistro; — Pangolo sigmoido-rettale; — orifizio sottopilorico del trasverso. La parte declive di ogni ansa pud formare un basso fondo dove si accumu- lano delle stasi, delle secrezioni, del materiale vario. NEL PIANO ORIZZONTALE Glénard ci descrive tre tavolati: II ripiano superiore Si estende tra le due decime costole e si pone al di sotto e all'indietro della faccia postero-inferiore del fegato. Contiene trasverso, stomaco, seconda porzione del duodeno, coda del pan- creas. Il ripiano medio E situato al di sotto di quello superiore. E inclinato di quarantotto gradi sull’orizzontale secondo una linea che uni- sce la prima lombare all'articolazione sacro-iliaca destra, Contiene: soprattutto il tenue ed il cieco. Il ripiano inferiore E situato al di sotto ed a sinistra di quello medio. Presenta un’inclinazione identica a quello medio secondo una linea che unisce la fossa iliaca sinistra al- Vangolo sinistro del sacro. Contiene ill sigma Quando il tubo digerente & vuoto di gas, i tre ripiani sono embricati gli uni sugli altri. Quando una pressione normale di gas compare nel tubo digerente e le di- verse anse si portano in alto ed in avanti, all'infuori e a destra: — Vansa sigmoide: riempird a poco a poco il fianco sinistro e V'ipogastrios — Vansa gracile: respinta dal piccolo bacino, si cleverd nella cavita addomi- nale, facendosi strada tra il sigma a sinistra il cieco a destra;Anatomo-fisiopatologia viscerale 21 Fic. 6 1. Ripiano superiore con: colon trasverso - stomaco - seconda por- zione duodenale - coda del pancreas iano medio con: tenue - cieco. 3. Ripiano inferiore con: sigma. al ee28 Trattato di osteopatia viscerale — Vansa trasversa: sollevata a sua volta, respingendo in avanti lo stomaco, si trovera al di sotto della superficie postero-inferiore del fegato. Me- dante la dilatazione del suo gomito sinistro, il colon applichera Ia milza contro Ia parete costale dal lato. sinistro. Guidata dalla situazione spaziale dei differenti pianali, la massa intestinale sara diretta dal basso in alto ma anche dallinterno all’esterno in direzione oppo- sta al fegato, favorendo il contro-appoggio necessario a questo viscere per sta bilizzarsi nell'addome; avvertd lo stesso per la milza che verri applicata contro Ja parete costale. Non dimenticheremo il ruolo indispensabile intermediatio che riveste la massa gastro-intestinale tra il muscolo trasverso ¢ il diaframma In conclusione La risultante delle due principali forze di opposizione: — Ia massa gastro-intestinale; — la discesa diaframmatica; si trasferisce nella sola zona estensibile: la linea alba a livello della losanga di dilatazione fisiologica. Ogni_ modificazione di una di queste forze si traduce in una modificazione della tensione addominale nel senso dell’aumento 0 della diminuzione di essa ed @ una alterazione della statica dei visceri che fanno parte della caviti addominale. Anatomia particolare a ciascun viscere Il fegato, il duodeno, il cieco, il sigma, la iza, i reni, 'uretere IL FEGATO Rappresenta la pit importante delle ghiandole annesse al tubo digerente. Dotato di funzioni metaboliche complesse ed indispensabili alla vita, il fegato & un organo voluminoso situato nella zona superiore-destra della cavita addo- minale, sotto la cupola diaframmatica destra. La massa principale del fegato 2 situata nell'ipocondrio destro, ma il suo lobo sinistro oltrepassa Ia linea mediana e si estende nell'ipocondrio sinistro. Di colotito rosso-bruno, di consistenza dura, & formato di parenchima fria- bile citcondato da una sottile capsula, la capsula di Glisson. Sue dimensioni Rappresenta nel bambino un trentesimo-un ventesimo del peso del corpo, mentre nell’adulto ne rappresenta solamente un quarantesimo; infiltrato di san. gue, pesa all'incirca nell'adulto 2.400 grammi.Anatomo-fisiopatologia viscerale 29 I rapporti del fegato Con la sua superficie superiore Il fegato corrisponde al diaframma e, attraverso la mediazione di eso, corrisponde alla facia inferiore della pleura ed appena pit all’interno, alla su- perficie inferiore del polmone destro. Corriponde anche alla faccia inferiore del cuore e del pericardio, infine alla superficie inferiore del polmone sinistro. La superficie posteriore Essa cotrisponde: — alla parte posteriore, ugualmente verticale, del diaframma; Fic. 7. — Taglio frontale che dimostra i rapporti della faccia superiore del fegato. 1, Pleura costale — 2. Costola — 3. Diaframma — 4. Spazio inter-epato-frenico — 5. Fegato — 6. Colecisti — 7. Vena cava inferiore — 8. Aorta addominale — 9. 11. Rene sinistro — 12. Milza — 13. Polmone Stomaco — 10. Centro frenico sinistro — 14, Cuore — 15. Pleura mediastinica — 16. Polmone destro.30 Trattato di osteopatia viscerale — alla vena cava inferiore, che ritroveremo nei mezzi di sospensione essen- ziali del fegato; — alla surrenale destra; — al polo superiore del rene destro; — iinfine, a livello del lobo sinistro, all’esofago. ie inferiore La super Corrisponde da destra a sinistra — all'angolo colico destro: relazione essenziale che rende ragione di certi disturbi intestinali, legati al fegato, derivanti dalla chiusura di questo angolo.colico; — alla parte destra del colon trasverso; — alla testa del pancreas; Fig. 8. — Le inserzioni peritoneali sul fegato (da Grégoire e Oberlin). 1, Lobo destro — 2. Colecisti — 3. Legamento rotondo — 4. Legamento_falciforme — 5. Lobo sinistro del fegato — 6. Legamento triangolare sinistro — 7. Margine anteriore del legamento coronario — 8. Diaframma — 9. Legamento triangolare destro.Anatomo-fisiopatologia viscerale By — alla prima ed alla seconda parte del duodeno; — al piloro; — infine, al piccolo epiploon. Posteriormente: al polo superiore del rene destro. Per comprendere perfettamente la meccanica di questo viscere vediamo i tre elementi essenziali che partecipano a tale dinamica ® in primo luogo, come abbiamo precedentemente ricordato, la massa gastro- intestinale che, in relazione alla sua situazione ed alle sue inserzioni anatomiche, si sviluppa in alto e a destra venendo a sistemarsi al di sotto della superficie in- feriore del fegato; @ in secondo Iuogo vi & la tensione propria del viscere, vale a dire la tensione intraepatica che partecipa al mantenimento del parenchima sotto T'arcata costale; ® infine restano da ricordare le connessioni legamentose che, certamente, sono in- dispensabili al mantenimento dell’organo ma che, a causa del loro tipo di inser- zione, sarebbero totalmente inefficaci se non vi fossero le due altre suddette forze che assicurano un perfetto equilibrio. E questo apparato legamentoso che noi vogliamo studiare segnalandone par- ticolarmente i suoi punti deboli, giustificando cosi ’assoluta necessita di un controappoggio per stabilizzare organo sotto il diaframma. Osserviamo come connessioni essenziali: — all’indietro, la vena cava, essa stessa collegata alla colonna vertebrale; — iin alto il diaframma, il Iegamento coronario ¢ i legamenti triangolari; — anteriormente la parete addominale, il legamento di sospensione o fal- ciforme. La vena cava Essa rappresenta il pitt solido agente di sostegno del fegato, prendendo con- tatto con tale organo per una lunghezza di quattro centimetti, con i legami pit stretti. La vena cava passa tra il lobo di Spiegelio ed il lobo destro a sinistra, in un solco aperto dal basso in alto, in modo tale che la maggior parte del suo con- torno solidamente incluso nel parenchima epatico che lo viene quasi a cir- condare. Parallelamente, il fegato, aggiunge Faure, ¢ appeso alla vena cava come il cuore ai suoi grossi vasi, come il polmone al suo peduncolo. E necessario ancora far notare che la vena cava @ unita da_un’atmosfera cellulare estremamente densa ¢ serrata alla colonna lombare, come pure al centro frenico ove essa 2 solidamente fissata al momento di traversare il diaframma.32 Trattato di osteopatia viscerale © Conclusione Le connessioni della vena cava sostengono il fegato soltanto attraverso il suo margine posteriore e mediante Ia parte media di tale margine. Il legamento coronario Esso @ formato di due pieghe peritoneali che si incontrano I'una con Valtra per formare i due foglietti del legamento coronario e che entrano in stretto con- tatto solo verso le loro estremita laterali ove formano i legamenti triangolari. Verso la loro parte media, restano discosti uno dallaltro nel senso della larghezza secondo un'estensione che pud raggiungere, talvolta, 10-12 cm. La superficie convessa del fegato si trova dunque, in questi intervalli, a di- retto contatto con Ia facia inferiore del diaframma a cui essa 2 collegata me- diante un tessuto cellulare lasso; la solidita dei due foglietti & perd tale che mediante trazione si pud lacerare il tessuto epatico o il muscolo diaframma piut- tosto che interrompere i foglietti suddetti. © Situazione Il Iegamento coronario circonda a forma di semi-corona la doccia che la vena cava scava in corrispondenza della superficie posteriore del fegato; esso 2 situato a livello del bordo posteriore della superficie superiore del fegato. © Conclusione: la sua azione non si esercita che nella regione pit posteriorizzata del versante superiore. Tale legamento non pud dunque opporsi all’abbassamento della parte anteriore del fegato: questa si inclina e ruota intorno al legamento coronario come intorno ad una cerniera. 1 legamenti triangol Essi sono individuabili alle due estremitA del legamento coronatio mediante Yaccollamento semplice dei due foglietti; prendono la forma di triangolo iso- scele, di cu — Vapice cortisponde all’estremita laterale del legamento coronatio; — la base libera guarda all'infuori; — un lato é aderente al diaframma, Paltro alla faccia convessa del fegato. 1 LEGAMENTO TRIANGOLARE SINISTRO E molto pit esteso del destro. Si estende a partire dalla prossimiti del bordo sinistro della vena cava fino all’estremita sinistra del fegato. La sua base diretta a sinistra ¢ posteriormente misura due 0 tre cm. Si trova in prossimita dell’esofago addominale.Anatomo-fisiopatologia viscerale 33 Fic. 9. — Veduta anteriore del fegato (superficie superiore). 1, Lobo destro — 2. Inserzione del piccolo epiploon a livello dell’ilo — 3. Inserzione anteriore del piccolo epiploon — 4, Lobo. sinistro — 5. Legamento triangolare sini- stro — 6, Inserzione del piccolo epiploon lungo il solco di Aranzio — 7. yento falciforme e sospensore — 8. Vena cava inferiore — 9. Legamento coronario — 10. Legamento triangolare destro — 11. Stato del margine postero-inferiore del fegato. WIL LEGAMENTO TRIANGOLARE DESTRO Assai meno esteso, si prolunga soltanto fino all’estremita destra della ghian- dola. Spesso @ appena rilevabile. © Situazione I due legamenti sono sistemati sulla superficie superiore del fegato, ma assai vicino al versante posteriore dell’organo. © Conclusione: tali legamenti non si oppongono affatto all’abbassamento della superficie anteriore. Essi non impediscono il movimento «di bascula » del lobo epatico destro ¢ sinistro attorno ad un asse antero-posteriore; in effetti, il fegato per la brevitt del legamento triangolare destro, subisce completamente 'influenza diaframmatica. Il legamento di sinistra, che 2 piti lungo, & a contatto con il cen- tro frenico che non si muove quasi per nulla.34 Trattato di osteopatia viscerale Il legamento falciforme Grande falce del peritoneo, detto impropriamente « legamento sospensore > del fegato, &, in realta, il meso della vena ombelicale. Si trata di un tipiega- mento peritoneale a base antero-inferiore. ™ Borpo sSUPERIORE Convesso, si fissa sul diaftamma a partite dal legamento coronario, indi ade- risce alla superficie posteriore della parete addominale subito a destra della linea alba dall’appendice xifoide fino all’ombelico. 1H BoRpo INFERIORE Concavo, si fissa in corrispondenza della superficie superiore del fegato (pasando per I'incisura sinistra del bordo inferiore del fegato) a partire dal bordo anteriore al bordo sinistro della vena cava inferiore; ¢3so chiude Vincisura il cui apice si trova a 3-5 centimetri dallapice della falce. La base antero-inferiore libera si estende dall’ombelico al solco sinistro; essa contiene il legamento rotondo, reliquato della vena ombelicale sinistra. Questo legamento @ estremamente sottile; non & verticale ma leggermente inclinato in modo da portare il suo versante sinistro verso il fegato. Si pud sezionare tale legamento senza alcun danno; esso pud al massimo limitare il movimento di lateralita destra del fegato. Charpy Per tendere il legamento falciforme @ necessario: — respingere il fegato dall’alto in basso, o — dall’avanti all’indietro, o — esagerare ill suo spostamento laterale, o — sollevare la parete anteriore dell’addome. Glénard © Conclusione Il legamento falciforme non pud impedire 'abbassamento del margine ante- riore del fegato; ess0 assicura a questo organo un campo di mobilita di 34 centimetri in tutti i sensi. It piccolo epiploon Si tratta di una lamina peritoneale a due foglietti a direzione frontale, di forma quadrilatera tesa: — dal fegato (a livello della superficie inferiore ¢ posteriore); — allesofago addominale;Anatomo-fisiopatotogia viscerale 35 Fic, 10, — Tensione addominale ed equilibrio epatico. 1, Parete anteriore dell’addome — 2. Pressione della massa gastro-intestinale — 3. Tensione intra-epatica. — alla piccola curva; — alla prima porzione duodenale. Essa presenta un margine destro libero ove decorrono gli elementi del peduncolo epatico. Sul diaframma, infine, il bordo superiore del piccolo epiploon si fissa riflet- tendo i suoi due foglietti e disegnando, in tal modo, una radice superiore assai cotta, tesa dal bordo destro dell’esofago alla faccia posteriore del fegato. © Conclusione: il piccolo epiploon non si oppone affatto all’abbassamento del bordo anteriore ¢ nemmeno a quello di tutta Ia parte anteriore del parenchima; al massimo limita con la sua radice diaframmatica la caduta del lobo sinistro nella sua parte posteriore.36 Trattato di osteopatia viscerale Mobilita fisiologica del fegato La mobiliti fisiologica del fegato & limitata da tre elementi: — T'insieme delle connessioni. legamentose; — la tensione addominale; — la tensione intra-epatica; il fegato subisce V'azione del diaframma nel modo seguente: © sotto la spinta della tensione addominale, Ia ghiandola epatica si rad- drizza verso Valto, ruotando a cerniera intorno al legamento coronario situandosi cosi ancora meglio sotto Vinflusso diaframmatico; Fic, 11. — Ruolo del legamento coronario. 1. Legamento coronatio — 2. Diaframma — 3. Tensione addominale. © nell'inspirazione il diaframma respinge il fegato verso il basso: — soprattutto a livello del lobo destro grazie alla sua relazione stretta con il diaframma mediante il legamento triangolare destro, in modo tale che il lobo destro scende; — mentre il lobo sinistro collegato al centro frenico risale relativamente,Anatomo-fisiopatologia viscerale 7 controllato dal legamento triangolare sinistro che non subisce pratica- mente, affatto, la discesa diaframmatica — infine il legamento falciforme orientera pit o meno Ia discesa del bordo anteriore del fegato in rapporto alla situazione della parete addominale assicurando la relazione del parenchima epatico con le formazioni poste inferiormente, vale a dire con la massa gastro-intestinale. Fic. 12. — Movimento del fegato all'inspirazione, nel piano frontale. Per comprendere ancora un po’ meglio la relazione stretta (che dobbiamo sempre ticordare) tra fegato massa gastro-intestinale, ricordiamo ancora l'espe- tienza di Glénard e Sigaud che hanno dimostrato che 'eiezione delle branche inte: stinali della vena porta aumenta: — il volume e¢ la densita del fegato; — il calibro intestinale. Ne consegue La dilatazione intestinale 2 quasi sempre parallela all’'aumento del volume del fegato e inversamente.38 Trattato di osteopatia viscerale Fic. 13. — La dilatazione intestinale & parallela all'aumento del volume del fegato. 1. Vena porta — 2. Vena mesenterica superiore — 3. Vena coronaria stomacica. — 4, Vena gastro-epiploica destra — 5. Vena splenica — 6. Vena mesenterica inferiore — 7. Vene emorroidarie medie — 8. Vene emorroidarie inferior.Anatomo-fisiopatologia viscerale 39 Circolazione linfatica a livello del fegato Tl fegato presenta un’importante sete linfatica. Esso produce un millilitro di linfa per minuto ed ® al fegato che spetta il ruolo principale nei meccanismi del- effetto linfagogo in rapporto a certe sostanze circolanti nel sangue. Anatomia: comprende due reti: i linfatici superficiali ¢ i linfatici profondi. | LINATICI SUPERFICIALI A livello della superficie superiore del fegato essi presentano due tragitti — il primo verso la superficie inferiore; Fic. 14. — I linfatici del fegato. Veduta anteriore Veduta inferiore 1. Vescica biliare — 2. Legamento ro- 1. Colecisti — 2. Lobo quadrato — 3. tondo — 3. Bordo anteriore — 4. Lobo Tio epatico — 4. Legamento rotondo sinistro — 5. Vena cava inferiore — — 5. Lobo sinistto — 6. Lobo di Spi- 6, Lobo destro, io — 7. Vena cava inferiore — 8. bo destro. — il secondo si dirige all'indietro ed in alto, risalendo a livello del lega- mento coronario per portarsi: — ai gangli celiaci; — ai collettori diaframmatici, peritoneali, pleurici. In corrispondenza della superficie inferiore essi convergono verso i gangli dellilo epatico.40 Trattato di osteopatia viscerale I tinraricr PRoFONDE Seguono due correnti: © Corrente discendente La pit importante segue le branche della vena porta per pervenire ai gangli dello. Vi sono due catene linfatiche a livello del peduncolo epatico: — Ia catena juxta-biliare; — la catena dell’arteria epatica. Entrambe si dirigono verso il ganglio celiaco ¢ la cisterna di Pecquet. © Corrente ascendente Seguendo le vene sopra-epatiche, perviene ai gangli sopra-diaframmatici.. Si comprende cosi meglio Ia stretta relazione fra la fisiologia ¢ la patologia: — epatica; — diaframmatica; — polmonare, per cui Ia suddetta relazione riconoscerebbe come causa comune un disturbo della circolazione linfatica. IL DUODENO Il duodeno & la porzione iniziale dell’intestino tenue che descrive, tra il piloto cui fa seguito e il digiuno che precede, un anello aperto in alto ¢ un po’ a sinistra. Situazione II duodeno @ situato in cortispondenza della parte profonda della caviti addominale contro la colonna lombare; appartiene sia al piano sopta-mesocolico che al piano sotto-mesocolico di tale caviti. Dimensione La lunghezza varia da venticinque a ventisei centimetri per un diametro di trentacinque-quaranta_millimetri. Mezzi di fissazione M La Fascia pr TREITZ Il principale mezzo di fissita & rappresentato dall’accollamento del peritoneo duodeno-pancteatico posteriore al peritoneo parietale; solo una parte della pri- ma porzione resta normalmente non accollata.Anatomo-isiopatologia viscerale al @ It muscoto pi TREITZ Composto da fibre lisce distese dal pilastro sinistro del diaframma all’an- golo duodeno-digiunale davanti all’aorta e dietro il pancreas, questo muscolo blocca solidamente la terminazione duodenale, solo punto sempre ben fisso del- Vorgano. MT LecaMENti DUODENAL Appartengono alla prima porzione duodenale ¢ sospendono il bordo supe: riore di essa: — al fegato ed alla colecisti: legamento epato-duodenale; — al bordo diretto del piccolo epiploon: legamento duodeno-cstico. L’angolo sotto-epatico & unito inoltre all’estremita superiore del rene destro mediante una plicatura sierosa orizzontale, il legamento duodeno-renale. Delle quattro porzioni del duodeno, Ja prima e la quarta debbono essere considerate isolatamente, poiché si tratta di segmenti completamente intraperito- reali ricoperti ad ogni lato di sierosa Le porzioni libere nella caviti peritoneale sono suscettibili di trazioni eser- citate da: — lo stomaco ed il piloro (prima porzione); — ansa digiunale (quarta porzione). © Mobilita della porzione duodeno-digiunale 0 quarta porzione Essa presenta una relativa mobilita nel senso trasversale ma certamente risulta completamente fissa nel senso verticale. Proiezione: — lato sinistro della terza vertebra lombare; — nei movimenti respiratori 1a sua posizione ® quasi immutata, lo sposta- mento & di una emivertebra nelle inspirazioni pitt profonde. © Mobilita della prima porzione: Libera nell’addome, essa @ sottomessa a due forze contrarie: — il gastro-piloro; — il legamento epato-duodenale. Tl gastro-piloro la sollecita nel senso di spostamenti trasversali ¢ nella posi- zione eretta. La discesa forzata del bulbo 0 del piloro chiuder’d I’angolo del primo go- mito. La situazione del primo gomito duodenale 2 fondamentale nella statica duodenale. Si tratta di una regione relativamente fissa che sostiene la seconda porzione duodenale (fascia di Treitz).42 Trattato di osteopatia viscerale Mobilita dell'insieme duodenale © In rapporto allo scheletro quando si passa dalla posizione coricata alla posizione eretta: sdraiato eretto = 1 porsione duodensle { rivet 1" lombare 2" lombare — 1° gomito — 2 porzione 1, 28, 3* lombare 3* ¢ 4* lombare — 2% gomito duodenale 3" Jombare lowe — 3 gomito 2 Jombare pas 3a © La mobilita del duodeno in rapporto alle ampiezze respiratorie Vi @ un innalzamento di altezza dalla prima vertebra, nelle inspirazioni leg- gere, all’altezza di due vertebre se si completa l'inspirazione profonda con una depressione forzata della parete addominale. Ricordiamo qui, che noi avremmo in posizione eretta: due punti relativi fieei: — primo gomito; — terzo gomito; — quattro elementi: mobil — prima porzione; — seconda porzione; — secondo gomito; — terza porzione. © Rene aderente, ptosi del fegato ¢ mobilita duodenale La mobiliti dell’arco duodenale @ il risultato della mobilita del peritoneo parietale. La mobilitt del peritoneo parietale ? subordinata a 2 fattor — Ia mobilita del foglietto parietale; — Io spostamento del fegato. Poiché noi possiamo avere, nei due casi, una immobilizzazione completa del petitoneo parietale posteriore: — sia per Vaderenza del foglietto peritoneale al rene che ha perduto la sua mobilita per aderenza alla fascia di Zuckerkandl; — sia per Ia ptosi del fegato che attrae nella sua caduta il primo gomito duodenale, sfuggendo all'influenza del pistone diaframmatico; Vinsieme si immobilizza quasi totalmente in una posizione relativamente bassa in rapporto alla posizione iniziale. In conseguenza, a parte la dinamica del tubo digerente, sari necessarioAnatomo-fisiopatologia viscerale 43 Posizione eretta Posizione eretta Posizione eretta in inspirazione in inspirazione normale forzata con pressione sovrapubica Fic, 15. — Mobilita duodenale.44 Trattato di osteopatia viscerale contare sulla dinamica dei due visceri importanti, fegato ¢ rene destro, per git dicare dell’equilibtio fisio-meccanico del duodeno nella cavita addominale. IL CIECO E situato, di norma, nella parte anteriore della fossa iliaca interna destra, dictro la parete addominale anteriore; organo 2 situato al di sotto della linea bisiliaca, al di sopra dell’arcata crurale. Ory iD b) Fra. 16. a) 1. Heo terminale — 2. Valvola di Bauhin — 3. Cieco — 4. Appendice — 5. Colon ascendente — 6, Agolo colico destro — 7. Colon trasverso. b) 1. Angolo colico destro — 2. Colon trasverso — 3. Cieco. Pud presentare tre altre variet’ posizionali: — cieco in posizione alta: frequente nel bambino, con estremita libera del cieco situata 6-8 cm dall’arcata crurale;Anatomo-fisiopatologia viscerale 45 — cieco in posizione bassa: @ inclinato verso l'interno e il basso. L’iper- mobilité 2 frequente in vecchiaia (« sanguinaccio ciccale » di Glénard); — cieco ectopico. Mezzi di fissita © Creco DI TIPO NORMALE, MOBILE E il tipo che si incontra pit frequentemente. Il cieco, circondato dal peri- toneo per tutta la sua estensione « fluttua > liberamente nella loggia cecale. Lorgano 2 fissato in due punti: © In alto Il cieco & fissato mediante il bordo inferiore dall’accollamento del mesocolon ascendente grazie ad una piega peritoneale. Questa piega (legamento superiore del cieco, Tuffier) forma una vera cer- niera intorno alla quale il cieco pud basculare in alto, se Ja sua connessione interna & abbastanza lassa; questa bascula si produce in certe ernie per scivola- mento delPintestino crasso. © In basso e all’interno Nello stesso modo, al livello dell’angolo ileo-cecale il cieco & fissato_me- diante Vinserzione della’ parte inferiore del mesentere alla fossa iliaca; sempre pid corto a mano a mano che si avvicina al cieco, il mesentere, in effetti, annulla Ia sua altezza al suo contatto ¢ forma cosi, mediante la sua estremita destra ed inferiore, il legamento inferiore del cieco (Tuffier). In questo tipo normale, il cieco resta dunque assai mobile; pud, come tuv’ansa del tenue, impegnatsi nel sacco delle ernie inguinali (ernie del cieco a sacco_ completo). H Cieco COMPLETAMENTE ACCOLLATO In contrapposizione al tipo descritto vi sono i casi di accollamento com- pleto; il cieco @ completamente fisso e appare retro-peritoneale. 1M CIECO PARZIALMENTE ACCOLLATO, CIECO A FOSSETTE Il processo di accollamento, invece di coinvolgere tutta la fascia posteriore del cieco, pud limitarsi al suo bordo esterno, il cieco essendo cost fissato sia per tale bordo che per la connessione mesenterica all'interno, In questo caso i lega- menti del cieco vanno a costituire tra loro, dietro Porgano, una fossetta pit o meno profonda, retro-cecale, sede di una rara varieti di ernia interna (emia di Rieux) e, soprattutto, di accessi appendicolari retrocecali incistati, che, secon- datiamente, possono aprirsi in basso nella grande cavit’ peritoneale,46 Trattato di osteopatia viscerale ™ Creco con MESO Esiste un altro tipo, detto «cieco con meso » con mobilitd esagerata, es- sendo il cieco sospeso al peritoneo parictale mediante un meso pitt 0 meno lungo libero ¢ fluttuante. Questa disposizione aumenta considerevolmente la mobilitd dell’organo, che si sistema spesso in situazione pelviea e presenta una predisposi- zione agli spostamenti patologici (volvolo, invaginazione). Mobilita del cieco Prenderd come riferimento il tipo di cieco il pid’ frequentemente incontrato, vale a dite il tipo mobile, per definire i diversi assi di mobilit di questo organo. © Mobitita del cieco in funzione della tensione endo-cavitaria intestinale Appartenendo esso al secondo ripiano definito da Glénard, si sposta intorno ad una cerniera formata dalla riflessione peritoneale accollata al mesocolon ascen- dente situato in corrispondenza del bordo inferiore del cieco (legamento supe- riore di Tuffier). © Mobilita del cieco in funzione del tempo inspiratorio L’aumento della pressione realizzato dalla discesa diaframmatica da luogo ad un basculamento del cieco dall’interno all'esterno. © In conclusione Due assi di mobilita: — dall'indietro in avanti; — dall’interno all’esterno. Fisiologicamente, i movimenti dall’interno all’esterno o movimenti pendo- lari saranno dominanti. SIGMOIDE O $ ILIACA E la parte dell’intestino crasso che si estende dalla fine del colon discen- dente al bordo superiore del retto, dalla cresta iliaca a sinistra alla terza ver- tebra sacrale. Situazione e forma generale Il suo tragitto descrive una curva pitt o meno pronunciata a concavitd su- pero-interna; quanto piti il colon 2 quasi rettilineo, la curva appena accennata, tanto pit la curva & regolare.Fic. 17 a) Aspetto normale del sigma nell'adulto. 1. Colon sigmoide — 2, Reto — 3. Bordo esterno dello psoas. b) Aspetto del sigma allungato nel bambino, 1. Retto — 2. Sigma. ©) Elevazione del ripiano inferiore in alto a destra. 1. Colon sigmoide — 2. Radice primaria del meso sigmoide — 3. Muscolo psoas- iliaco sinistro.48 Trattato di osteopatia viscerale Presenta due porzioni: — iliaca; — pelvica. ® Coton 1L1Aco E normalmente, nell’adulto, il 90%; presenta un accollamento costante a livello del colon lombate; la $ iliaca @ fissata mediante il suo versante posteriore al peritoneo parietale che a tale livello @ pit o meno mobile. Nota: nel neonato la $ iliaca & libera e mobile, provvista di un meso assai alto che scompare durante Vinfanzia. ™ Coton PELvICco Fa seguito al colon iliaco al livello del bordo interno dello psoas di sinistra. © Nel bambino Al colon iliaco mobile nel neonato fa seguito una zona addominale che de- sctive una o duc inflessioni nell’addome a lato ¢ all’interno del cieco prima di divenire pelvica per affondarsi da destra a sinistra e raggiungere Ia faccia ante- riore della terza vertebra sacrale. © Nell’adulto Il colon pelvico mobile al 90% si presenta sotto due forme ¢ con due si- tuazioni principali: — ansa sigmoide in situazione pelvica che presenta degli stretti rapporti con le anse del tenue, la vescica, il cul-di-sacco rettale nell’'uomo, il legamento ¢ il cul-di-sacco del Douglas nella donna. Il legamento infundibolo-colico che unisce il colon pelvico agli annessi di si- nistra spiega i rapporti spesso intimi dei due organi dal punto di vista patologico, favorendo dopo le infiammazioni degli organi pelvici, Ia formazione di aderenze e dunque la fissita del sigma. Mezzi di connessione del colon pelvico: al di fuori dei rari casi di accolla- mento che costituiscono quasi un’anomalia, il colon pelvico & unito alla parete attraverso un meso; — ansa sigmoide in situazione addominale: in questo caso, V'ansa pid. svi- luppata non pud allogarsi nella pelvi; la sua altezza & talvolta considerevole: essa pud raggiungere l'ombelico © venire a contatto del trasverso. Mobilité del sigma Prenderd come riferimento il colon pelvico mobile al 90% degli studi ana- tomici in cui il mezzo d'inserzione @ soltanto rappresentato dall'unione alla pa- rete mediante un meso.Anatomo-fisiopatologia viscerale 49 Il sigma appartiene al terzo tripiano; Lasse di rotazione corrisponde all'in- serzione del meso sul piano posteriote, vale a dire su un asse obliquo in basso a destra © posteriormente. LA MILZA Ellissoide secondo la sua lunghezza, pesa da 150 a 200 grammi; la sua funghezza corrisponde generalmente al palmo della mano del soggetto, vale a dire ad un segmento della linea che unisce la prima articolazione metacarpo- falangea del medio al primo solco del polso, La sua larghezza @ da 6 a 8 cen- timetri. Situazione normale — estremita anteriore: arriva a 4-5 centimetri dal bordo delle false coste su una Tinea che parte dalla punta dell’undicesima costola; estremi®a postorinre tanta a dio tela renedecima covalar, — bordo superiore: si trova a livello della nona costola. La milza normale @ inaccessibile alla palpazione. \ mezzi di fissazione della milza © II Legamento freno-splenico B il vero legamento sospensore della milza. Va dal bordo postero-inferiore della milza, alla parete posteriore dell’addome. © Il legamento freno-colico che sostiene il polo inferiore. @ |! legamento gastro-splenico. Esso fa descrivere alla milza dei movimenti pendolari intorno alla grossa tuberositi. Studio della mobilita fisiologica della milza Ease & inoermata da: — Vatteggiamento del corpo; — le variazioni di volume dello stomaco; — le variazioni di volume del colon; — i movimenti respiratori. — iin decubito dorsale la milza si avvicina alla direzione verticale; — alPimpiedi essa si trova in situazione relativamente obliquas — Ia pienezza dello stomaco attrae la milza in posizione pit. verticale;50 Trattato di osteopatia viscerale Fic. 18 1. Surrenale sinistra — 2. Coda del pancteas — 3. Rene sinistro — 4. Diaframma — 5. Legamento freno-colico sinistro — 6. Angolo colico sinistro. — il colon trasverso disteso condiziona una posizione pitt orizzontale della milza; 2 allinspitazione, la milza si porta in basso ed in avanti. © In conclusione Essa & inaccessibile alla palpazione quando @ normale. La minima ipertrofia 0 il pit leggero prolasso rendono quest'organo acces sibile alla palpazione classica, 0, a seconda del grado, alla procedura del pollice secondo Glénard.Anatomo-fisiopatologia viscerale mn I reni sono due organi voluminosi situati in cortispondenza della parte alta della regione retro-peritoneale laterale da una parte ¢ dall’altra dei grossi_ vasi prevertebrali ai quali sono collegati mediante il loro peduncolo. Ciascuno di essi & munito di un canale escretore, 'uretere, che va ad aprirsi nella vescica ( ty ; Ni 2 Afestiene. nt. / [ foatene ont Js Fis. 19 1. Loggia surrenalica destra — 2. Loggia surrenalica sinistra — 3. Adipe perirenale52 Trattato di osteopatia viscerale Essi sono situati nella regione Iaterale dello spazio retro-peritoneale, li- mitato: — all'indietro mediante: — Ia superficie postero-inferiore del diaframma ¢ suoi pilastri; — Io psoas; — il quadrato dei lombi; — i legamenti centinati del diaframma; — Vaponeutosi posteriore rinforzata dal legamento di Henlé; — in avanti dal peritoneo posteriore e dai suoi accollamenti, le fasce di Told ¢ di Treitz. I reni sono contenuti nella loggia perirenale di Ombredanne, 0 « avvolgi- mento fibroso del rene » o ancora «fascia renale » che si fissa in alto sul dia- framma e che comprende due foglietti pre-renale e retro-tenale, che formano un sacco virtualmente chiuso in basso che va a proiettarsi sulla fascia iliaca. La fascia retro-renale 2 una formazione assai resistente che fissa attraverso Ja sua aderenza il sacco renale alla loggia lombare. Tl foglietto pre-renale 2 separato dal peritoneo parictale posteriore da un sottile strato di tessuto lasso; ess0 si sposta dunque con questo. E a spese della superficie anteriore che il sacco renale pud avere una relativa mobilit’. ‘Alfinterno di questa loggia il rene 2 separato dalle pareti mediante un grasso assai fluid, pretenale o capsula adiposa del rene. E essa che facilita un lieve spostamento del rene nei movimenti respiratori. 1 mezzi di fissita del rene © La connessione reno-surrenale o lamina intersurreno-renale Essa rappresenta la fascia che unisce Vestremiti superiore del rene alla capsula surrenale. B il mezzo pid potente di fissazione renale che solidarizza il rene ai movi- menti diaframmatici © 1 peduncolo vascolare del rene il mezzo pit efficace se viene effettuata I'interruzione del legamento reno-surrenale. Questo peduncolo & formato dai vasi ¢ dal tessuto connettivo che li accom- pagna, L'insieme forma un grosso cordone che si sposta orizzontalmente dall’ilo del tene alla linea mediana, zona di passapgio dei grossi vasi. Tl peduncolo vascolare @ pitt estensibile del legamento reno-surrenale ma non si rompe mai. Nota: nel terzo nel quarto grado della nefroptosi, esso & responsabile del movimento ad arco di cerchio del rene.Anatomo-fisiopatologia viscerale 3 Anatomia patologica della ptosi renale Il rene aumenta di volume a causa dell'idronefrosi oppure & respinto verso i basso dai visceri vicini; — distende progressivamente Ia parte inferiore del sacco, provocando un abbassamento della loggia; — stira il legamento reno-surrenale, distrazione favorita dalla pid’ grande mobilita ¢ liberti del rene nella sua loggia. | Vi sono pur possrprirA — la distrazione del legamento reno-surrenale prosegue fino alla rottura di questo, conservando il rene, sempre, la sua mobilita; cid rappresenta il primo, il secondo, il terzo, il quarto grado della ptosi del rene mobile; — il processo di perinefrite sacculare, che, a spese del tessuto cellulo- adiposo, determina nuove aderenze, nuove briglie, che mantengono il rene in una posizione viziosa: rene ptosico aderente. Circolazione linfatica al livello del rene Come abbiamo esposto nella prima parte, i reni sono contenuti in una logaia. MLA LooGtA PERIRENALE DI OMBREDANNE All'interno di questa loggia, il rene & separato dalle pareti mediante un gras- $0 fluido, il grasso perirenale detto anche capsula adiposa del rene. Essa contiene, oltre al tessuto adiposo, un’importante rete linfatica che & in connessione: — all’interno: con altro rene; — in alto: con peritoneo, fegato, diaframma; — in basso: con appendice, colon, ovaio 0 testicolo. Ed ecco ancora una telazione tra le lesioni alte, del rene o del fegato e, per esempio, un idrocele. Il volume di linfa che scotre da ciascun rene @ di 1,5 litri ogni ventiquattro ore. @ A LivELLo ANATOMICO I linfatici del rene formano due o tre grandi tronchi situati intorno alla vena renale, © A destra I tronchi anteriori prevenosi si portano nei gangli juxta-aortici destri. I tronchi posteriori retrovenosi pervengono ai gangli posti dietro alla vena cava.34 Trattato di osteopatia viscerale Fic. 20. — Circolazione linfatica 1, Fegato — 2. Foglietto intersurreno-renale — 3. Cupola diaframmatica destra — 4- Recesso costo-diaframmatico pleurico — 5. Fascia retrorenale — 6. Quadrato dei lombi — 7. Fascia prerenale — 8. Peritoneo — 9. Fascia iliaca — 10. Muscolo iliaco — 11. Cieco — 12. Corrente linfatica.Anatomo-fisiopatologia viscerale 55 cy — Fie. 21. — Differenti tipi f ¢ if «lesionali » dell/uretere 1, Bacino con idronefrosi — \\ ( Guaina_uretero-pie lica — 4, Restringimento ure ‘ H terale a livello del distretto. | superiore56 Trattato di osteopatia viscerale © A sinistra I linfatici del rene sinistro confluiscono tutti nei gangli iuxta-sortici si- nistri. Karserling e Sootmayer, avendo chiuso i linfatici del rene mediante legatura, hanno constatato che il volume del rene si raddoppiava (esperimento del 1939). Se una sola causa blocca 0, almeno, rallenta il ritorno linfatico «a valle » dei reni 0 anche a livello dei gangli iuxta-aortici, si manifesta edema del rene con ill suo corteo sintomatico: — aumento dello spazio tra i capillari sanguigni ¢ le cellule renali respon- sabili dell'ipossiemia ¢ della degenerazione delle cellule renali; — distensione della protezione perirenale con compressione dei capillari del- la capsula adiposa del rene ¢ scomparsa del tessuto adiposo; — ipermobilita cronica dell’organo; — glomerulo-nefrite; — nefrosclerosi ed “uremia. L'URETERE Fa seguito all’angolo inferiore del bacinetto ed @ situato circa al livello della seconda apofisi trasversa lombaze, a 4 centimetri dalla linea mediana. Discende verticalmente, incrocia il distretto superiore descrivendo una conca curva in avanti, penetra nella vescica a 2 centimetri dalla linea mediana. Il bacinetto, i calici, P'uretere, sono circondati da una capsula pielo-ureterale propria che si estende fino alla vescica, costituendo un vero strato indipendente. Questo avvolgimento costituisce la loggia pielo-ureterale propria ¢ separa tutto lapparato canalicolare dalla loggia di Ombredanne. Essa forma una vera loggia con la sua autonomia propria, nell’interno della quale P'uretere potri spostarsi e ripiegarsi. Questa guaina ureterale aderisce in avanti al peritoneo ed alle differenti fasce di accostamento. La mobiliti del peritoneo parietale posteriore, nel piano verticale, favorit’ dunque la distrazione della guaina ureterale ¢ cost, in condizioni normali, stirerd Puretere, contrastando le eventuali zone infiammatorie o le eventuali deforma- ioni, favorendo il peristaltismo proprio delPuretere. Anatomia patologica Il rene ptosico mobile o il rene ptosico aderente influenzano la posizione dell’uretere nella sua guaina e favoriscono i fenomeni di plicatura o di torsione alterando il peristaltismo perturbando la funzione essenziale di eliminazione del viscereCapitolo Ill Fisiologia addominale dell’'uomo eretto APPROCCIO MECCANO-DINAMICO In una inspirazione normale La discesa del diaframma comporta: — iil fegato discende ed esegue una rotazione su un asse antero-posteriore, in tal modo il lobo destro discende ¢ il lobo sinistro risale; — anche lo stomaco discende e viene ad appoggiarsi sul meso-trasverso; — la milza & spinta ad aderire allo stomaco e viene attratta in basso ed in avanti; — il peritoneo parietale posteriore discende anche esso verticalmente, at- traendo la seconda e la terza porzione del duodeno, il primo gomito duodenale essendo relativamente fisso, mantenuto in sede dal piccolo epiploon: — le parti verticali del colon destro e sinistro discendono grazie alla fascia di Told; — il peritoneo parietale posteriore attrae leggermente il rene destro in basso ed esternamente, tirando verticalmente Puretere; — Ia pressione dell’insieme si trasmette attraverso la mediazione del meso- colon alla massa viscerale. Tale pressione spinge — il sigma nella fossa iliaca destra, lungo Varcata crurale; — il cieco lateralmente in vitinanza della spina iliaca antero-superiore. Ne risulta un movimento pendolare di questo. Questa ptessione incontra la resistenza, in condizioni normali, della por- zione sigmoido-rettale del colon che sormonta verticalmente il bacino e, quindi, lo protegge. Come conferma la sperimentazione clinica personale e i lavori di Faugouin Busget, la forza esercitata dal diaframma si trasmette con un massimo di inten- sita nella zona sopra-pubica:38 Trattato di osteopatia viscerale Fic, 22. — Mobilita inspiratoria del duodeno, fegato, reni.Fisiologia addominale dell’'uomo eretto 59 — giustificando la nostra precedente dimostrazione sul rinforzo della fascia trasversale ¢ dei piramidali addominali per un’altezza di sette centimetri nella zona sopra-pubica; — provando anche in tale sede che la risultante delle due forze (fig. 23) hon pud essere assorbita che nella zona realmente estensibile, che & rap- presentata dalla parte superiore della zona sopra-ombelicale Fic, 23. — Direzioni delle forze di spinta diaframmatica @ livello della caviti addomi- ale.Fisiologia addominale dell'uomo eretto 6L @ A LIVELLO DELL'ARCATA COSTALE, L'espansione Iaterale delle costole stira il colon trasverso e Jo innalza in alto ed in avanti, comprimendo leggermente lo stomaco. La CoMBINAZIONE DEI DUE MOVIMENTI © Reatizza un'apertura dei gomiti: — gastro-duodenale; — angolo colico sinistro; — angolo colico destro; — otifizio sotto-pilorico del trasverso; — ed infine provoca la compressione relativa dello stomaco Cid & favorevole alla progressione del bolo alimentare che riveste il ruolo di stimolante locale della peristalsi (fisiologia locale sopracitata) © Una chiusura relativa: — del gomito duodeno-digiunale; — del gomito sigmoido-rettale. Lespirazione normale Realizza i movimenti inversi rispetto a quelli che noi abbiamo preso in considerazione. Nota: questo meccanismo non sara pos mica e Ja statica parietale siano normal — in particolare al livello del bacino; — della gabbia toracica Cid sari oggetto di un altro studio bile che a condizione che la dina- APPROCCIO AD UNA FISIOPATOLOGIA DELL'UOMO ERETTO A partite dalla concezione meccano-dinamica. del contenente Lesione di una struttur — perturbazione della mobilita diaframmatica. Comporta una diminuzione della mobilita dei visceri, dunque: — un deficit di circolazione ¢ di secrezione; — perturbazione del transito; — la diminuzione dell’ampiezza costale avra ripercussioni sul meccanismo della zona sopra-mesocolica;62 Trattato di osteopatia viscerale — stiramento ¢ distensione della parete anteriore, soprattutto a livello della zona sopra-pubica, essa sath infatti, in parte, responsabile dell’enteroptosi per assenza del sostegno della massa gastro-intestinale; — Teaffondamento» del pavimento pelvico al di fuori di alterazioni pelvi- che avr un’incidenza sull'addome destabilizzandone [equilibrio ileo-sacro-lom- bare. Lesione di una struttura del contenuto © La dilatazione della massa gastro-intestinale associata allipertrofia epatica Favorisce: — perdita di mobilitd della cupola diaframmatica da cui deriva la dimi- nuzione della mobiliti digestiva ed un rallentamento del metabolismo; — allargamento della losanga di dilatazione fisiologica con rischio di oltre: passare i limiti dellelasticita della zona soprapubica, Modifica dello schema posturale, per anteflessione del bacino ¢ iperlordosi lombare; Fis, 25. — Esempio di dilatazione della massa gastrorntestinale associate alla ipertrofia epatica.. Intestino tenue . Colon trasverso Fisiologia addominale dell’vomo eretto 63 Diaframma Milza Rene Colon. discendente Ano Stomaco Taglio toraco-addominale che mostra i visceri in posizione normale. Taglio toraco-addominale che mostra una enteroptosi con concatenazione meccanico-viscerale discendente. Fic. 2664 Trattato di osteopatia viscerale — alterazione del ritorno venoso dalla caviti pelvica alla cavita addomi- nale, con una congestione degli organi pelvici ed alterazione del ritorno addomi- nale verso la ¢avita toracica; — compressione dei reni, favorendo Ia ptosi e Vinfiammazione del sacco renale, responsabile ulteriormente di aderenze reno-duodenali; — compressione dello stomacos — congestione di tutti i visceri Iegati all'ipertensione portale (vedasi la sequenza emodinamica) con, in particolare, una rilevante predisposizione alle invaginazioni © Diminuzione della massa gastro-addominale e stenosi, alterationi collegate al- Vipotensione epatica Si tratta della «concatenazione » meccanica legata all’enteroptosi che si produce nel modo seguente: — diminuzione della tensione’ endocavitaria intestinale a causa della rare- fazione del gas; — sfiancamento dei ripiani; — chiusura degli angoli di flessione; — alterazione degli appoggi viscerali: fegato, milza, stomaco, ecc. Sarebbe possibile rendersi conto, a partite dalla lesione di un viscere in particolare, delle alterazioni della meccanica generale dell’addome; non lo fa remo in questa dimostrazione perché si tratta dell’oggetto delle « concatenazioni meccaniche viscerali », presentate nelle pagine seguenti. LE CONCATENAZIONI MECCANICHE ED EMODINAMICHE A partire dalla fisiopatologia dell'uomo in stazione eretta: — lrosservazione fatta da Glénard ¢ qualche altro, sulle relazioni meccani- che dei visceri gli uni in rapporto agli altri; — la costanza dei fenomeni lesionali che incontreremo nella nostra pra- tica quotidiana in rapporto ad una visione osteopatica ben determinata e consi- derata in rapporto agli altri elementi come primaria secondo le sue modalita di installazione; — Ia conoscenza di una fisiologia addominale; noi ci siamo persuasi a sistematizzare: — cinque concatenazioni meccaniche-viscerali; — una concatenazione emodinamica. Queste concatenazioni non sono che Ia traduzione ed il collegamento di certe patologie tra loro che, fino ad oggi, venivano sostenute soltanto dallosser- vazione clinica; 1a sperimentazione scientifica della concatenazione emodinamica (dimostrata nel IV Congresso Europeo di Gastro-enterologia, dedicato all’iper-Fisiologia addominale dell’uomo eretto 65 tensione portale ed alla «Dumping Syndrome ») non ha fatto che tinforzare le mie convinzioni. Le concatenazioni viscerali si inscrivono nell’ambito osteopatico Proposte sotto una forma condensata, esse non devono essere applicate come delle semplici ricette ma, assai di pit, si devono inscrivere nella delicata filigrana anamnestica e, soprattutto, nella ricerca palpatoria addominale, sola capace di obbiettivare Ia lesione viscerale osteopatica. Ma queste relazioni meccaniche che noi abbiamo preso in considerazione non si arrestano solo agli organi; esse possono modificare lo schema globale di funzionamento dell’individuo. Esse sollecitano le forze di trazione a dei livelli preferenziali quali il dia- framma ed il piccolo bacino, obbligando questi al compenso per conservare la loto integrita fisiologica. Due nozioni di forza ben distinte ci si offrono, quale risultato di una disfun- rione dell'insieme addominale che pud essere espresso in termini di iper-ipoten- sione addominale. ' NELLA IPERTENSIONE ADDOMINALE Rinveniamo: A LIVELLO DEL TORACE Questo &, per la sua configurazione anatomica e per la sua cedevolezza ne- cessatia al lavoro respiratorio, assai malleabile e facilmente deformabile, soprat- tutto durante Vinfanzia. © Le ali di Sigaud L'ipertonia addominale obbliga 1a base costale, malleabile, a sollevarsi_ per adetire nella forma all’addome; il diaframma, restando in posizione alta al mo: mento della sua contrazione, modifica l'asse di rotazione delle ultime costole ed accentua Ia loro proiezione in avanti. © L’emitorace sinistro Si verifica un atteggiamento scoliotico compensatorio. WA LiveLto VERTEBRALE — iperlordosi lombare; — rigidita del segmento dorsale, con aumento della pressione assiale, causa possibile di ernie intraspongiose. HA uivetto pet BAcINO Anteversione del bacino compensatoria, con o senza antepulsione.FL Tosse spasmodica Bronchite Tracheite, Pseudo-asma FL Pseudocardialgia Trattato di osteopatia viscerale we Immobilizzazione della cupola ece.. diaframmatica ts Inspirazione toracica in torsione » Lesione vertebrale Tachicardia 4-05 «Perno + della mobilit’ Dorsaigia toracica Nevraigia intercostale Zona Lesione 1* costa 5 Lesione 4% costa in inspirazione loge eeeeas 5* costa x |Concatenazione| parietale ‘ranica (attraverso la fascia occipito-temporale) et Sinusite Rinite Angina Insonnia Cefalea Perturbazione linfatica LP = Lesione primaria IS = Lesione secondaria FL = Fenomeno lesionale eCFisiologia addominale dell’'uomo eretto FL Perturbazione del transito Pseudo-appendicite Ernia inguinale Colite destra Colica FL Cruralgia Sintomi ginecologici Lesione ovaio destro Lombaigia Sacralgia Ipertrofia totale del fegato Lesione psoas Lesione vertebrale della zona L2-13—L4 meceanico-parietale Ipertrofia e ptosi del lobe destro del fegato Chivsura dell’angolo calico destro Dilatazione del cieco Invaginazione ileo-cecale Legamento largo Parametrio-ovaio Latero-flessione 0 versione Gell'Utero a destra Distfazione del legamento utero-sacrale sinistro 67Distrazione legamentosa { Gomito uretere 1 Eliminazione (vedasi_con- ‘catenazione meccanica rene destro) Angolo 19 porzione duodenale FL rene Lombalgia = Stasi a livello del bacinetto Infezione urinaria cristalli, ecc Ritenzione © di liquid @ di gas Perturbazione © delle secrezioni ' Gomiti_nei_punti ‘di sospensione intestinale i 4° duodeno ' Muscolo di Treitz { Compressione della ‘vena _mesenterica inferiore Prosi colecisti Gomito dei canali Ritenzione biliare FL colecisti Colica epatica Litiasi Perturbazioni digestive subittero assimilazione Gomito della vena spleno- epatica \ Ipertrofia Cronica della milza FL milza Resistenza modif. NFS Rischio di trombosi A FL stomaco erofagi Gomito (Dosen fee. angolo celica = Colite pseudo- —_cloridria destro emorragica Dilatazione 96) pjesioasen sur yf 210wny| aiueinpiod suorz P HO] wopeds euoz eypu_ vzuarpe voneda Sp on1j09 wyoriiod: jour eansniys uisdadsip po wonseds ° © vs0aI0u SuOHNPH BIISP vIDRD1;9 auoIsnp290 0 vssoyut ‘suorssaidagy “zewpp Ip s1ot¥ossed 1st wsordorug] —vsuw yt ouiseds| —woned ¥o1I09| 3]iqisues: Ovwo,y TIgeTOs! 02919) wey DesTOASEN BSUE ey yrepuo39s Jsousisoza1ua feaoeopies suorzeyauN ° eoisord os sordonse’ vuvund |soasen jp wsur eT soidoujou “is2sp ornsioid ‘onans wsordosaug) woru0i9 9[e30} Isvig vuarseinayy to1]09. epI0D| 3IIPIOS! 09915] "38 qsoidoreds jsordoraiugy ° voneda rs019/¢| vumwsd ‘onsap_oo1109 pordoraiug ono’ [Pp jsoIg oid woreda auonsaiuop| sid vyonsody, oyeraied 0 378101 ore ag PP eyoniedy] voneda auonsatue| arerng seny ‘onnwon ‘orinsed pede yuo wos (Z ppeds tows wzuas (1 ‘conse orpuoqeiss| ssordoxy>y| ~soyjod > Je 9 « DISSED » +++ pneds moms « vorsseyo » womuD91 ¥] opuooes apiqedyed aod |e ariqisues cia, ‘aueisoss03 wou auajoput ‘ordwe 0221) @ « 2q]0q 285018 » © owns diuvyfio8io8 aigisuas squaweurjossor# (oidire « oroeuinsurs ») Siuvypsowiow wou dq'suss uSuIEUR|Osso18

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