Modulo contestazioni importi carte di pagamento (carta di credito, carte di debito e

prepagata) Claim form

Compilare e firmare solo la prima pagina e la sezione che descrive il motivo della contestazione:
Please complete the first page and the section of interest between:

- (A) Movimenti fraudolenti Fraudulent /not recognized transactions

- (B) Merce/servizio cancellato/non ricevuto/non conforme Goods/services not received/defective/cancelled
- (C) Prelievi contante e pagamenti presso sportello automatico Atm cash advance or payments
- (D) Errori di elaborazione Processing errors
- (E) Addebiti Hotel/Autonoleggio/Volo aereo Hotel reservations/car rentals/airline companies
- (F) Altro Other

La documentazione dovr essere inoltrata via email o Posta Raccomandata A/R ad uno seguenti indirizzi
The form must be sent by e-mail or Registered Mail Return at one of the following addresses

Email:
Contestazioni su carte di credito: [email protected]
Credit Cards Claims
Contestazioni su carte di debito: [email protected]
Debit Cards Claims

Posta Raccomandata A/R: Mailing address:

Banca Nazionale del Lavoro
Ufficio Reclami - Gestione Frodi e Dispute
Via degli Aldobrandeschi, 300
00163 ROMA

I campi asteriscati sono da considerarsi obbligatori. The fields marked with (*) are mandatory.
Cognome* Nome* Carta n*
Last name* First name* Card n*

Conto corrente n./presso* Numero di telefono*

Bank account/Branch* Phone number*

N polizza card no problem Indirizzo email*

Insurance contract n E-mail address*

Codice fiscale/Partita IVA* Tax number/VAT registration number*

DATI RELATIVI ALLE TRANSAZIONI CONTESTATE: Details about claimed transactions:

Data Operazione Importo Operazione Importo operazione in Nome esercente Localit esercente
in valuta originaria valuta Euro
Transaction Date Transaction in original Transaction in Euro Merchant name Merchant location
amount amount

Ho controllato il mio estratto conto e contesto laddebito/i summenzionato/i

I claim the transactions listed above

Il sottoscritto dichiara infine di:

aver fornito con la presente dichiarazione dati e informazioni della cui esattezza, completezza e veridicit il sottoscritto
assume la piena responsabilit

essere a conoscenza delle conseguenze penali derivanti dalla eventuale falsit di tutti o di alcuni di tali dati e informazioni
e delle connesse responsabilit patrimoniali nei confronti della banca emittente la carta e di ogni altro terzo danneggiato

Luogo e data Firma del titolare della carta

Place and date Signature of the cardholder
 (A) Movimenti fraudolenti
Fraudulent /not recognized transactions

A1. La transazione mi del tutto estranea

I never participated or authorized the transaction/s

FURTO / SMARRIMENTO / MANCATA RICEZIONE DELLA CARTA

Theft / Loss/ card not received

Dichiaro di non aver mai effettuato le spese successive alle ore __/__ (hh:mm) del giorno __/__/__ (gg/mm/aa) e di
non aver mai autorizzato alcuna persona ad utilizzare la mia carta di credito.
I declare that neither me nor anyone authorized by me engaged in the transactions made after __/__ (hh:mm) on __/__/__
(dd/mm/yy)

PRESUNTA CONTRAFFAZIONE / CONTESTAZIONI SPESE INTERNET

Fraudulent /not recognized internet transactions

Dichiaro, dopo aver visionato la documentazione pervenuta dalla banca corrispondente, di non aver mai autorizzato la
spesa riportata nel prospetto DATI RELATIVI AI MOVIMENTI CONTESTATI o evidenziate nellallegato estratto conto e di
non aver mai autorizzato alcuna persona ad utilizzare la mia carta di credito.
I checked the documents received from the bank and I declare that the charges, listed above or highlighted in the attached
statement, were not authorized by me or by a person authorized by me to use my card

(FACOLTATIVO) Preciso inoltre che:

(OPTIONAL) Moreover, I certify that:

Avevo gi lasciato la localit/nazione indicata

I was not anymore in the place/state indicated on the transaction

Non mi sono mai recato nella localit/nazione indicata

0 I have never been in the place/state indicated on the transaction

A2. Confermo che la transazione non stata n effettuata, n richiesta da me o da una persona da me autorizzata.
I certify that neither me nor a person empowered by me participated and authorised the above
mentioned transaction/s.

Allegati obbligatori
Mandatory attachment

Estratto conto evidenziando le spese contestate

Copy of the statement where claimed transactions have been indicated

Per i casi di presunta contraffazione - copia della carta di credito annullata

In case of counterfeit card - Copy of the destroyed card

Copia della denuncia presentata all autorit giudiziaria (Polizia, Carabinieri, Guardia di Finanza, ecc.)
Copy of the denunciation to the Police

Luogo e data Firma del titolare della carta

Place and date Signature of the cardholder
 (B) Merce/servizio cancellato/non ricevuto/non conforme
Goods/services not received/defective/cancelled

B1.Ho ordinato la merce che mi stata addebitata, ma la merce

I have ordered goods/services and my account have been charged for it, but I

Non mai arrivata

did not receive them

Ho contattato/cercato di contattare lesercente in data ___________ per risolvere direttamente il problema, ma senza
successo
I contacted / attempted to contact the merchant on _________ in order to solve the problem, but without success

Per iscritto(e-mail, fax, lettera)

by email, fax, letter

Telefonicamente: interlocutore
By phone: contact

Allegati obbligatori
Mandatory attachments

Descrizione dettagliata della merce/servizi acquistati (quantit, tipo, marca, modello, colore, materiale etc.)
Detailed description of purchased goods/services (amount, type, brand, model, colour, material etc.)

Documenti relativi allordine di acquisto

Copy of the purchase agreement

Copia delle comunicazioni scritte intercorse con lesercente, relative alla mancata consegna della merce (se disponibile)
Copy of written communications occurred with the merchant (if available)

B2. Ho ordinato la merce che mi stata addebitata, ma la merce:

I have ordered goods/services and my account have been charged for it, but

difettosa Non come era stata descritta

are defective are not as described

In data__________ ho restituito/annullato, cercato di restituire/annullare, questi beni/servizi (motivazioni della

restituzione indicati nel capo note o in allegato). Ho contattato/cercato di contattare lesercente in data _________ per risolvere
direttamente il problema, ma senza successo
In date __________ I returned / canceled, tried to return / cancel, these goods / services . I contacted / attempted to contact the
merchant on _________ in order to solve the problem, but without success

Allegati obbligatori Mandatory attachment

Copia di tutta la documentazione disponibile relativa alla contestazione (di eventuali documenti comprovanti la restituzione della
merce /copia della lettera di vettura /relazione dettagliata relativa alla non conformit del prodotto, .)
Copy of all supporting documents related to the dispute (date in which the goods were returned, proof of posting, detailed
description of the reasons why the goods were defective /not as described

B3.Contesto le transazioni ricorrenti di questo commerciante per uno dei seguenti motivi.
I dispute the recurring transactions of this merchant because:
Ho disdetto labbonamento come indicato di seguito, in data :
I cancelled the subscription On (date) _______________

Per iscritto(e-mail, fax, lettera) Telefonicamente: interlocutore

By email, fax, letter By phone: contact

Non ho stipulato alcun abbonamento

I did not conclude any subscription

Allegati obbligatori Mandatory attachment

Copia della disdetta PEC o Raccomandata A/R

Copy of cancellation

Luogo e data Firma del titolare della carta

Place and date Signature of the cardholder
(C) Prelievi contante e pagamenti presso sportello automatico
Atm cash advance or payments

C1. La transazione indicata relativa ad un prelievo di contante. La contesto perch:

The above transaction relates to an ATM transaction that Im disputing because:

Limporto stato parzialmente erogato. L importo effettivamente prelevato di

Partial amount: the amount received is of

Il contante non stato erogato dallo sportello

Cash not received: I confirm I have not received any cash

C2. La transazione indicata relativa ad un pagamento effettuato su ATM. La contesto perch:

The above transaction relates to an ATM transaction that Im disputing because:

Limporto stato addebitato ma il servizio (Es: ricarica telefonica/I_Tunes) non stata fornito

The amount was charged but the service (Ex: telephone / I_Tunes charging) has not been provided

Luogo e data Firma del titolare della carta

Place and date Signature of the cardholder
 (D) Errori di elaborazione
Processing errors

D1. IMPORTO DIFFORME: Limporto della transazione pi elevato di quello reale.

Different amount: The transaction amount is higher than the real one.

Limporto corretto ammonta a

The correct amount is

Allegati obbligatori
Mandatory attachment

Documento che dimostri limporto corretto dellacquisto (ricevuta della transazione, conferma di ordinazione o di
prenotazione ecc.)
Document proving the correct amount of purchase (receipt of the transaction, confirmation of the order or reservation etc.)

D2. CREDITO NON RICEVUTO/PARZIALE: Laccredito allegato non figura sul conteggio della mia carta di credito/
parziale
Credit not received: I did not receive a credit issued by the merchant

Ho ricevuto un rimborso di anzich di come da documenti

allegati
I received a refund of instead of as per the document /s attached

Allegati obbligatori
Mandatory attachment

Ricevuta dellaccredito, conferma scritta dellaccredito da parte dellesercente che deve riportare il numero della carta di
credito, limporto da rimborsare e la data di emissione
Documentation showing the date the credit was processed to the cardholders account and reference number of the
transaction

D3. PAGATO CON ALTRO MEZZO Ho gi pagato in altro modo limporto addebitatomi (in contanti, voucher,
bonifico bancario, assegno, ecc.).
Payed by other means: The amount debited to my account has already been paid by other means (cash, voucher,
advance payment, check, etc.)

Allegati
Attached documents

Copia del documento relativo al pagamento effettuato con specifica del mezzo (n. carta, contanti etc.)
Copy of the document /s proving the payment has been made by other means (number of the credit card, cash, etc.)

D4. ADDEBITO DOPPIO/MULTIPLO: ho effettuato una sola transazione presso questo esercizio, ma sono stato
addebitato due o pi volte per lo stesso importo
I authorized one transaction but I was charged two or more times for the same transaction.

Allegati obbligatori
Mandatory attachment

Copia del documento di vendita (voucher o scontrino POS) relativo al pagamento effettuato
Copy of the sale document (voucher or sales receipt) relating to the payment

Copia del documento (voucher o scontrino POS) relativo al pagamento non eseguito
Copy of the document (voucher or sales receipt) showing that the transaction was not successful

In data ho cercato di contattare il commerciante come indicato di seguito e di chiarire con lui la situazione:

on (date) I contacted / attempted to contact the merchant in order to solve the problem, but without success

Per iscritto(e-mail, fax, lettera) Telefonicamente

By email, fax, letter By phone

Risultato del mio tentativo di contatto

The result of my attempt to contact the merchant

Luogo e data Firma del titolare della carta

Place and date Signature of the cardholder
 (E) Addebiti Hotel/Autonoleggio/Volo aereo
Hotel reservations/car rentals/airline companies
E1. Confermo di aver riservato un hotel/ autonoleggio/ volo aereo
I certify that I booked a hotel/ car rental/ airplane flight

ma di aver annullato la prenotazione in data but I cancelled it on (date)

Per iscritto by email, fax, letter Telefonicamente: interlocutore By phone: contact

Numero/Codice annullamento: Cancellation number/code:

Allegati obbligatori Mandatory attachment

Copia della presa di contatto scritta Documento che provi lannullamento (se scritto)
con il commerciante(se disponibile) Document proving the cancellation (if written)
A copy of the written contact with the dealer (if available)

E2. Dichiaro di non aver mai prenotato lhotel/ autonoleggio/compagnie aeree indicato
I declare that I never made a reservation in that Hotel/car rental/ airline company

E3. Ho autorizzato lhotel/autonoleggio e compagnie aeree ad addebitare limporto di in data

ma non ho mai autorizzato ad addebitarmi ulteriori spese dopo la mia partenza, n sono
mai stato informato di dover pagare altri importi. Ho contattato/cercato di contattare lhotel/autonoleggio e
compagnie aeree in data ___________ per risolvere direttamente il problema, ma senza successo.
I authorized the hotel/car rental/the airline company to charge the amount of ________ on (date) __________, but I
did not authorize to charge me additional charges after my departure. Nobody informed me about additional
charges. In order to resolve the dispute directly with the merchant, I contacted /attempted to contact the merchant
on (date) ______, but without success

Allegati obbligatori Mandatory attachment

Copia della ricevuta/fattura rilasciata per il periodo di riferimento Copy of the receipt/invoice

E4. La transazione avvenuta, ma limporto era stato gi pagato con altri mezzi o da altri soggetti (es.: tour
operator). Ho contattato/cercato di contattare lhotel/ autonoleggio e compagnie aeree in data __________ per
risolvere direttamente il problema, ma senza successo.
The transaction was processed, but the amount was paid by other means or by other subject. In order to resolve
the dispute directly with the merchant, I contacted / attempted to contact the merchant on ______, but without
success.

Allegati obbligatori Mandatory attachment

Documentazione attestante lavvenuto pagamento allesercente (estratto conto bancario, estratto conto altra carta di credito).Tale
documentazione deve essere fornita anche se limporto stato saldato tramite una terza parte (es: in caso di hotel, lagenzia
viaggi o il tour operator).
Documentation certifying the payment to the merchant (bank statement, or other credit card statement). This documentation must
be provided even if the amount has been paid by a third person (ex. Hotel, tour operator).

E5. La prenotazione da me effettuata non corrisponde a quanto promesso. Ho contattato / cercato di contattare il
negoziante in data ________________ per risolvere direttamente il problema, ma senza successo.
The reservation I made was not as described by the merchant. In order to resolve the dispute directly with the
merchant, I contacted / attempted to contact the merchant on (date) ________________ , but without success.

Copia della documentazione riferita al tentativo di risolvere la questione direttamente con lesercente. Se questultima non fosse
disponibile, descrivere in modo dettagliato la tentata risoluzione, utilizzando il campo note
Copy of the documentation proving the attempt to resolve the issue directly with the merchant. If not available, describe the
attempted resolution, using the notes field below:

NOTA: sempre nel campo note, o in allegato, spiegare in che cosa consiste la difformit (allegando possibilmente
materiale illustrativo di quanto promesso).
NOTE: In notes field explain the dissimilarity

Nota Note

Luogo e data Firma del titolare della carta

Place and date Signature of the cardholder
(F) Altro
Other

Altri motivi
Other reasons

Luogo e data Firma del titolare della carta

Place and date Signature of the cardholder