IL TENDINE ROTULEO E LAPPARATO ESTENSORE DEL GINOCCHIO

Il tendine rotuleo una struttura che stabilizza il polo inferiore della rotula alla tuberosit tibiale anteriore.

Figura 1. IL GINOCCHIO (ANATOMIA di NETTER)

Funzionalmente agisce insieme al tendine del quadricipite che unisce invece il suddetto muscolo al polo superiore della rotula e converge medialmente e lateralmente con il retinacolo prossimale degli estensori fino alla propria inserzione sul tubercolo tibiale.

 un tendine molto robusto, di circa 3 cm di larghezza, 8 cm di lunghezza e 4 - 5 mm di spessore. Macroscopicamente appare luccicante, filamentoso e bianco. Per quanto riguarda la sua vascolarizzazione, il tendine rotuleo riceve lapporto di sangue attraverso un anello anastomotico che si trova negli strati di sottile tessuto connettivo lasso che circonda lespansione denso fibrosa del retto femorale. I contributi pi grandi giungono dalle arterie : genicolare mediale inferiore genicolare laterale superiore genicolare laterale inferiore tibiale anteriore ricorrente

Figura 2. Vascolarizzazione del distretto rotuleo (ANATOMIA di NETTER)

Lapporto sanguigno alla porzione prossimale del tendine rotuleo arriva proprio nella regione che pi comunemente colpita da tendinopatia rotulea cio nella zona prossimale posteriore del tendine. Una convinzione comune che il tendine rotuleo abbia una giunzione osteo-tendinea relativamente avascolarizzata ; in realt emerso che, anche se lattacco distale del tendine rotuleo alla tuberosit tibiale comprende una zona avascolare tra legamenti e ossa, anche vero che la giunzione prossimale confina con la met inferiore della rotula e il corpo di Hoffa entrambi riccamente vascolarizzati. Da ci se ne deduce quindi che la zona prossimale allapice inferiore della rotula ben vascolarizzata, quello che non si sa se lapporto di sangue a riposo sia lo stesso durante lattivit fisica. Il tendine rotuleo presenta, in prossimit del sua giunzione ossea con la tuberosit tibiale, un angolo di inserzione: condizione permessa grazie al ruolo della rotula e dei tessuti molli peri-rotulei (recessi sinoviali latero rotulei e corpuscolo adiposo di Hoffa) che, distanziando lo stesso tendine dal piano osseo, creano la possibilit per questo inserimento angolato.

Figura 3. Angolo di inserzione del tendine Rotuleo

Alcuni studi mediante RMN evidenziano un orientamento delle fibre tendinee fino a 55 rispetto all'asse diafisario tibiale. Il beneficio di tale particolarit che attraverso la scomposizione vettoriale della forza applicata sulla tibia dal tendine rotuleo, si ottengono due componenti:

_ fm la componente che genera il movimento estensorio durante la

contrazione del quadricipite; _ fc la componente che agisce in senso compressivo sull'articolazione, senza azione nella dinamica del gesto.

In sintesi, quanto pi l'angolo dinserzione si riduce, tanto pi aumenta la componente fc, con conseguente incremento delle sollecitazioni in compressione articolare e logica riduzione del vantaggio nel produrre il movimento estensorio. Da non trascurare anche l'effetto logorante sulle stesse fibre del tendine: se la forza generata dal quadricipite e applicata dal tendine rotuleo viene dispersa per la maggior parte in senso compressivo, lo smorzamento sar inferiore per cui l'usura delle stesse fibre tendinee aumenter a dismisura fino a provocare la tendinite. 4

Il tendine rotuleo insieme al muscolo quadricipite, al tendine quadricipitale, alla rotula e alla tuberosit tibiale anteriore costituisce lapparato estensore del ginocchio. La rotula risulta inglobata e avvolta in un tessuto connettivo molto resistente che congiunge le fibre muscolari del quadricipite alla tuberosit anteriore della tibia.

Figura 4. Apparato estensore del ginocchio: 1-5 m.m. quadricipite 6 tendine quadrici pitale 7 rotula 8 tendine rotuleo 9 tuberosit tibiale anteriore

La rotula funziona come una vera e propria puleggia per lazione del quadricipite ed in un perenne equilibrio precario risultando per questo coinvolta in tutta le situazioni che alterano il funzionamento del

ginocchio sia anatomiche che posturali: lanatomia funzionale del quadricipite tale per cui lasse del quadricipite durante la contrazione esercita un effetto a corda darco dislocando la rotula lateralmente ; tale tendenza contrastata dalla trazione mediale del vasto mediale, dallanatomia dei condili femorali e dal legamento patello-femorale (alare) mediale.

Figura 5. Principali stabilizzatori rotulei

La rotula aumenta il braccio di leva del quadricipite, specialmente nei primi gradi di flessione, dal 30 % in estensione al 15 % a 30 di flessione. Il fulcro del meccanismo estensorio del ginocchio si sposta costantemente quando il ginocchio si flette e si estende. La cartilagine 6

della rotula la pi spessa del corpo umano, testimonianza dellalto livello delle forze messe in gioco. Essa pu raggiungere i 7-8 mm nella porzione centrale. La cartilagine per quasi mai segue esattamente il contorno dellosso sub condrale sottostante: lapice cartilagineo della rotula coincide con lapice osseo solo nel 15% dei casi risultando nella

Figura 6. Angolo Q nelluomo e nella donna

maggior parte dei casi ( 60%) pi laterale rispetto ad esso. Langolo Q, o angolo femoro-rotuleo, langolo tra il muscolo quadricipite, principalmente il muscolo rettofemorale, e il tendine rotuleo. determinato tracciando una linea dalla spina iliaca anterosuperiore (SIAS) al punto di mezzo della rotula e dalla tuberosit tibiale al punto di mezzo della rotula. Normalmente tale angolo ha un valore che non eccede i 15 infatti se eccede i 20 inequivocabilmente

patologico. Questo perch laumento dellangolo Q associato a ginocchio valgo e/o a difetti di rotazione femoro-tibiale, tende a sub lussare lateralmente la rotula.

CARATTERI GENERALI DELLE TENDINOPATIE

I TENDINI
Tendini e legamenti sono entrambi classificati come tessuti connettivi densi, simili dal punto di vista sia macroscopico che microscopico . Bench i loro ruoli differiscano poich i tendini uniscono il muscolo allosso mentre i legamenti losso allosso e ai visceri di sostegno, le loro caratteristiche di base anatomiche, fisiologiche e meccaniche sono simili. Sebbene queste strutture siano passive e quindi non possono contrarsi attivamente, generando forze, stabilizzazione articolare. Ogni muscolo possiede due tendini, uno prossimale e uno distale e insieme formano lunit Muscolo-Tendine, che agisce come un giocano un ruolo essenziale nella

vincolo dinamico : il tendine fa s che il muscolo si trovi ad una distanza ottimale dal giunto sul quale esso agisce senza richiedere una eccessiva lunghezza di muscolo tra lorigine e linserzione. Inoltre, solitamente attorno a molte articolazioni, non c spazio sufficiente per attaccare pi di uno o due muscoli. Questo comporterebbe il gravare il carico motorio dellarticolazione solamente su uno o due muscoli con di sforzo maggiori soprattutto nelle regioni pi vicine agli innesti ossei dove le aree della sezione trasversale dei fasci muscolari sono piccole. I tendini invece sono pi rigidi, hanno maggiore resistenza alla trazione, 9

e quindi possono sopportare sforzi maggiori. Pertanto, intorno alle giunzioni dove lo spazio limitato, i Muscoli si inseriscono sulle Ossa proprio attraverso i tendini. In generale essi sono capaci di sopportate carichi molto grandi con deformazioni molto piccole ma sono comunque sufficientemente flessibili da formare angoli intorno alla superficie ossea e di piegarsi in modo da variare la direzione finale del tiro del Muscolo.

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COMPOSIZIONE DEI TENDINI

I tendini sani sono di colore bianco brillante e hanno una struttura fibroelastica costituita da : fibroblasti, collagene, proteoglicani, glicoproteine, elastina e acqua, e sono rivestiti da tessuto connettivo. Il collagene (prevalentemente di tipo I) e lelastina ne rappresentano i principali componenti . Collagene ed elastina sono immersi in una matrice di proteoglicani ed acqua, dove il collagene rappresenta il 65-75% mentre lelastina appena il 2% della massa secca del tendine.

Questi componenti sono prodotti da particolari cellule chiamate tenoblasti e tenociti (si tratta di fibroblasti e fibrociti allungati posti tra le fibre collagene); in grado di produrre anche sinoviale dei tendini (TSF, tendon sinovial fluid). Esse sono coinvolte nei processi riparativi, nella sintesi e nel turnover del collagene ed esercitano il controllo strutturale e funzionale delle guaine e dei singoli fascicoli. Il collagene di tipo I il predominante, con piccole quantit (5% circa) di collagene di tipo III e di tipo V. Lunit fondamentale del collagene costituita dal tropocollagene, una proteina formata da tre catene polipeptidiche ad andamento sinistrorso che unendosi danno luogo a una tripla elica destrorsa. Le catene alfa del collagene sono inoltre caratterizzate da una specifica tripletta ripetitiva degli aminoacidi glicina, prolina e 411 il liquido

idrossiprolina: il residuo glicinico, ogni tre posizioni, permette la spiralizzazione delle catene, mentre gli altri due aminoacidi stabilizzano lelica attraverso la formazioni di legami idrogeno. La presenza dellidrossilisina inoltre essenziale per la formazione dei legami crociati intermolecolari, responsabili dellelevata forza elastica delle fibre collagene. Lidrossilazione dei residui di lisina e prolina, dimportanza fondamentale per la stabilizzazione della struttura del tendine, avviene ad opera di specifici enzimi (idrossilasi) che utilizzano come cofattore la vitamina C, che quindi un micronutriente essenziale per la salute del tendine. Le molecole di tropocollagene che progressivamente si aggregano formano unit definite e chiaramente visibili al microscopio elettronico denominate fibrille collagene. A loro volta pi fibrille formano la fibra collagene e pi fibre collagene costituiscono lunit fondamentale di un tendine : la fibra.

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La guaina tendinea costituita da due strati:

La guaina fibrosa cio lo strato esterno, rappresenta il canale di scorrimento del tendine.

La guaina sinoviale cio lo strato interno, costituita da due foglietti sierosi denominati parietale e viscerale che delimitano uno spazio contenente liquido simile al liquido sinoviale. Ha il compito di agevolare lo scivolamento del tendine allinterno delle guaine fibrose.

Non tutti i tendini sono circondati da una guaina tendinea bi stratificata. Quelli sprovvisti di guaine sono rivestiti da un tessuto connettivo lasso denominato paratenonio, le cui principali componenti sono: le fibrille di collagene tipo I e III, le fibrille elastiche e le cellule sinoviali che rivestono la superficie interna del paratenonio. Esso funziona da manicotto elastico (anche se non con la stessa efficacia di una guaina tendinea) e consente il movimento libero del tendine rispetto ai tessuti circostanti.

Lepitenonio una sottile guaina di tessuto connettivo che circonda lintero tendine al di sotto del paratenonio e che contiene il supporto vascolare, linfatico e nervoso. Lepitenonio e il paratenonio insieme spesso sono definiti peritendine. La superficie interna dellepitenonio a contatto con lendontenonio, sottile lamina a fibre tridimensionali che riveste ogni fibra tendinea e lega le fibre individuali e, nelle unit pi grandi, lega tra loro i fasci di fibre. 13

Le fibre collagene hanno una diversa disposizione spaziale nelle varie strutture che compongono un tendine: nellepitenonio hanno un decorso prevalentemente longitudinale, mentre

nel peritenonio diventano oblique e traversali e infine nellendotenonio presentano una struttura tridimensionale complessa. La complessit della struttura dei tendini molto importante in quanto la loro funzione fondamentale di trasmettere la forza creata dal muscolo allosso per rendere possibile il movimento articolare determinato proprio dalla macro e microstruttura complessa che li caratterizza. Durante le varie fasi del movimento infatti, i tendini sono esposti a forze longitudinali traversali e rotazionali. Inoltre, devono essere in grado di sopportare le contusioni e le compressioni. La struttura interna tridimensionale delle fibre forma un sistema tampone contro le forze di varie direzioni e quindi evita il danno e la rottura delle fibre. Lalterazione delle forze fisiche che influenzano un tendine per aumento o riduzione del carico tensionale o compressivo determina una variazione marcata e prevedibile della composizione e della struttura tendinea esponendolo al danno.

Per migliorare lelasticit, allinterno della guaina tendinea vi sono delle regioni simil-fibrocartilaginee che sintetizzano molti glicosaminoglicani (GAG) poco collagene e proteine non collagenosiche.

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Le caratteristiche strutturali delle cellule tendinee, del collagene e della matrice sono diverse nelle aree di tensione rispetto alle aree di pressione con un ampio spettro di transizione a livello della loro giunzione.

zona di tensione: il diametro delle fibrille maggiore, la quantit di matrice ricca in glicosamminoglicani minore. I GAG presenti sono pari allo 0.2% del peso secco del tendine e comprendono prevalentemente dermatan-solfato.

zona di pressione: il diametro delle fibrille minore, la quantit di matrice ricca in glicosamminoglicani maggiore. I GAG presenti sono pari al 3.5% del peso secco del tendine e comprendono una grossa quantit di condroitin-solfato (65%).

La variazione della composizione e della struttura tendinea determina una migliore capacit di risposta e di rigenerazione dei segmenti tensionali rispetto alle zone pressorie. Il continuo processo di rinnovamento cellulare permette ai tendini di adattarsi gradualmente ai diversi carichi di lavoro sia se questi aumentano (irrobustimento) sia se diminuiscono (indebolimento), ma in caso di danno e di rottura la capacit di rigenerazione molto lenta a causa della scarsa vascolarizzazione.

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LE GIUNZIONI TENDINEE
Le giunzioni tendinee sono strutture molto robuste che mettono in connessione il tendine con i muscoli e le ossa. La zona di transizione tra tendine e muscolo chiamata giunzione miotendinea ed

caratterizzata da una buona resistenza alle forze di trazione mentre la zona di connessione tra il tendine e losso chiamata giunzione osteotendinea.

LA GIUNZIONE MIOTENDINEA
E una regione anatomica altamente specializzata in cui la tensione generata dal muscolo viene trasmessa al tendine. In questa zona le fibrille di collagene si uniscono alle cellule muscolari per formare un ripiegamento che aumenta di 10-20 volte larea di contatto tra il muscolo e il tendine riducendo, cos, la forza applicata per unit di superficie durante la contrazione muscolare.

Figura 7. Giunzione Miotendinea

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La giunzione miotendinea il punto pi debole dellunit muscolotendinea ed particolarmente sensibile ai traumi da tensione. Questarea quindi molto importante dal punto di vista clinico in quanto spesso coinvolta nelle patologie tendinee.

GIUNZIONE OSTEOTENDINEA
E la struttura anatomica in cui il tendine si inserisce sull osso e trasmette la forza proveniente dalla contrazione muscolare. Questo tipo di giunzione si pu suddividere in 4 zone (visibili al microscopio ottico):

Tendine Fibrocartilagine Fibrocartilagine mineralizzata Osso

La fibrocartilagine consente la crescita dellosso nel punto dinserzione ed separata dalla fibrocartilagine mineralizzata da un margine chiamato linea di cemento. La rigidit (potenza tensionale) e ladeguata elasticit (resistenza alla deformazione e alla compressione) proteggono la giunzione da eventuali lesioni che tuttavia possono verificarsi e determinare la comparsa di fenomeni flogistici e degenerativi.

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TENDINOPATIE e PATOLOGIE DA OVERUSE

Il tendine lelemento pi sensibile nellarticolazione e proprio per questo motivo soggetto a numerose patologie. In passato ci si riferiva a tali patologie semplicemente definendole tendiniti, come espressione clinica di un processo infiammatorio. Si passati poi a definirle tendinosi, in riferimento alle alterazioni patologiche del tendine osservate con esami istologici e biochimici. E infine si approdati al termine tendinopatia per classificare le tendiniti croniche e i problemi inserzionali in generale. Le tendinopatie sono nella maggior parte dei casi caratterizzate da dolore di lunga data, associato ad attivit specifiche, almeno inizialmente, che mal risponde alla terapia conservativa. Chiaramente possono essere colpiti tutti i costituenti del tendine e le strutture ad esso adiacenti; parleremo quindi di : peritendinite, tendinosi, tenosinoviti, tendinopatia inserzionale, fino ad arrivare alla

Classificazione in base alle strutture interessate

Peritendiniti

Sono

caratterizzate

da

fenomeni

flogistici

dei

foglietti

peritendinei (peritenonio).

rottura sottocutanea.

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Tendinosi

Sono caratterizzate da processi degenerativi del tessuto tendineo che appare ormai degenerato, e alterato nelle sue caratteristiche istologiche e strutturali presentando aree pi o meno estese di degenerazione e calcificazioni, nonch piccole aree di necrosi che intaccano le qualit di resistenza meccanica del ventre tendineo. Il tendine appare chiaramente modificato ed irregolare ma i sintomi dolorosi sono modesti. Questo tipo di patologia

tendinea piuttosto frequente in chi pratica sport essendo spesso causa di rotture sottocutanee.

Tenosinoviti

Ipertrofia dei tendini provvisti di guaine sinoviali.La malattia caratterizzata solitamente da dolore lieve, da riduzione dei movimenti della regione colpita, e in alcuni casi dal blocco improvviso del tendine durante il movimento.

Tendinopati a inserzionale

caratterizzata da fenomeni infiammatori e degenerativi che riguardano la giunzione osteotendinea. un dolore in genere molto forte che tende a cronicizzare.

Rottura sottocutanea

la lesione completa o parziale del tendine.

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Le lesioni del tendine rotuleo nel ginocchio del saltatatore presentano le caratteristiche delle tendinosi e delle tendinopatie inserzionali infatti le zone di tessuto degenerato si presentano nel 65% dei casi proprio a livello dellinserzione al polo inferiore della rotula. In particolare ci troviamo di fronte ad una tipica patologia da overuse. Una lesione da sovraccarico funzionale si estrinseca come il risultato di microtraumi ripetuti che agiscono con meccanismo cumulativo e che si manifesta, in prevalenza, quando l'allenamento condotto in modo irrazionale e con l'inosservanza delle opportune norme di igiene dello sport ; o pi semplicemente, come risultato di una azione ripetitiva e protratta nel tempo di un gesto sportivo o di un atto motorio ciclico che, per tempi ed intensit, supera la resistenza dei tessuti e la sua possibilit di adattamento. Le patologie che ne derivano sono da considerarsi delle vere e proprie '' patologie funzionali'', poich, oltre a produrre delle alterazioni anatomo-morfologiche a carico dei tessuti moli e condro-ossei, diminuiscono in maniera preponderante la capacit di carico e di movimento di uno o pi distretti articolari, compromettendone la prestazione sportiva. Nella genesi della malattia da sovraccarico vanno considerati dunque pi fattori: l'intensit dello stimolo e il tipo di stimolo nocicettivo, la ripetitivit delle sollecitazioni, la predisposizione individuale. A differenza del trauma acuto i traumi iterativi agiscono con un tipico meccanismo di sommazione.

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Essi infatti singolarmente e separatamente non raggiungono una intensit tale da rendersi evidente come entit clinica. L'azione traumatica cumulativa di forze esterne ed interne induce su osso, legamenti o porzioni muscolo-tendinee un'alterazione della componente cellulare, con l'instaurarsi di un processo difensivo e riparativo locale che prende il nome di infiammazione.

Tale reazione, se risulta clinicamente ben evidente nei traumi acuti con i classici segni del dolore (dolor), calore (calor),

rossore (rubor), gonfiore (tumor), e perdita della funzione (functio lesa), nelle lesioni da sovraccarico assume una rilevanza molto minore, ed caratterizzata soprattutto dal dolore di grado variabile, spontaneo o provocato dalle sollecitazioni funzionali. Questo essenzialmente per due motivi: primo, per la modesta entit degli stimoli traumatici, ancorch ripetuti; secondo perch tali stimoli agiscono prevalentemente a livello di differenziate strutture

connettivali (mio-tendinee, inserzionali, legamentose, ossee, articolari), a scarsa vascolarizzazione. le alterazioni da sovraccarico si verificano con maggior frequenza a livello della giunzione osteotendinea nei confronti di quella muscolotendinea. L'unit osteo-muscolo-tendinea costituita da un sistema motore (muscolo), da un sistema di trasmissione passiva (osteo articolare), collegati tra loro da un sistema intermedio, giunzione osteotendinea, che l'apparato di inserzione o mioentesico, costituito come gi detto dalle seguenti componenti anatomo-strutturali:

zona di trasmissione muscolo-tendinea 21

tendine-aponeurosi

inserzione osteo-periostale

Tendini

ed

aponeurosi

sono

connessi

alle

ossa

attraverso

il periostio in modo vario per estensione, profondit ed angolo di inserzione, a secondo della maggiore o minore

funzione cui chiamato rispondere il tendine (la direzione della forza di trazione del muscolo deve rimanere

invariata, in modo tale da permettere che l'energia della contrazione sia trasferita integralmente alla struttura

scheletrica, per creare il giusto atto motorio). E' l'insieme di queste strutture il sito a pi alta percentuale di interessamento della patologia. Ci da mettere in relazione da una parte con la funzione insita della giunzione muscolotendinea di assorbire le forze di tensione che si sviluppano durante la trasformazione dell'energia potenziale in energia cinetica, dall'altra invece con la capacit da parte della giunzione osteotendinea di ammortizzare le forze di vibrazione che si sviluppano nella fase di impatto con la resistenza. Una volta lesa, anche se in minima parte, essa non pi in grado di far fronte ai propri compiti: il muscolo reagisce con uno spasmo ed un accorciamento, riducendo cos la propria funzionalit. Ne risulta un muscolo pi debole, che non sapr far fronte ad un nuovo stimolo di

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contrazione, che procurer anzi una lesione recidivante in modo pi veloce della precedente. Il tutto aggravato dal fatto L'atleta in genere non abbandona completamente l'attivit, ma tralascia solamente quei movimenti che gli procurano dolore. Egli, mettendo a riposo il muscolo interessato, ne aumenta il disuso e la debolezza. Le lesioni recidivanti si instaureranno sempre pi facilmente e si prolungheranno maggiormente nel tempo. Tendini e legamenti rispondono agli stress secondo una ben precisa curva sforzo-deformazione: lo stress iniziale distende le fibrille di collagene attorcigliate su se stesse e orienta i fasci di collagene disponendoli parallelamente tra loro; La prima parte della curva quindi, rappresenta lallineamento delle fibre collagene nella direzione di applicazione della forza di carico, il tessuto si stira facilmente senza molta forza, e le fibre di collagene diventano rettilinee perdendo la loro conformazione ondulata al crescere del carico. Questa la cosiddetta ZONA DI SICUREZZA e corrisponde ad una allungamento massimo delle fibre del 2-3%.

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Figura 8: Micrografia elettronica i fibre collagene di legamento di ginocchio umano : fig. A configurazione ondosa a riposo; fig. B configurazione stirata sotto carico

Allaumentare della forza applicata la rigidit del tessuto aumenta e una forza progressivamente maggiore richiesta per produrre un allungamento specifico deguale valore. Al crescere della deformazione ( > al 2-3% e < all8%) fa seguito una regione lineare pi rigida, caratterizzata da un improvviso aumento della pendenza della curva, tratto in cui le fibre vengono deformate lungo il loro asse e questa viene indicata come ZONA DI PERICOLO. A questo tratto della curva corrispondo a livello tendineo una serie di microtraumatismi ripetitivi subliminari che indeboliscono lintera struttura. Con carichi maggiori ( trazione con allungamento > dell%) il limite ultimo della resistenza tensile viene superato con il risultato di

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unelongazione permanente o della completa rottura del tendine e o del legamento interessato. Lultima parte della curva infatti, caratterizzata da una progressiva riduzione di pendenza dovuta alla rottura delle singole fibre fino alla completa rottura tendinea.

Figura 9 . Curva Sforzo-Deformazione

Questo accade perch una volta superata la regione lineare il collasso completo si manifesta rapidamente e la capacit del tendine o del legamento di sostenere carichi sostanzialmente ridotta. Unaltra qualit da prendere in considerazione il comportamento viscoelastico del tessuto tendineo. Questo si manifesta nel fatto che una parte dellenergia fornita per stirare il tendine si dissipa nel provocare il flusso della sostanza fondamentale, mentre la restante parte immagazzinata nel tessuto stirato. 25

Quando tendini e legamenti sono soggetti a velocit di deformazione (o di carico) crescenti, la porzione lineare della curva sforzo-deformazione diventa pi ripida, segnalando una maggiore rigidezza del tessuto alle pi alte velocit di deformazione. Con pi elevate velocit di deformazione, Legamenti e Tendini immagazzinano pi energia, richiedono pi forza per rompersi, subendo maggiori allungamenti. Secondo alcuni autori, inoltre, la struttura tendinea subisce un continuo rimodellamento causato dal sovraccarico, sia a livello cellulare che a livello della matrice extracellulare. Attraverso questo progressivo rimodellamento il tessuto tendineo si adatta a carichi crescenti cui viene sottoposto durante lattivit. Se viceversa ladattamento e il tempo di recupero sono insufficienti a mantenere lintegrit, il tendine rimane in una situazione temporanea di debolezza che in caso di improvvise sollecitazioni, predispone lo stesso tendine alla lesione. Esiste quindi una sottile linea di demarcazione tra il corretto quantitativo di carico favorente il fisiologico adattamento tendineo e leccessivo carico applicato che stressa il tessuto connettivo oltre i normali limiti di mantenimento e riparazione cellulare.

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IL PUNTO DI VISTA ANATOMO PATOLOGICO

Gi negli anni Quaranta, si utilizzava il termine degenerazione nel descrivere le lesioni tendinee osservate in un caso di rottura della cuffia dei rotatori, concetto ripreso poi dagli studi di Kannus e Josza , che osservarono la presenza di degenerazione mucoide nella maggioranza assoluta dei pazienti con rottura del tendine dAchille. Questa degenerazione mucoide probabilmente equivalente alle alterazioni caratteristiche osservate nelle tendinosi, nelle quali la rottura tendinea rappresenta probabilmente lo step finale di un processo degenerativo. Sicuramente tali cambiamenti patologici nei tendini determinano debolezza meccanica e maggiore suscettibilit alle rotture. noto che a partire dai 30-35 anni di et i tendini cominciano a perdere tonicit, la vascolarizzazione si riduce e diventano pi vulnerabili, ma la degenerazione a cui ci riferiamo noi pu osservarsi in soggetti anche molto pi giovani; non possiamo quindi imputarla semplicemente allet. Allesame istologico, le caratteristiche classiche della tendinosi includono alterazioni degenerative della matrice di collagene, ipercellularit, ipervascolarizzazione e la mancanza di cellule

infiammatorie, anche se nella tendinopatia rotulea stato riportato un aumento del numero dei mastociti.

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Altre

ricerche

hanno

portato

in

primo

piano

laumento

dellinnervazione e del numero di recettori nocicettivi, suggerendo che il dolore cronico potrebbe riferirsi proprio a questi cambiamenti patologici. Ci che risulta alterato inoltre la differenzazione cellulare con aumento dellapoptosi e acquisizione del fenotipo condrogenico nei tendini interessati. Va notato che alcune di queste caratteristiche patologiche sono sostenute dal processo di guarigione che non riuscito a riparare la lesione iniziale, come ad esempio laumento della proliferazione cellulare e le citochine elevate, che anche implicato nel normale processo di guarigione, come mostrato nei siti di rimodellamento attivo nei tendini in buona salute. Numerosi studi hanno dimostrato che la stimolazione ripetitiva meccanica pu influenzare la produzione di mediatori pro-infiammatori, di metalloproteinasi , mentre la differenziazione non tenogenica delle cellule staminali tendinee pu essere imputata alla trazione meccanica. I corticosteroidi inducono il fenotipo fibrocartilagine nelle cellule del tendine, agendo sulla sintesi della matrice , la vitalit delle cellule e l'apoptosi . I Fluorochinoloni possono anche attivare le metalloproteinasi nelle cellule del tendine e, quindi, determinare le lesioni collagenolitiche. Molti studi sono stati fatti per arrivare ad una teoria uniformata sulla patogenesi delle tendinopatie, e da vari lavori di rewiew emerso che 28

i tanti risultati potrebbero essere riassunti nella teoria della cosiddetta : GUARIGIONE FALLITA. Tale teoria si articola in vari punti: 1. I normali processi di guarigione sono deviati dal percorso anomalo, probabilmente a causa di sfavorevoli condizioni ambientali, di stress meccanico, disturbi della risposta infiammatoria locale, stress ossidativo o influenze farmacologiche. Pertanto, la capacit di guarigione non solo insufficiente, ma anche errata e deviata da quello che sarebbe stato lesito di guarigione ideale. 2. risultato di tale fenomeno la co-esistenza di una lesione collageno litica in progressione e di una risposta ripartiva insoddisfacente, entrambi osservabili nei tessuti patologici. 3. a livello di tali lesioni pu aggravarsi la risposta nocicettiva, tanto che il tessuto patologico risulta non essere sensibile al trattamento convenzionale, altra possibilit il deterioramento insidioso senza dolore, che rende maggiore il rischio di rotture. Sulla base di questi punti, la patogenesi della tendinopatia pu

articolarsi in tre fasi: lesione, fallita guarigione e presentazione clinica. La seconda fase sicuramente la pi insidiosa e discriminate del terzo stadio quando ormai cio le presentazioni cliniche sono evidenti. Una tendinopatia presenta cambiamenti patologici che sono visibili in ecografia o risonanza magnetica (MRI).

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Allecografia vengono rilevati lIspessimento del tendine e segni ipoecogeni localizzati. Tali reperti suggeriscono un contenuto pi elevato di acqua . LEco-Doppler ha evidenziato una maggiore vascolarizzazione e un aumentato flusso sanguigno nelle regioni patologicche, con tensione dossigeno per non aumentata significativamente.

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IL GINOCCHIO DEL SALTATORE ( THE JUMPERS KNEE)

Il ginocchio del saltatore o jumpers knee una tipica tendinopatia da sovraccarico funzionale che interessa soprattutto gli atleti che sottopongono lapparato estensore del ginocchio a intensi e ripetuti stress

Figura 10. Localizzazioni tipiche del dolore del ginocchio del saltatore

Generalmente sono due i tipi di attivit sportiva che predispongono alle lesioni da sovraccarico: le attivit di endurance, quali il podismo, e gli sport di potenza come la pallavolo e la pallacanestro. Altri sport coinvolti nelleziopatogenesi del ginocchio del saltatore sono la 31

pallamano, le specialit dei salti nellatletica leggera, il football, il calcio, il tennis, e lo sci. Lincidenza pi alta per registrata nei pallavolisti che rappresentano tra il 30 e il 51% dei pazienti contro il 25-32% dei cestisti. Il processo degenerativo interessa nel 65% dei casi linserzione del tendine rotuleo al polo inferiore della rotula, nel 25% dei casi linserzione del tendine del quadricipite al polo superiore della rotula e nel 10% dei casi linserzione del tendine rotuleo distalmente alla tuberosit tibiale (Ferretti 1986).
Series1, INSERZIONE DEL TENDINE QUADRICIPITE AL POLO SUPERIORE DELLA ROTULA, Series1, INSERZIONE DEL TENDINE ROTULEO DISTALMENTE ALLA TUBEROSITA' TIBIALE,

INSERZIONE DEL TENDINE ROTULEO AL POLO INFERIORE DELLA ROTULA INSERZIONE DEL TENDINE ROTULEO DISTALMENTE ALLA Series1, TUBEROSITA' TIBIALE INSERZIONE INSERZIONEDEL TENDINE DEL ROTULEO AL TENDINE QUADRICIPITE POLO AL POLO SUPERIORE INFERIORE DELLA ROTULA DELLA ROTULA,

Figura 11. Frequenza delle tipiche localizzazioni del Ginocchio del Saltatore

I tendini durante il salto, sono sottoposti a tensioni sia nella fase concentrica( fase di stacco) che nella fase eccentrica (ricaduta). Analizzando con una pedana di forza un semplice salto verticale, la fase di atterraggio risulta, in termini di forza verticali, maggiore rispetto alla fase di spinta (Colonna 2002). 32

Per ammortizzare progressivamente fino allarresto la ricaduta, necessario sviluppare una quantit di forza in grado di annullare lenergia cinetica acquisita in volo (quantit di moto= massa del soggetto x la velocit del corpo allimpatto), tale energia proporzionale alla velocit massima raggiunta nel ricadere, la quale dipende dalla massima altezza raggiunta dallelevazione. Laltezza del salto dipende soprattutto dal carattere esplosivo della contrazione muscolare e in buona parte dal grado dellangolo di flessione delle ginocchia, infatti una flessione accentuata degli arti inferiori aumenta la potenza dello stacco ma diminuisce laltezza dello salto. Oltre allaltezza del salto, limpulso in ricaduta tiene conto anche delle modalit temporali con cui viene applicata la forza di ammortizzamento (forza x tempo di applicazione). Eguagliando lequazione della quantit di moto con quella dellimpulso otteniamo che la quantit di forza e quindi di tensione (tensione = forza/superficie) necessaria ad ammortizzare un corpo in volo direttamente proporzionale alla massa corporea e alla velocit, ed inversamente proporzionale al tempo di applicazione : F= (M x Vmax)/ Dt dove M la massa dellatleta, Vmax la velocit al momento dellimpatto e Dt il tempo impiegato a dissipare lenergia cinetica.

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Quindi la forza utilizzata sar tanto maggiore quanto minore sar il tempo di applicazione ( Barone R., Traina M., Taormina A., Leonardi V., 2005). Secondo alcuni autori la struttura tendinea subisce un continuo rimodellamento causato dal sovraccarico, sia a livello cellulare che a livello della matrice extra cellulare (Zamora AJ., Marini JF, 1988).

Attraverso questo progressivo rimodellamento il tessuto tendineo si adatta a carichi crescenti cui viene sottoposto durante lesercizio. Se tale adattamento sufficiente a mantenere lintegrit strutturale, il tendine risulta pronto a ricevere il progressivo aumento del carico. Se viceversa ladattamento ed il tempo di recupero sono insufficienti a mantenere lintegrit, il tendine rimane in una situazione temporanea di debolezza che, in caso di improvvise sollecitazioni , predispone lo stesso tessuto tendineo alla lesione (Melegati e col., 2000). Esiste quindi una sottile linea di demarcazione tra il corretto quantitativo di carico favorente il fisiologico adattamento tendineo e leccessivo carico applicato che stressa il tessuto connettivo oltre i normali limiti di mantenimento e riparazione cellulare. Stavem si riferisce al jumpers knee in termini di take off knee, sottolineando come la sollecitazione del tendine stesso in

allungamento, con azione frenante, sia da considerarsi come causa scatenante tale patologia. Si suppone che il tendine sopporti le sollecitazioni massimali durante la fase eccentrica del movimento ed probabile che le lesioni tendinee avvengano durante tale fase. In effetti

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i sintomi clinici di tendinopatia in molti atleti si manifestano soprattutto durante la fase eccentrica del movimento. Quando il tessuto tendineo in accrescimento, lallenamento produce un aumento dello spessore del tendine; nelladulto invece

lallenamento provoca soltanto un aumento della resistenza alla tensione.

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I FATTORI SCATENANTI LA TENDINOPATIA

Gli autori concordano nel dividere i fattori scatenanti in due categorie: estrinseci ed intrinseci.

I FATTORI ESTRINSECI
I fattori intrinseci sono collegati alla frequenza, alla durata, allintensit dellallenamento quindi alla modulazione del carico ( considerato anche come numero di anni di carriera), alla qualit dei terreni, alla temperatura/umidit, al numero dei salti, alla qualit delle calzature e alla periodicit delle loro sostituzioni. La scelta del terreno diventa infatti fattore di prevenzione importantissimo, in quanto le caratteristiche della superficie su cui si eseguono i salti, contribuisce o meno a disperdere lenergia che il corpo, dopo la fase di volo, scarica a terra. I terreni migliori sono quelli modicamente cedevoli e poco elastici (palchetto, taraflex). La cedevolezza consente di ridurre le tensioni applicate a muscoli e tendini e la scarsa elasticit evita di restituire allarto inferiore dellatleta altre vibrazioni dannose durante la fase di appoggio. Non tutti i palchetti sono uguali in quanto, a seconda delle caratteristiche sulla base su cui poggiano, possono essere anchessi estremamente duri. Altro fattore estrinseco importante risulta essere la modulazione del carico nella programmazione degli allenamenti: esercizi con impulsi caratterizzati da grandi forze e da brevissimi tempi di applicazione

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devono essere successivi ad allenamenti con impulsi caratterizzati da una maggior tempo di applicazione e dove la forza sia di tipo prevalentemente concentrico, con impegno tensivo importante anche negli ultimi gradi di estensione del ginocchio. Questi impulsi, con espressione di forza esplosiva prevalentemente di tipo concentrico e in minor misura di tipo eccentrico ma con tempi di applicazione allungati, devono rappresentare il mezzo di allenamento per gli arti inferiori quantitativamente pi importante per tutti gli atleti nel periodo della preparazione generale. Lutilit in particolare allinizio della preparazione dei balzi a piedi pari in salita sui gradoni risiede nel fatto che privilegiata la contrazione concentrica, mentre le tensioni durante la fase eccentrica sono di basso livello perch la velocit di caduta vicina allo zero per linnalzamento del piano di atterraggio. Gli impulsi con tempi di applicazione brevi e molto brevi possono essere usati, sempre in quantit limitata e sotto unattenta sorveglianza per quanto riguarda lesecuzione tecnica, quando ladattamento

morfofunzionale delle strutture muscolo-tendinee ha raggiunto un livello adeguato. La maggior parte delle esercitazioni pliometriche e dei balzi dovrebbero essere effettuate su un terreno erboso morbido. Nellallenamento del giovane i mezzi devono sempre essere molteplici e le esercitazioni consigliate per il periodo della preparazione generale devono essere quelle quantitativamente pi importanti anche negli altri periodi,

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mentre gli impulsi con tempi di applicazione brevissimi possono fare la loro comparsa solo quando lapparato muscolo-tendineo abbia raggiunto un sufficiente grado di adattamento. Le esercitazioni pliometriche o comunque con componente eccentrica importante possono contribuire inoltre a correggere la dinamica della contrazione muscolare eccentrica e concentrica utilizzandole non soltanto come mezzi per ottenere la massima prestazione di salto, ma anche come strumenti di educazione propriocettiva per migliorare il controllo neuro-muscolare. Latleta deve imparare a variare la durata della fase eccentrica e landamento della forza applicata istante dopo istante nella fase eccentrica ( Barone R., Traina M., Taormina A., Leonardi V., 2005). Non certo facile calcolare quale sia il carico pi adatto ad una risposta funzionale ottimale o quello che potrebbe creare i presupposti per un danno strutturale, ma sono quesiti con i quali si trovano a combattere tutti i giorni gli allenatori sportivi. Si deve ricordare come le modificazioni anatomo-funzionali delle fibre tendinee dipendono dalla durata e dallintensit delle sollecitazioni. Vi sono cio tensioni che se applicate un numero eccessivo di volte o ad intervalli troppo ravvicinati, non consentono il pieno recupero delle caratteristiche strutturali di partenza del tendine. Le sollecitazioni che comportano un aumento della resistenza del tendine alla trazione sono invece quelle di media intensit ripetute numerose volte. Lallenamento deve perci tenere conto che i tendini presentano gradi diversi di adattabilit secondo il tipo di sollecitazione. Un allenamento adeguato

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consente, infatti, sia un adattamento della struttura sia un miglioramento delle possibilit di ricambio metabolico, mettendo il tendine in condizioni di sostenere maggiori sollecitazioni. quindi necessario che i mezzi di allenamento che prevedono lapplicazione di grandi tensioni a livello dei tendini e delle loro inserzioni siano usati in rapporto al grado di adattamento raggiunto dalle strutture muscolotendinee dellatleta. Bisogna essere consapevoli che quando si

manifesta una tendinite rotulea, siamo gi avanti nel processo di degenerazione del tendine che probabilmente iniziato molto tempo prima. Soprattutto nellet puberale, quando la maturazione scheletrica non completa la sottovalutazione del carico e dei suoi effetti creer lentamente i presupposti per un danno tendineo in particolare in quei ragazzi con rapido accrescimento staturale e masse muscolari ridotte. E non ci possiamo far ingannare nel verificare che la tendinite rotulea in questa et in genere non si manifesta con incidenza e intensit pari a quella dei giocatori adulti perch proprio in questo periodo che si cominciano a creare i presupposti asintomatici di danni futuri. Questo sembra un problema di difficile risoluzione poich in genere le condizioni di allenamento in fascia giovanile sono notevolmente peggiori di quelle delle squadre pi evolute per la durezza delle superfici di allenamento e lorganizzazione societaria meno

professionale a tutti i livelli. Infatti non sempre le conoscenze di queste problematiche sono un patrimonio realmente consapevole, la

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preparazione fisica molto ridotta, lassistenza medico/fisioterapica limitata o approssimativa. Spesso poi la societ non ha come obiettivo la maturazione ottimale di un potenziale giocatore di medio alto livello ma vive di risultati essenzialmente legati ad obiettivi di squadra che a volte possono anche sacrificare i pi talentuosi costretti ad allenarsi e giocare magari con 2 squadre. In seguito, con il passare del tempo la tendinite potr

manifestarsi con unincidenza variabile ma interessante notare come ricerche ecografiche effettuate su giocatori di pallavolo che non manifestano alcun sintomo abbiano evidenziato nel 25% di essi danni strutturali che probabilmente potrebbero essere predisponenti a successive tendiniti. Il numero degli allenamenti in genere se ben collegato allet, alla categoria e agli impegni extrasportivi non un problema. La durata degli allenamenti nelle categorie non professionistiche in genere legata alla disponibilit delle palestre pi che alle scelte tecniche per cui il problema di allenamenti eventualmente eccessivi si pone dalle categorie semiprofessionistiche in avanti. Altra interessante osservazione la differenza di incidenza tra sport come la pallavolo e il basket e le specialit di salto dellatletica leggera. Come gi detto il ginocchio del saltatore molto pi frequente ne primi due sport citati rappresentando da soli pi del 60% dellincidenza. Questo probabilmente da imputarsi a programmazioni, nellatletica, personalizzate e adattate alle effettive capacit di assorbimento

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individuale, alla quantit di lavoro fisico rispetto al lavoro tecnico molto maggiore che nella pallavolo, e al fatto che gli atleti generalmente hanno piedi molto pi forti dei pallavolisti sia per le caratteristiche con cui sono selezionati sia per la quantit elevata di tempo che dedicano alle esercitazioni specifiche per piede/caviglia polpacci. Questo fatto comporta una maggior capacit delle gambe di sopportare unelevata quantit di caricamenti e salti (A. Trentini)

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I FATTORI INTRINSECI
I fattori intrinseci sono collegati alle caratteristiche individuali di ogni soggetto quali :

Maturazione fisica generale Anomalie apparato estensore : malallineamento femoro-rotuleo, rotula instabile, ginocchio valgo, Alterazioni anatomiche della rotula ( anamnesi positiva per sindrome di Osgood-Schlatter) Dismetria degli arti Tensione eccessiva dei m. ischiocrurali Insufficienza e/o fatica del quadricipite Scarsa flessibilit degli estensori e dei flessori della gamba sulla coscia Eccessiva torsione tibiale Sovrappeso precedenti infortuni non completamente recuperati

Per facilitare i processi di recupero a livello dei tendini delle inserzioni e del muscolo stesso, necessario che in condizioni di riposo le tensioni applicate siano molto basse.

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Lentit della tensione di riposo dipende fondamentalmente da due fattori : -la posizione in cui mantenuta larticolazione; -la lunghezza a riposo del muscolo. noto infatti come per atleti sofferenti di tendinopatia rotulea e/o quadricipitale sia difficile mantenere a lungo la posizione seduta per linsorgenza della sintomatologia dolorosa. A ginocchio flesso lallontanamento delle inserzioni prossimali e distali del quadricipite comporta lo stiramento del muscolo. Il quadricipite stirato si oppone attivamente alla forza che tende a distenderlo. Se questa forza applicata in modo continuo, anche la scarica dei fusi neuromuscolari continua rendendo costante (tonica) la contrazione riflessa del muscolo sottoposto a stiramento (riflesso miotatico). I tendini e le zone di inserzione sono sottoposti con il ginocchio flesso a livelli di tensione nettamente superiori rispetto a quelli presenti con ginocchio esteso. pertanto importante che latleta cerchi di

mantenere il pi possibile il ginocchio in estensione con il quadricipite rilassato. Infatti anche a ginocchio esteso le tensioni a livello tendineo possono essere di entit molto diverse in relazione al livello di tensione del quadricipite che possibile influenzare direttamente e indirettamente. Lo stiramento di un muscolo flessore del ginocchio infatti, non solo produce in esso un riflesso miotatico, ma inibisce il riflesso miotatico

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dellantagonista estensore con netta riduzione della tensione di questultimo. Le procedure di defaticamento specifico per i tendini rotulei e per il quadricipite devono pertanto iniziare e terminare con lallungamento dei muscoli ischio-crurali. Non pu esservi infatti un completo rilassamento ed allungamento dei muscoli quadricipiti se gli ischiocrurali non sono riportati ad una lunghezza ottimale. Lallungamento degli ischio-crurali determina, come si visto, una inibizione del riflesso miotatico del quadricipite. Linibizione del riflesso dipende dallabolizione della contrazione delle fibre intrafusali. Si abbassa in tal modo la frequenza di scarica dei fusi neuromuscolari e si riduce di conseguenza lattivit tonogena dei motoneuroni alfa. Da quanto detto potrebbe pensare che un allungamento passivo del quadricipite, scatenando il riflesso miotatico, ne determini un accorciamento e un aumento della tensione. Ci non si verifica perch, per un elevato livello di distensione passiva del muscolo, i segnali provenienti dai corpuscoli del Golgi inibiscono i motoneuroni alfa responsabili del tono e della contrazione del muscolo stesso, consentendo che il muscolo si allunghi e che la tensione cali. Si deve inoltre sottolineare come non sia sufficiente riportare i muscoli ischi-crurali alla lunghezza di riposo, ma nel caso esista una loro ridotta estensibilit questa deve essere progressivamente aumentata in modo che lampiezza dellangolo tra coscia e bacino possa scendere agevolmente sotto i 45.

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Una scarsa allungabilit dei muscoli posteriori della coscia oltre a favorire linsorgenza di tendinopatie quadricipitali e rotulee, condiziona negativamente numerosi gesti tecnici limitando la liberta di movimento del sistema gamba-coscia-bacino ( Barone R., Traina M., Taormina A., Leonardi V., 2005). Spesso poi il ginocchio del saltatore si associa anche ad alterazioni anatomiche al di fuori dellapparato estensore del ginocchio : PIEDE : 1. pronazione eccessiva, 2. piede piatto o cavo, rigido, 3. scarsa estensione (impigement anteriore) ANCA : 1. coxa vara 2. antiversione femorale

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LA DIAGNOSI
La diagnosi della tendinopatia rotulea essenzialmente di tipo clinico e si basa quindi su lanamnesi e lesame obiettivo. La storia tipica del paziente quella di un dolore anteriore al ginocchio a esordio subdolo localizzato per lo pi allapice inferiore della rotula che si scatena durante o subito dopo attivit ripetute di corsa o di salto. Il dolore di solito sparisce dopo un breve periodo di riposo ma si ripresenta dopo la ripresa dellattivit. Chiaramente di fondamentale importanza saranno lanamnesi

sportiva del paziente e una storia positiva per sindrome di OsgoodSchlatter o Sinding-Larsen-Johansson. Allesame obiettivo pazienti con Jumpers knee lamentano dolore: _ alla palpazione del polo inferiore della rotula _ alla massima flessione passiva del ginocchio _ alla contrazione isometrica del quadricipite _ allestensione contro resistenza della gamba _ nel semi-squat altri segni spesso evidenziabili sono: _lipotrofia del quadricipite, in particolare del muscolo vasto mediale _lipotrofia del muscolo tricipite della sura _segni di instabilit rotulea

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La classificazione fatta da Blazina e dai suoi collaboratori nel 1973, e successivamente ripresa da Roles, ancora la pi citata ed utile per organizzare un piano di trattamento. Questa non si preoccupa tanto di riferire il tipo di patologia tendinea o peritendinea, ma pone lattenzione proprio sullevoluzione clinica del problema che suddivide in quattro stadi: stadio I : dolore solo dopo lattivit, non condiziona lattivit sportiva stadio II: dolore allinizio dellattivit, scompare con il riscaldamento per ricomparire dopo lattivit, condiziona la prestazione fisica stadio III: dolore durante e dopo lattivit con limitazione del rendimento atletico stadio IV: rottura del tendine, impossibilit di effettuare qualsiasi attivit

E un dolore quindi di intensit estremamente variabile : nei casi lievi avvertito solo durante e soprattutto dopo lattivit sportiva, specie nel salire e scendere le scale; nei casi pi gravi pu risultare dolorosa persino la deambulazione, per cui il soggetto assume unandatura di difesa limitando la flesso-estensione del ginocchio. Le indagini strumentali possono permetterci di osservare la presenza di cisti, calcificazioni, zone di ispessimento fibrotico, edema ,la presenza di iperplasia e segni di disgregazione delle linee di forza delle fibre.

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Sicuramente lesame Gold Standard rappresentato dallecografia con la quale possibile mettere in evidenza aree ipoecogene espressione della zona tendinea degenerata.

Figura 12. Ecografia: area ipoecogena espressione della zona tendinea degenerata (A. Ventura, Istituti Ortopedico G, Pini Milano).

Alla RM spesso sono documentate aree di incremento dellintensit del segnale nelle aree degenerate ma come avviene per lecografia, ha il

Figura 13. RX: Proiezione laterale ginocchio. Osifficazione del Tratto Prossimale del tendine rotuleo (A. Ventura, Istituti Ortopedico G, Pini Milano).

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limite di non rendere ben visibili le lacerazioni parziali del tendine.

LRX invece molto utile nel caso della presenza di calcificazioni espressione di una patologia cronica.

La diagnosi differenziale deve essere posta con i diversi stati patologici che avendo in comune il dolore anteriore al ginocchio rientrano nella cosiddetta Sindrome Femoro Rotulea. Tutte queste condizioni cliniche presentano sintomi identici come: dolore a fare le scale in discesa segno del cinema dolore allo squatting ma diversit nellinsorgenza del dolore dopo lattivit. Diagnosi Differenziale: Borsite: soprarotulea, prerotulea, sottocutanea e profonda Condromalacia e degenerazione articolare femoro rotulea Infiammazione del corpo di Hoffa Meniscopatia Plica sinoviale Morbo di Osgood-Shlatter o Morbo di Sinding-Larsen-Johansson

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IL TRATTAMENTO
Il trattamento dello jumpers knee lento pu richiedere un certo numero di mesi di riabilitazione al fine di notare una diminuzione della sintomatologia dolorosa: ci pu includere un lungo periodo di riposo dalle attivit sportive. La classificazione delle tendiniti fatta da Blazina e collaboratori (1973) la pi citata ed utile per organizzare un piano di trattamento. CLASSIFICAZIONE DELLE TENDINITI ROTULEE FASE 1 FASE 2 Dolore dopo lattivit fisica Dolore durante lo svolgimento dellattivit, ma che non limita la prestazione FASE 3 FASE 4 Dolore durante lattivit che limita la prestazione Rottura completa del tendine

Due sono le modalit di trattamento: conservativo e chirurgico. I pazienti in fase 1 e 2 generalmente rispondono bene al trattamento conservativo. I pazienti con sintomi della fase 3 hanno una risposta pi variabile. Lintervento chirurgico indicato per i pazienti nella fase 1, 2 o 3 nei quali un trattamento conservativo protratto per un minimo di 36 mesi non ha avuto effetto e per tutti i pazienti in fase 4.

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TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Numerosi sono i protocolli riabilitativi. Da pi di 25 anni ormai, la maggior parte degli autori concorda con il fatto che gli atleti con jumpers knee debbano intraprendere un importante trattamento conservativo prima di procedere ad un eventuale trattamento chirurgico. Chiaramente molto spesso gli atleti e le societ sportive si oppongono al riposo dallattivit sportiva, per questo, quando il grado della tendinopatia lieve si possono cercare di applicare delle precauzioni affinch il danno non peggiori senza doversi allontanare dalle competizioni. Prima cosa da fare senza dubbio quella di diminuire il numero dei salti, poi quando possibile cambiare la superficie sulla quale si effettuano i balzi, applicare cinturini sottopatellari durante lattivit fisica,cambiare le scarpe utilizzate o inserire dei plantari per cercare di correggere la postura soprattutto nei soggetti con eccessiva pronazione del piede. Per quanto riguarda le possibili ortesi da utilizzare durante la pratica sportiva si pu scegliere tra una ginocchiera elastica, o un bendaggio funzionale tipo McConnel, o un tutore ortopedico: il pi consigliato il tutore tipo Aircast (nellimmagine a sinistra) che agisce esercitando una compressione a livello dellinserzione del tendine della rotula e stabilizzando la rotula stessa. Durante la flessione del ginocchio la compressione aumenta, diminuendo lo stress da trazione e

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Figura 14. Cinturino sottopatellare

contribuendo a ridurre il dolore Brotzman).

(La riabilitazione ortopedica, S.

bene per far capire ad allenatori ed atleti che, quando si presenta il dolore, il danno al tendine gi presente e che se non vengono prese delle precauzioni non pu che peggiorare rendendo il danno permanente. In corso di sintomatologia acuta pertanto comunque consigliabile il riposo, ma non limmobilizzazione che oltre a comportare latrofia muscolare, determina lindebolimento tendineo con laumento della probabilit di recidive.

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PROTOCOLLI RIABILITATIVI
Un esempio quello degli autori DAmato e Bach, che consiste in un piano diviso in tre fasi: FASE 1 Obiettivi Educazione del paziente. Promuovere il tempo di guarigione. Eliminare e controllare il dolore. Trattamento Riposo FANS Crioterapia, elettrostimolazione, ionoforesi. Esercizi terapeutici Esercizi di estensibilit, focalizzati sugli ischio-crurali. Rinforzo dellarto inferiore nellarco di movimento senza dolore (solo esercizi in catena cinetica chiusa). Rinforzo globale, rinforzo dei flessori, abduttori, adduttori dellanca. Esercizi di flessione dellanca a ginocchio esteso (SRL) contro resistenza progressiva.

FASE 2

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Criteri per passare alla fase 2 Assenza di dolore a riposo. Ridotta dolorabilit alla palpazione. Assenza di dolore nelle attivit della vita quotidiana. Ridotta tumefazione Obiettivi Incrementare la forza. Incrementare lestensibilt. Controllare linfiammazione. Promuovere la guarigione. Trattamento Utilizzo di un cerotto di controforza Esercizi terapeutici Esercizi in catena cinetica chiusa Rinforzo dei muscoli dellanca su quattro piani. Dare inizio ad un allenamento alla resistenza (piscina, bicicletta, macchine da sci di fondo). Esercizi di equilibrio

FASE 3 Criteri per passare alla fase 3

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 Assenza di dolore durante le attivit della vita quotidiana (ADL) Assenza di dolore durante la corsa Forza del quadricipite al 70-80% dellarto inferiore controlatelare. Obiettivi Ritorno alle attivit senza dolore. Educazione del paziente per prevenire episodi recidivanti e per modificare le proprie attivit. Mantenere la forza e la flessibilit. Esercizi terapeutici Continuare con gli esercizi di estensibilit. Continuare con il rinforzo. Programma di corsa e attivit gesto-specifiche. Allenamento aerobico. Educazione al paziente (La riabilitazione ortopedica, S. Brotzman) Alcuni autori prima di effettuare esercizi a catena cinetica chiusa propongono di effettuare almeno nelle prime sedute solamente esercizi a catena cinetica aperta (contrazioni del quadricipite, flessioni di anca a ginocchio esteso, flesso estensione di ginocchio ad arco breve, adduzione/abduzione e flessione/estensione di anca, flesso estensione di caviglia) e passare ai successivi esclusivamente in assenza di dolore anteriore del ginocchio.

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In tutti i protocolli comunque, la chiave alla base di una buona riabilitazione sono gli esercizi in eccentrica (anche se la maggior parte degli studi si riferiscono alla patologia del tendine di Achille). Il lavoro eccentrico porta ad un miglioramento qualitativo delle propriet del collagene, un aumento della forza tendinea e una diminuzione della formazione di aderenze. Jensen e Di Fabio hanno dimostrato una riduzione del dolore dopo 8 settimane di esercizi in eccentrica. Cannel e i suoi collaboratori hanno eseguito uno studio randomizzato per confrontare lefficacia di 12 settimane di esercizi drop-squat (catena cinetica chiusa/eccentrica) o di esercizi leg extension/leg curl (catena cinetica aperta/ concentrici). Al termine di entrambi i programmi si sono evidenziati riduzione significativa del dolore e ritorno allattivit sportiva nella grande maggioranza dei pazienti: nel 90% in coloro che avevano eseguito esercizi in eccentrica e circa un 60% nel gruppo che aveva seguito il programma concentrico. Nonostante i tanti studi comunque ancora non si arrivati a capire quali siano gli esercizi pi appropriati per il trattamento della tendinopatia patellare. Cook ha puntualizzato per specifiche raccomandazioni da seguire basandosi sulla sua personale esperienza: 1. miglioramento della funzionalit muscolo-tendinea tramite esercizi eccentrici e pliometrici; 56

2. stretching dellintera catena cinetica per aumentare la resistenza dellarto agli shock; 3. riequilibrio del pattern motorio; 4. stretching del quadricipite e del polpaccio; 5. mantenimento di tali esercizi anche oltre i sei mesi di riabilitazione. Durante il trattamento sarebbe meglio monitorare i progressi del paziente e quindi lefficacia del protocollo utilizzato tramite la compilazione del VISA score. Il VISA score ( Victorian Institute of Sport Assessmen score) nasce dal fatto che la sintomatologia della Tendinite rotulea non facilmente quantificabile. Questo probabilmente spiega il motivo della mancanza di linee guida per la gestione di tale condizione. In realt abbiamo gi riportato una classificazione molto utilizzata e cio quella di Blazina, criticata da alcuni autori per il limite delle categorie, solo tre visto che la quarta equivale alla rottura, tanto che pazienti con sintomi marcatamente differenti rientrano nella stessa categoria malgrado abbiano prognosi e necessit di trattamento differenti. Il VISA score invece un semplice questionario che si basa su 8 domande per valutare la natura dei sintomi, la capacit di effettuare semplici test di funzionamento e la possibilit dei soggetti ad intraprendere lattivit sportiva.

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In sei delle otto domande deve essere compilata una scala analogica con punteggio da 0 a 10 con il 10 in rappresentanza della salute ottimale. Il punteggio massimo teorico del VISA score per un soggetto asintomatico di 100 punti ed il teorico minimo di 0 punti.

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Figura 15. Scheda di valutazione del dolore VISA SCORE

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IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Se la terapia conservativa non determina un miglioramento della sintomatologia entro i sei mesi dallinizio del trattamento o i pazienti arrivano alla nostra osservazione per un grado 4 della classificazione di Blazina e cio con rottura sottocutanea del tendine allora consigliata la terapia chirurgica. Numerose sono le tecniche e la scelta dipende dalla sede della tendinopatia (il corpo del tendine o linserzione osteotendinea) e dal tipo di alterazione (noduli, aree necrotiche, cisti, aree di ossificazione o di parziale lacerazione) osservata. Lo scopo di ogni gesto chirurgico quello di sfruttare gli effetti positivi del tessuto cicatriziale quale processo ripartivo del tendine e di aumentare la vascolarizzazione per favorire la rigenerazione tissutale e non solo la riparazione fibrosa. Tanti sono i possibili interventi ma per lesioni che interessano solamente il corpo del tendine, la maggior parte degli autori concordano nel procedere con una tenotomia longitudinale con escissione del tessuto degenerativo. Invece nel caso di una tendinopatia di tipo inserzionale, rappresentante fra laltro lentit anatomopatologica di pi frequente riscontro, non c ancora un pieno consenso su quello che sia lintervento chirurgico ideale.

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Alcuni autori come Roles pereferiscono trattare solamente il tendine, altri invece propongono un intervento che interessi sia il tendine che la componente ossea. Inoltre lintroduzione delle nuove tecniche artroscopiche ha portato ad una diminuzione nei tempi di recupero della funzionalit articolare e della forma atletica dellatleta. Nel 1962 Smillie pubblic uno studio su uno dei primi interventi per la tendinopatia inserzionale del rotuleo, nel quale si descriveva la manovra di praticare fori multipli allapice inferiore della rotula. Pi tardi Blazina e i suoi collaboratori proposero unescissione della rotula extra articolare (non sono sicura di aver tradotto bene) tramite lapertura del tendine lungo i suoi assi e lablazione del tessuto tendineo degenerato. Nel 1980 , Saillant , utilizz unulteriore tecnica: tramite unincisone anteriore, viene escissa la guaina sinoviale e quindi viene effettuata tenotomia longitudinale tagliando quattro strisce verticali lungo il tendine.I due bordi mediani del quarto inferiore della rotula si isolano sub periostalmente e la punta della rotula viene esposta. Il tendine pu essere esplorato con attenzione e tutte le aree degenerative dovrebbero essere asportate. Il quarto inferiore extra articolare della rotula, in precedenza

liberato dal sollevamento delle due strisce mediane, viene ad essere resecato.

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Figura 16. Open surgery. A. Axial incision by scalpel along the fibres. B. Longitudinal tenotomy and creation of four strips of tendon with a Halsted clamp. C. Resection of cysts and diseased nodules. D. Connection of tissue with a possible overlap to strengthen strips weakened by resection.

Gli spigoli vengono cos arrotondati od asportati per evitare un futuro conflitto con il tendine. Il tendine viene poi suturato con punti riassorbibili. Altri autori preferiscono creare cicatrici tendino-periostali , o fori nel polo inferiore della rotula

praticare numerosi

o associare entrambe le tecniche . E anche suggerita una vera e propria resezione di grandi dimensioni di un frammento di osso dalla base superiore della rotula del terzo centrale del tendine. e

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Alcuni autori associano a tali operazioni un riallineamento dellintero apparato estensore o un innesto di osso-tendine quadricipitale. Infatti nel caso si associ alla sintomatologia dolorosa del ginocchio del saltatore linstabilit rotulea, il riallineamento dellapparato estensore sicuramente un intervento fondamentale, affiancato da: release laterale del legamneto femoro-rotuleo laterale con sutura del mediale se questo risulti danneggiato e ricostruzione dellMPFL . I legamenti laterali infatti sono estremamente importanti nel controllo di una eccessiva escursione laterale della rotula e quando il referto radiologico o lesame obiettivo rivelano che la rotula si sposta troppo lateralmente in seguito a tensione laterale, viene spesso eseguita una liberazione chirurgica (release) del retinacolo laterale. Questa pu essere eseguita in diverse modalit (anche se la pi comune quella dellartroscopia) e consiste nella sezione trasversale o nel taglio di tutte le strutture laterali che provvedono alla stabilit statica rotulea, compresi i legamenti femoro-rotulei laterali, la sinovia laterale e una porzione del vasto laterale (release meno aggressivi possono non condurre ad uneffettiva liberazione laterale). Il trattamento post operatorio richiede luso immediato di medicazione compressiva laterale comprendente un cuscinetto di supporto laterale a forma di C, una calza antiembolia e un bendaggio elastico. consigliato un programma di carico progressivo con stampella a seconda del dolore, del gonfiore e del controllo del quadricipite. Laspetto pi importante di questo intervento che se scelta la corretta tensione del retina colo laterale la percentuale di riuscita molto alta,

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avvicinandosi a risultati da buoni ad eccellenti in quasi il 90% dei pazienti sui quali era stata eseguita da almeno tre anni. Altro intervento comune il riallineamento distale dellapparato estensore che implica la modifica dellangolo Q. Diverse sono le tecniche per cambiare linserzione del tendine rotuleo alla tuberosit tibiale e alterare cos lo spostamento meccanico della rotula. Generalmente per garantire un recupero e una riabilitazione pi rapidi il chirurgo spesso asporta la tuberosit tibiale insieme al tendine essendo la guarigione osso su osso superiore a quella osso su tendine e per la facilit di fissazione . Dopo lintervento chirurgico, la protezione del sito di fissazione deve avere le priorit, viene usato durante le prime sei sette settimane un tutore di Bledsoe regolato tra 0 e 90. Durante questo periodo il carico protetto,per passare poi dal 25 al 100% nelle successive 3-5 settimane. Oltre al riallineamento delle strutture statiche per si pu effettuare anche il riallineamento delle dinamiche in particolare del vasto mediale del muscolo quadricipite. Infatti questo muscolo rappresenta il pi forte stabilizzatore dinamico per la sublussazione laterale: loperazione implica la rimozione del vasto mediale dalla sua inserzione sulla rotula e il suo trasferimento distalmente verso una nuova inserzione sulla rotula. Per quanto riguarda si le trova tecniche nella artroscopiche dei poich il casi nella rotula, la

tessuto danneggiato parte profonda del

maggioranza

tendine sotto il polo inferiore della

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procedura pi praticata quello di eseguire in uno shaving del tessuto retro tendineo con asportazione dellapice rotuleo. Pubblicazioni recenti propongono anche lutilizzo di una semplice procedura di sbrigliamento retro rotuleo senza resezione ossea, basandosi sullidea che sia sufficiente lasportazione del solo tessuto degenerato.

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LETTERATURA SULLOUTCOME POST-CHIRURGICO

La letteratura non ricca di studi sulloutcome chirurgico probabilmente per la grande etereogenicit delle tecniche applicate. Interessante uno studio retrospettivo effettuato dalla French Society of Arthroscopy su 64 atleti tra i 17 e i 59 anni affetti da tendinopatia rotulea e trattati chirurgicamente dopo il fallimento della terapia conservativa. Tutti i pazienti erano atleti e il 45% di loro professionisti. Come gi detto tutti erano stati precedentemente sottoposti a trattamento conservativo con : FANS nel 64% dei casi, infiltrazioni peritendinee di steroidi nel 26 % , terapie fisioterapiche nel 89% con stretching nel 41%, allenamento eccentrico nel 30% dei casi, crioterapia nel 17%, ultrasuoni nel 38% dei casi. Per quanto riguarda la tecnica chirurgica nella maggioranza dei pz fu effettuata una tenotomia longitudinale associata in 39 casi a resezione rotulea, in 23 casi a borsectomia e in 33 casi sinoviectomia. Nella maggior parte dei pazienti si ricorso ad immobilizzazione postoperatoria in estensione con uno splint per circa 23 giorni con un range di 0-45 giorni. Mentre il carico risultato applicato gi dopo 4 giorni dallintervento e la riabilitazione iniziata circa 15 giorni dopo lintervento con un range tra 0-30 giorni.

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In tutti i casi stata registrata una progressione nella scala di Blazina a tre, sei mesi e allultimo follow-up senza sostanziali differenze tra trattamenti open o artroscopici: allultimo controllo il 20% dei pazienti trattati con tecnica artroscopica veniva classificata in uno stadio 2, il 40% in uno stadio 1 e in un 40% era totalmente asintomatico contro il 6% nello stadio 3, un altro 6% allo stadio 2, un 18 % allo stadio 1 e un 70% di pazienti asintomatici nei trattati con tecnica open. Quindi allultimo follow-up nel 96% dei casi si osservato un miglioramento della sintomatologia. In particolare il dolore risulta diminuito nel 93% dei casi rispetto al preoperatorio. Per quanto riguarda loutcome i risultati osservati furono: _un ritorno alla corsa circa 5,5 mesi dopo lintervento ( con un range di 1-12 mesi) con un mese di anticipo nella maggior parte dei casi dei trattati artroscopicamente. _Circa sei mesi con un range tra i 3 e i 18 mesi prima di ricominciare un allenamento completo _allultimo follow-up l88% degli operati furono in grado di ricominciare a esercitare lo stesso sport praticato precedentemente, con il 76% allo stesso livello; infatti ben il 65% dei pazienti che praticava attivit agonistica allultimo follow up era in grado di tornato alle gare.

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Unimportante osservazione che il successo degli interventi senza resezione dellapice della rotula del 71% contro il 92% degli interventi con drilling o resezione patellare.

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