BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Minggu, 26 November 2023
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI23034529/0001383026

Nama : Tn. SBD
Umur : 54 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Desa Ulak Aur Standing, Pemulutan Selatan
Penjamin : BPJS Kelas 2
MRS IGD : 26 November 2023 (Pukul 11:30 WIB)
MRS Bangsal: 26 November 2023 (Pukul 19.31 WIB) di
Kelingi 1.2 kamar 5 bed 2
KELUHAN UTAMA (Alloanamnesis)

Sulit diajak berbicara sejak 6 jam SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri perut sejak 1 minggu SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Alloanamnesis)

± 3 minggu SMRS
• Pasien mengeluh muntah hitam sebanyak 1 kali, sebanyak 1 gelas
air mineral. Mual ada, nafsu makan menurun ada, pasien hanya
makan sebanyak ¾ dari porsi biasa. BAB hitam ada, 1 kali, cair
seperti lumpur sebanyak ½ gelas air mineral. BAB kecil seperti
kotoran kambing tidak ada. Nyeri perut tidak ada.
• Perut membesar dan terasa cepat penuh terutama saat makan.
Bengkak pada kedua kaki ada. Sembab di kelopak mata saat
bangun tidur di pagi hari tidak ada. BAK tidak ada keluhan.
• Mata dan tubuh tampak kuning ada. Terlihat pucat ada. Badan
terasa lemas tidak ada, pusing sempoyongan tidak ada.
• Demam dan sesak napas tidak ada, keringat pada malam hari tidak
ada, penurunan berat badan tidak ada. Pasien berobat di RSMH
Palembang, dirawat dengan penyakit liver, pulang perbaikan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 1 minggu SMRS

• Pasien mengeluh perut semakin membesar. Nyeri perut ada,

dirasakan seperti tertusuk-tusuk di perut kanan atas, menajalr ke
seluruh perut. Mual ada, muntah tidak ada. Nafsu makan menurun
ada sebanyak ½ porsi dari biasa, penurunan berat badan ada
dirasakan dari pakaian yang makin longgar.
• Badan terlihat kuning ada, terlihat pucat ada. Badan lemas ada.
Sempoyongan dan pandangan berkunang tidak ada. Mimisan tidak
ada, gusi berdarah tidak ada, lebam dan bintik merah pada tubuh
tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 1 minggu SMRS (lanjutan)

• Bengkak pada kedua kaki ada. Sembab di kelopak mata saat

bangun tidur di pagi hari tidak ada. BAK sulit sejak 2 hari terakhir,
hanya ½ gelas air mineral, berwarna kuning pekat seperti teh. BAK
berdarah tidak ada, BAK berpasir tidak ada, nyeri saat BAK tidak
ada.
• Demam tidak ada, sesak tidak ada, keringat pada malam hari tidak
ada, batuk tidak ada. Pasien masih belum berobat.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 6 jam SMRS

• Pasien menjadi sulit untuk diajak berkomunikasi. Pasien cenderung

mengantuk, tidak merespon ketika diajak berkomunikasi.
• Kejang sebelumnya tidak ada, meracau tidak ada, nyeri kepala tidak
ada, muntah menyembur tidak ada, kelemahan sesisi tubuh tidak
ada, sesak tidak ada, demam tidak ada.
• Menurut keluarga, nyeri perut dirasakan semakin memberat, perut
semakin membesar. badan semakin kuning dan lemas ada.
• Pasien lalu dibawa ke IGD RSMH Palembang untuk pemeriksaan
dan tatalaksana lebih lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat sakit penyakit liver ada sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat sakit darah tinggi tidak ada
Riwayat sakit kencing manis tidak ada
Riwayat sakit TB paru disangkal
Riwayat sakit keganasan tidak ada
Riwayat transfusi darah tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga tidak ada
Riwayat sakit darah tinggi tidak ada
Riwayat sakit kencing manis tidak ada
Riwayat sakit TB paru disangkal
Riwayat sakit keganasan tidak ada
Riwayat sakit penyakit liver tidak ada
Riwayat transfusi darah tidak ada
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI

• Riwayat merokok ada, 1 bungkus per hari selama 30 tahun.

Indeks brinkman : 480, kesan perokok sedang.
• Riwayat penggunaan narkoba suntik tidak ada, seks bebas
tidak ada.
• Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.
• Riwayat minum jamu-jamuan tidak ada.
• Pasien saat ini tidak bekerja, tinggal bersama dengan istri dan
satu orang anak. Anak pasien bekerja sebagai petani,
pendapatan sekitar Rp 4.000.000,-/bulan
• Pasien berobat menggunakan BPJS kelas 2
• Kesan sosial ekonomi cukup.
 PEMERIKSAAN FISIK 26 NOVEMBER 2023
KEADAAN UMUM DI IGD

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Somnolen
GCS : E4M6V4
TD : 104/78 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,7ºC
NRS : 0
TB : 155 cm
BB : 48 Kg
IMT : 20,0 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK 26 NOVEMBER 2023
KEADAAN SPESIFIK IGD

 Kepala : konj palpebra pucat (+) sklera Ikterik (+)

 Leher : JVP 5-2 cm H2O, tidak ada pembesaran KGB
 Pulmo : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Cor : BJ I-II (+) normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
 Abdomen : Cembung, tegang, hepar-lien sulit dinilai tidak
teraba, BU (+) Normal, NT (+) di seluruh lapangan perut, undulasi (+),
venektasi vena (+)
 Extremitas : edema +/+ pretibia, akral hangat, CRT <2"
 PEMERIKSAAN FISIK 26 NOVEMBER 2023
KEADAAN SPESIFIK BANGSAL

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Somnolen
GCS : E4M6V4
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
RR : 24 kali/menit
Temp : 36,6ºC
SpO2 : 98% dengan nasal kanul 3 lpm
NRS : 0
TB : 155 cm
BB : 48 Kg
IMT : 20,0 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (+)

Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), mukosa
bibir kering (-), pursed lip breathing (-)
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks : Barrel chest (-), spider nevi (-), vena kolateral (-),
retraksi dinding dada (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiri LMC
Sinistra ICS V
A : HR 100 kali/menit, reguler, murmur (-) Gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis paru kiri dan kanan simetris normal
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI LMC dextra,
peranjakan 1 sela iga
A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis paru kiri dan kanan simetris normal
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
I : Cembung, jejas (-), massa (-), caput medusae (-), vena
kolateral (+)
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani, undulasi (+), nyeri ketok CVA (-)
P : Tegang, hepar dan lien sulit dinilai.
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas Superior;
Akral hangat, palmar pucat (+), palmar eritema (-), pembesaran
KGB axilla (-/-), CRT < 2 detik, flapping tremor (-)

Ekstremitas Inferior;
Akral hangat, plantar pedis pucat (+), pembesaran KGB
inguinal (-/-), edema pretibial (+/+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH 26-11-2023)

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Darah Rutin Pasien Nilai Normal Darah kimia Pasien Nilai normal
Hb 7,7 g/dl 13,48 – 17,4 g/dL Albumin : 2,7 g/dL 3,5 – 5,0 g/dL
Ht 21 % 41 - 51% SGOT : 465 IU/L 0 - 38 IU/L

Eritrosit 3,19 juta/mm3 4.40 – 6,30 x SGPT : 218 IU/L 0 - 41 IU/L

103/mm3
16.6 - 48.5
Leukosit 13.540/mm3 4.73 - 10.89 x Ureum : 306 mg/dL
mg/dL
103/mm3
Kreatinin : 5,36 mg/dL 0.5 - 0.90 mg/dL
Trombosit 166.000/µl 170 - 396 x 103/ µL
eGFR : 11 ml/min
MCV 64,4 fl 85 - 95 fl Kalsium : 8,0 mg/dL 8.8 - 10.2 mg/dL
MCH 24 pg Kalsium
28 - 32 pg : 9,0 mg/dL 8.8 - 10.2 mg/dL
koreksi
MCHC 37 mg/dl 33 - 35 g/dL : 124
Natrium 135 - 155 mEq/L
mEq/dL
Diff Count 0/1/90/4/5 0-1/1-6/50-70/20- Kalium : 6,2 mEq/dL 3.5 - 5.5 mEq/L
40/2-8
Kesan: hipoalbuminemia, peningkatan SGOT dan
SGPT, peningkatan ureum kreatinin, hiponatremia,
Kesan: Anemia Hipokromik Mikrositik, Leukositosis hiperkalemia
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM RSMH 26-11-2023

SEROLOGIS FAAL HEMOSTASIS

 Anti HIV : Non reactive  PT kontrol : 14,4
 Anti HCV : Non reactive  PT pasien : 28,9
 HbsAg : Reactive  APTT kontrol : 31,9
 APTT pasien : 38
Kesan: Hepatitis B  INR : 2,17
 Fibrinogen kontrol: 361
 Fibrinogen pasien: 105
 D-dimer : 19,28

Kesan: Hiperkoagulasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH, 26 November 2023
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 26 November 2023

 Identitas ada
 Irama sinus
 Reguler
 HR 100 x/mnt
 Aksis normal
 Gelombang P normal
 PR interval 0,12 s
 Gelombang Q Normal
 QRS kompleks 0,08 s
 Segmen ST normal
 R di aVL + S di V3 < 35 mm
 Low voltage pada lead
ekstremitas
 Kesan : Low voltage
PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Thorax PA
RSMH, 26 November 2023

• Identitas ada, marker ada

• Foto Posisi PA
• Inspirasi tidak cukup
• CTR < 50%
• Trakea di Tengah, mediastinum superior
tidak melebar
• Hilus kanan dan kiri tidak menebal
• Sela iga tidak melebar
• Corakan bronkovaskuler normal
• Tidak tampak infiltrat di kedua lapang
paru
• Diafragma normal
• Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik

Kesan: Normal rontgen thorax

 DAFTAR MASALAH

Ensefalopati Hepatikum
Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C
AKI stage III dd/ Hepatorenal Syndrome tipe 1
Anemia Hipokrom Mikrositer ec Anemia Defisiensi Besi
dd/ Penyakit Kronik
Hepatitis B kronik
Hiponatremia Hipervolume
Hiperkalemia
Hipoalbuminemia
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Ensefalopati Hepatikum

S/ Pasien menjadi sulit untuk diajak berkomunikasi. Pasien cenderung mengantuk, tidak
merespon ketika diajak berkomunikasi.

O/
Sensorium : Somnolen
GCS : E4M6V4

A/
Ensefalopati Hepatikum

P/ Drip L-Ornithine L-Aspartate 4 amp + Dextrose 5% 500cc / 24 jam

 Lactulax 3x15 ml PO

 CT scan kepala kontras

 Rencana Konsul Neurologi
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C

S/ Pasien mengeluh perut semakin membesar. Nyeri perut (+) di perut kanan atas, menajalar ke seluruh perut, Mual (+),
Nafsu makan menurun (+), badan terlihat kuning (+)

O/
Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+)
Abdomen
I : Cembung, jejas (-), massa (-), caput medusae (-), vena kolateral (+)
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani, undulasi (+), nyeri ketok CVA (-)
P : Tegang, hepar dan lien sulit dinilai.

 SGOT : 465 IU/L

 SGPT : 218 IU/L

A/
Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh B

P/ Hitung Lingkar Perut / hari, Hitung Berat Badan / hari, Balance Cairan
• IVFD Rehidrasi NS 500 cc, dilanjutkan IVFD D10% gtt 10 x/m
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
• Lactulac 3x15 ml po
• Curcuma 3 x 1 tab po
• USG Abdomen, Cek bilirubin direk, indirek, GGT
• Transient Elastrography, EGD (setelah perbaikan KU)
 PENGKAJIAN MASALAH
3. AKI stage III dd/ Hepatorenal Syndrome tipe 1

S/ Bengkak pada kedua kaki ada. BAK sulit sejak 2 hari terakhir, hanya ½ gelas air
mineral, berwarna kuning pekat seperti teh.

O/
 Ureum : 306 mg/dL
 Kreatinin: 5,36 mg/dL
 eGFR: 11 ml/min

A/
AKI stage III dd/ Hepatorenal Syndrome tipe 1

P/
Calos 3 x 500 mg po
 Cek AGD
 Rencana HD Inisiasi pro CDL
 Konsul divisi ginjal hipertensi
 PENGKAJIAN MASALAH
4. Anemia Hipokrom Mikrositer ec Anemia Defisiensi Besi dd/ Penyakit
Kronik
S/ Badan terlihat pucat dan lemas

O/
Mata: konjungtiva anemis +

Hb: 7,7 g/dl

Ht: 21 %
Eritrosit: 3,19 juta/mm3
MCV: 64,4 fl
MCH: 24 pg

A/ Anemia Hipokrom Mikrositer ec Anemia Defisiensi Besi dd/ Penyakit Kronik

P/
• Transfusi PRC 400 cc
• Asam Folat 3 x 1 mg po
• Konsul Divisi Hematologi-onkologi Medik
 PENGKAJIAN MASALAH
5. Hepatitis B kronik

S/ Badan terlihat kuning

O/
 HbsAg : Reactive

A/ Hepatitis B kronik

P/
 USG Abdomen
 Cek HBV DNA, HBeAg
 Transient Elastrography
 PENGKAJIAN MASALAH
6. Hiponatremia Hipervolume

S/

O/
 Natrium : 124 mEq/dL

A/ Hiponatremia Hipervolume

P/
IVFD Rehidrasi NS 500 cc, dilanjutkan IVFD D10% gtt 10 x/m
 PENGKAJIAN MASALAH
7. Hiperkalemia

S/

O/
 Kalium : 6,2 mEq/dL

A/ Hiperkalemia

P/
 D40% 2fl + insulin 10 IU  cek kalium post koreksi
 Inj Ca glukonas inj 1amp dalam NS 10 cc
 PENGKAJIAN MASALAH
8. Hipoalbuminemia

S/

O/
 Albumin : 2,7 g/dL

A/ Hipoalbuminemia

P/
Diet putih telur
Vipalbumin 3 x 1 tab po
 DIAGNOSIS SEMENTARA

Ensefalopati Hepatikum, Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C, AKI stage

III, Anemia Hipokrom Mikrositer ec Anemia Defisiensi Besi, Hepatitis B kronik,
Gastropati NSAID, Hiponatremia Hipervolume, Hiperkalemia, Hipoalbuminemia

DIAGNOSIS BANDING
Ensefalopati Hepatikum, Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C,
Hepatorenal Syndrome tipe 1, Anemia Hipokrom Mikrositer ec Anemia Defisiensi
Besi dd/ Penyakit Kronik, Hepatitis B kronik, Gastropati NSAID, Hiponatremia
Hipervolume, Hiperkalemia, Hipoalbuminemia

Ensefalopati Hepatikum, Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh C, AKI stage

III dd/ Hepatorenal Syndrome tipe 1, Anemia Hipokrom Mikrositer ec Penyakit
Kronik, Hepatitis B kronik, Gastropati NSAID, Hiponatremia Hipervolume,
Hiperkalemia, Hipoalbuminemia
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet Hati 2 bentuk Lunak Cukup Serat
• Diet putih telur
• Basal metabolic rate (BMR) menurut Harris Benedict
 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)

 66,5 + (13,7 x 48) + (5 x 155) – (6,8 x 54)

 66,5 + 657,6 + 775 – 367,2 = 1131,9 = 1150
 Total Kebutuhan Kalori = BMR x factor stress x factor aktivitas
 1150 x 1,5 x 1,3 = 2242,5 kkal = 2250 kkal
• Hitung Lingkar Perut / hari
• Hitung Berat Badan / hari
• Balance Cairan
• Diuresis (Urin Output)
• Transfusi PRC 400 cc
 PENATALAKSANAAN BANGSAL
Farmakologis:
 IVFD Rehidrasi NS 500 cc, dilanjutkan IVFD D10% gtt 10 x/m

 Drip L-Ornithine L-Aspartate 4 amp + Dextrose 5% 500cc / 24 jam

 D40% 2fl + insulin 10 IU  cek kalium post koreksi

 Inj Ca glukonas inj 1amp dalam NS 10 cc

 Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

 Lactulac 3x15 ml po

 Sucralfate syr 3x15 ml po

 Curcuma 3 x 1 tab po

 Asam Folat 3 x 1 mg po

 Calos 3 x 500 mg po

 Vipalbumin 3 x 1 tab po

 Pronalges k/p
 RENCANA PEMERIKSAAN
 USG Abdomen
 Cek bilirubin direk, indirek, GGT
 Cek HBV DNA, HBeAg
 Cek AGD
 Rencana HD Inisiasi pro CDL
 CT scan kepala kontras
 Transient Elastrography
 EGD (setelah perbaikan KU)
 Lapor Divisi Gastroenterohepatologi
 Konsul Divisi Ginjal Hipertensi
 Konsul Divisi Hematologi-onkologi Medik
 Rencana Konsul Neurologi
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
40
41