Makrosomia 2.1.

1 Defenisi Makrosomia

Definisi Makrosomia
Makrosomia atau bayi besar adalah bila berat
badan bayi melebihi dari 4000 gram. Dalam
dunia kedokteran makrosomia disebut giant
baby. Menurut Cunningham (2005) semua
neonatus dengan berat badan 4000 gram atau
lebih tanpa memandang usia kehamilan
dianggap sebagai
 Etiologi
• Diabetes mellitus (DM)
Diabetes mellitus mengakibatkan ibu melahirkan bayi besar
(makrosomi) dengan berat lahir mencapai 4000-5000 gram atau lebih.
Kehamilan merupakan sesuatu keadaan diabetogenik dengan resistensi
insulin yang meningkat dan ambilan glukosa perifer yang menurun
akibat hormone plasenta yang memiliki aktifitas anti- insulin. Dengan
cara ini janin dapat menerima pasokan glokosa secara kontiniu.
Seorang ibu dengan riwayat sakit gula, bila hamil harus melakukan
pemeriksaan laboratorium tentang kadar gula darah untuk mencegah
terjadinya komplikasi kematian bayi di dalam rahim. Pemeriksaan kadar
gula darah sebaiknya dilakukan saat usia kehamilan 24-28 minggu, bila
kadar gula darah tidak normal, nilai kadar gula harus diturunkan dalam
batas aman
• Keturunan (orang tuanya besar)
Seorang ibu hamil gemuk berisiko 4 sampai 12 kali untuk melahirkan bayi
besar. Bayi besar dapat disebabkan berat badan ibu yang berlebihan baik
sebelum hamil (obesitas) maupun kenaikannya selama hamil lebih dari 15
kg
• Multiparitas dengan riwayat makrosomia sebelumnya
Bila Ibu hamil punya riwayat melahirkan bayi makrosomia sebelumnya,
maka ia berisiko 5-10 kali lebih tinggi untuk kembali melahirkan bayi
makrosomia dibandingakn wanita yang belum pernah melahirkan bayi
makrosomia karena umumnya berat seorang bayi yang akan lahir
berikutnya bertambah sekitar 80 sampai 120 gram. Bayi besar (bayi
dengan berat badan lahir lebih dari 4000 gram) dan sering terjadi pada
ibu yag telah sering melahirkan (multipara) dibandingakan dengan
kehamilan pertama (Rukiyah, 2010). Menurut Bobak (2005) pola
peningkatan berat pada ibu hamil yang direkomendasikan mencapai 1
sampai 2 kg selama trimester pertama kemudian 0,4 kg per minggu
selama trimester kedua dan ketiga.
Faktor genetik
 Karakteristik
• Adapunkarakteristik dari bayi makrosomia
antara lain
1) mempunyai wajah berubi
(menggembung),pletoris (wajah tomat);
2) badan montok dan bengkak;
3) kulit kemerahan;
4) lemak tubuh banyak;
5) Plasenta dan tali pusat lebih besar dari ratarata
 komplikasi
• Komplikasi pada Ibu
1) Ibu mengalami robekan perineum
2) Persalinan dengan operasi caesar
3) Kehilangan darah dalam jumlah banyak saat persalinan
4) Ruptur uteri dan serviks
• Komplikasi pada bayi
1) Bayi akan lahir dengan gangguan nafas dan kadangkala bayi lahir dengan
trauma tulang leher dan bahu.
2) Distosia atau macet pada bahu
3) Hipoglikemia Istilah hipoglikemia digunakan bila kadar gula darah bayi
dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hipoglikemia apabila kadar glukosa darah
kurang dari 30 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau
ada tidaknya gejala hipoglikemia. Umumnya hipoglikemia terjadi pada
neonatus usia 1-2 jam (Rudolph, 2006).
Trauma cedera bayi baru lahir yang berhubungan dengan makrosomia adalah
distosia bahu, fraktur klavikular, cedera pleksus brakialis, menurunnya skor apgar
selama 5 menit, interval persalinan yang lama, dan adanya kebutuhan
penanganan gawat darurat bagi bayi-bayi makrosomia
• Meskipun sebagian besar patahan klavikula dapat
dipulihkan tanpa disertai sekuel yang signifikan ketika
fraktur-fraktur tersebut diisolasi dari cedera signifikan
lainnya, fraktur tersebut terkadang dapat menyebabkan
kerusakan pada sistem pleksus brakhialis dengan
kemungkinan terjadinya suatu Erb’s palsy permanen.Erb's
palsy (Erb-Duchenne palsy) adalah kelainan yang terjadi
pada pleksus brakhialis bayi baru lahir dengan adanya
kelemahan otot-otot daerah anggota gerak atas (area C5-
C6) yang tampak pada kelemahan otot bahu, lengan atas,
dan lengan bawah sedangkan tangan berfungsi normal.
 penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada bayi makrosomia antara lain:
• 1) menjaga kehangatan;
• 2) membersihkan jalan nafas;
• 3) memotong tali pusat dan perawatan tali pusat;
• 4) melakukan inisiasi menyusui dini;
• 5) membersihkan badan bayi dengan kapas baby oil;
• 6) memberikan obat mata;
• 7) memberikan injeksi vitamin K;
• 8) membungkus bayi dengan kain hangat;
• 9) mengkaji keadaan kesehatan pada bayi dengan makrosomia dengan
mengobservasi keadaan umum dan vital sign serta memeriksa kadar glukosa
darah sewaktu pada umur 3 jam;
• 10) memantau tanda gejala komplikasi yang mungkin terjadi; dan
• 11) memberikan terapi sesuai komplikasi yang dialami oleh bayi.
Makrosomia yang tidak ditangani secara adekuat berisiko menimbulkan
beberapa komplikasi seperti hipoglikemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia
• Hipoglikemia adalah kadar gula darah <45
mg/dl pada bayi kurang bulan atau cukup
bulan dan dapat disertai gejala (simptomatis)
atau tanpa gejala (asimptomatis).Kira-kira 20-
50% bayi dengan ibu diabetes melitus
mengalami hipoglikemia pada 24 jam pertama
setelah lahir, biasanya pada bayi makrosomia
dengan kelainan vaskular, hipoglikemia
biasanya terjadi setelah 6-12 jam setelah lahir,
karena hiperinsulinemia dan cadangan
glikogen yang kurang.
• Penatalaksanaan untuk hipoglikemia adalah dengan
ditandai terlebih dahulu oleh glukosa darah kurang dari
25 mg/dl maka berikan glukosa 10 % 2 mL/kg secara
intravena, bolus pelan dalam 5 menit, jika jalur IV tidak
dapat terpasang dengancepat, berikan larutan glukosa
melalui pipa lambung dengan dosis yang sama, berikan
infus glukosa 10% sesuai kebutuhan. Periksa kadar
glukosa darah satu jam setelah bolus glukosa.Jika kadar
glukosa darah masih kurang dari 25 mg/dl, ulangi bolus
glukosa dan lanjutkan pemberian infus. Jika kadar
glukosa darah 25–45 mg/dl, lanjutkan infus dan ulangi
pemeriksaan kadar glukosa darah setiap 3 jam sampai
kadar glukosa mencapai 45 mg/dl atau lebih.
• Apabila kadar glukosa darah 45 mg/dl atau lebih dalam 2 kali
pemeriksaan berturut– turut, lakukan pemeriksaan tiap 12 jam
sebanyak 2 kali pemeriksaan. Ibu dianjurkan untuk
menyusui.Apabila kemampuan minum bayi meningkat,
turunkan pemberian cairan infus secara bertahap.Glukosa
darah 25–45 mg/dl tanpa tanda hipoglikemia, anjurkan ibu
untuk menyusui, pantau tanda hipoglikemia, danperiksa kadar
glukosa darah dalam 3 jam atau sebelum pemberian minum
berikutnya. Ketika glukosa darah tetap rendah dibawah kadar
yang dapat diterima dan pemberian ASI secara langsung tidak
berhasil atau tidak mencukupi untuk meningkatkan kadar
glukosa darah maka diperlukan susu formula
• Hipokalsemia yang didefinisikan sebagai konsentrasi kalsium
serum yang <8mg/dl,adalah salah satu gangguan metabolik
utama pada bayi dari ibu diabetes.Pasien asimptomatik
cukup diberikanterapi oral dengan menambahkan Ca
glukonas 10% dalam susu formula hingga kadar kalsium
dalam serum normal. Bila terdapat gejala seperti letargi,
susah minum, muntah, dan distensiabdominal,berikan bolus
pelan Caglukonas 10% 20mL/kgBB selama 5 menit,lanjutkan
pemberian infus Ca glukonas 40mL/kgBB/hari. Kemudian,
berikan terapi oral berupapenambahan Ca glukonas 10% ke
dalam susuformula selama beberapa hari.
• Apabila pasien kejang, maka berikan fenobarbital 15–
30mg/kgBB perinfus sebagai antikonvulsan. Tetap berikan
terapi untuk memperbaiki kondisi hipokalsemia, karena
kejang akan kembali terjadi jika kondisi hipokalsemia tidak
diperbaiki. Kebanyakan kasus hipokalsemia dapat teratasi
dalam waktu 48–72 jam.Hipokalsemia yang disebabkan
olehhipoparatiroidisme, membutuhkan lanjutanterapi
dengan vitamin D dan garam kalsium.Lamanya waktu
terapi tergantung pada jenis hipoparatiroidismenya, yaitu
transien, berlangsung beberapa minggu sampai beberapa
bulanataupermanen.
• Polisitemia adalah hematokrit yang sangat tinggi (65%
atau lebih) dan menyebabkan hiperviskositas sehingga
menimbulkan gejala-gejala terkait dengan stasis
vaskular, hipoperfusi, dan iskemia. Penatalaksanaanya
adalah dengan dicoba penambahan pemberian minum
sebanyak 20- 40 mL/kgBB/hari, disamping itu juga
pantau Hb darah tiap 6-12 jam tanpa gejala.Bila dengan
gejala seperti gangguan nafas jantung atau kelainan
neurologik harus dilakukan transfusi tukar parsial
dengan plasma beku segar
• Hiperbilirubin adalah naiknya kadar bilirubin serum
melebihi normal. Presentasinya pada neonatus terdiri
dari hiperbilirubin tidak terkonjugasi (indirek) dan
terkonjugasi (direk).Gejala paling relevan dan paling
mudah diidentifikasi adalah kulit selaput lendir menjadi
kuning.Ikterus bila bilirubin serum
>5mg/dL.Hiperbilirubin adalah pewarnaan kuning
dikulit, konjungtiva, dan mukosa yang terjadi karena
meningkatnya kadar bilirubindalam darah. Klinis ikterus
tampak bila kadar bilirubin dalam serum >5 mg/dL.
• Penatalaksanaanya dimulaisejak bayi mulai kurang kadar
bilirubinnya harus dipantau dengan teliti kalau perlu beri terapi
sinar atau transfusi tukar darah dengan cara:1) mempertahankan
suhu tubuh bayi dengan cara membungkus bayi menggunakan
selimut bayi yang dihangatkan terlebih dahulu;2) menidurkan bayi
dalam inkubator. Perawatan bayi dalam inkubator seperti ini
merupakan metode merawat bayi dengan dimasukkan ke dalam
alat yang berfungsi membantu terciptanya suhu lingkungan yang
cukup dengan suhu normal;3) memberikan substrat yang kurang
untuk transfortasi atau konyugasi, contohnya ialah pemberian
albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas. Albumin dapat
diganti dengan plasma dengan dosisi 15-20 mg/kgBB
 Pencegahan
• Pencegahan dilakukan dengan melakukan penimbangan
berat badan ibu secara teratur, dan antenatal care yang
teratur
• Ibu harus selalu menjaga berat badannya agar tetap
normal, ibu hamil sebaiknya melakukan pengaturan pola
makan sesuai kebutuhan kalori. Ngemil boleh saja
dilakukan, tapi hindari cemilan manis
• Lakukan olahraga ringan.
• Ibu hamil hendaknya memeriksakan kadar gula darahnya,
meskipun sebelumnya tidak ada diabetes milletus
 Dm gestasional
• Diabetes melitus dengan kehamilan (diabetes melitus
gestational/DMG) adalah kehamilan normal yang disertai
dengan peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal
mempertahankan euglycemia). Pada golongan ini, kondisi
diabetes dialami sementara selama masa kehamilan, artinya
kondisi diabetes atau intoleransi glukosa pertama kali didapati
selama masa kehamilan, biasanya pada trimester kedua atau
ketiga
• Kriteria diabetes gestasional bila gangguan toleransi glukosa
yang terjadi sewaktu hamil kembali normal dalam 6 minggu
setelah persalinan. Dianggap diabetes melitus (bukan gestasi)
bila gangguan toleransi glukosa menetap setelah persalinan
• Diabetes melitus gestasional dapat terjadi pada ibu
yang hamil di atas usia 30 tahun, perempuan dengan
obesitas (IMT >30), perempuan dengan riwayat
diabetes melitus pada orang tua atau riwayat diabetes
melitus gestasional pada kehamilan sebelumnya dan
melahirkan bayi dengan berat lahir >4000 gram dan
adanya glukosuria
• Ibu dengan bayi makrosomia secara signifikan
mempunyai berat tubuh yang lebih berat (berdasarkan
berat kehamilan), IMT yang lebih tinggi, menunjukkan
adanya peningkatan berat badan yang lebih berat
selama indeks kehamilan, dan secara signifikan lebih
tinggi dibandingkan ibu dengan bayi nonmakrosomia
• Beban glukosa 75 gram • Pemeriksaan glukosa
plasma saat puasa dan 2 jam setelah beban •
Kriteria diagnosis bila : Glukosa plasma puasa
> 126 mg/dl 2 jam setelah beban > 200 mg/dl
• Bila 2 jam setelah beban > 140 - < 199 mg/dl
 Toleransi glukosa terganggu (TGT) dan
dinyatakan sebagai DMG
• Beberapa peneliti menganjurkan penapisan dimulai pada minggu gestasi
ke 24-26.
• Perkeni merekomendasikan pada pasien dengan risiko DMG yang jelas
segera dilakukan pemeriksaan glukosa darah ( sesuai rekomendasi ADA
dan WHO)(lhat tabel 2) dan diulang kembali pada minggu gestasi ke 26
bila hasil tes negatif. Bila didapat hasil glukosa darah sewaktu ≥ 200
mg/dL atau glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL, maka perlu dilakukan
pemeriksaan pada waktu yang lain untuk konfirmasi.
• Diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan Tes Toleransi Glukosa Oral
dengan beban 75 g glukosa dilakukan setelah berpuasa 8-14 jam.
Kemudian dilakukan pemeriksaan glukosa darah puasa, 1 jam dan 2 jam
setelah beban. Diabetes Melitus Gestasional ditegakkan apabila
memenuhi salah satu dari tiga hasil pemeriksaan glukosa darah yang
terdiri dari puasa ≥ 95 mg/dL, 1 jam setelah beban ≥ 180 mg/dL dan 2
jam setelah beban ≥ 155 mg/dL. Apabila hanya dapat dilakukan 1 kali
pemeriksaan glukosa darah maka lakukan pemeriksaan glukosa darah 2
jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil glukosa darah ≥ 155
mg/dL, sudah dapat didiagnosis sebagai DMG. Pasien hamil dengan TGT
(batas glukosa darah 140 sampai ˂200) dan GDPT 110- ˂126) adalah DMG
• Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinya kehamilan (DM Tipe 1 dan 2).
Terminologi lain adalah Overt atau Preexisting DM
• PERAWATAN ANTENATAL A. Regulasi gula darah. Yang paling penting selama perawatan
kehamilan adalah regulasi glukosa darah. Kadar glucosa yang diharapkan selama hamil :
• Kadar rata-rata 100 mg/dL
• Sebelum makan pagi < 95 mg/dL
• Sebelum makan siang, makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL
• 1 jam setelah makan < 140 mg/dL
• 2 jam setelah makan < 120 mg/dL
• 1. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian, baik puasa, prelunch, predinner dan
saat menjelang tidur. 2. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau 2 jam
setelah makan. 3. Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Hemoglobin) tiap semester =
6%.
• B. Terapi Insulin. i. Multiple Insulin Injection. ii. Continuos subcutaneos insulin infusion
(insulin pump). - regular/insulin lispro, diberikan secara continuous basal rate & bolus
pada pasien dengan kepatuhan tinggi.
• C. Diet yang dianjurkan. - Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack - Kalori : 30-35 kcal/kg
normal body weight Total 2000-2400 kcal/day - Komposisi : Karbohidrat 40-50%,
kompleks dan tinggi serat Protein 20%, Lemak 30-40% (asam lemak jenuih/saturated <
10%). - Pertambahan berat badan ibu 22-25 lb (10-11 kg) D. Pedoman penggunaan
insulin dan asupan karbohidrat. - 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosa
darah 30 mg/dL
• Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke
arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.
• Risiko rendah. - regulasi baik - tidak ada vaskulopati -
pertumbuhan janin normal - pemantauan kesejahteraan janin
antepartum baik - tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)
Persalinan diperbolehkan sampai usia hamil 40 minggu.
• Risiko tinggi. - regulasi jelek - ada komplikasi vaskulopati -
pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/pjt) -
polihidramnios - pernah lahir mati (stillbirth) Pertimbangkan
untuk persalinan pada usia hamil sejak 38 minggu (bila test
maturasi paru janin positip)
 Dm gestasi
• Risiko rendah a. Usia < 25 tahun b. Berat badan normal sebelum hamil c. Tidak ada histori
keluarga/orang tua DM d. Tidak ada histori kelainan toleransi glukosa e. Tidak ada histori
obstetri yang jelek f. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk DM
• Risiko tinggi a. Usia > 30 tahun b. Obesitas c. Polycystic ovary sindrome d. Kehamilan yang
lalu ada intoleransi glucosa e. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g) f. Riwayat
kematian janin dalam rahim yang tidak diketahui sebabnya g. Keluarga dengan DM tipe 2
(first-degree relatives)
• setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama (trimester 1) untuk menapis DM
Pragestasi (DMpG), bila negatip diulangi pada kehamilan 24-28 minggu untuk menapis
DM Gestasi (DMG). Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah satu tahap (One
Step Approach menurut WHO) yakni dengan TTGO (Test Toleransi Glukosa Oral), dengan
memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8 – 14 jam.
Dinyatakan positip apabila hasil glukosa puasa = 126 mg/dL dan 2 jam = 200 mgh/dL. Bila
hasil negatip diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia hamil 24-28 minggu.
• Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2
jam pp = 140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.
• Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja
diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bila sampai dengan
40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan
pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu.
• Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan
pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32
minggu 3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG
dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk
mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk
mempertimbangkan SC efektif pada EFW=4500 g.
• Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan loading 75 g
glucose (lihat persyaratan diagnosis DMG) kemudian diukur kadar
glucose darah (plasma) saat puasa dan 2 jam. - Bila TTGO diatas
menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun
dengan kadar glucose puasa, olah raga teratur dan menurunkan berat
badan pada yang obesitas