Ciri Dokumentasi Keperawatan Yg Efektif

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• MERUPAKAN SUATU SARANA KOMUNIKASI DARI SATU PROFESI KE PROFESI LAIN TERKAIT STATUS KLIEN.
REVIEW >>
Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
• Merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan
catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Sebagai informasi yang stastistik

• Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang baik SDM, sarana, prasaran dan teknis.
Sebagai sarana pendidikan
• Dapat membedakan baik teori maupun praktek lapangan
Sebagai sumber data penelitian

• Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai
sumber data penelitian. Sehingga melalui penelitian dapat dicipakan
satu bentuk pelayanan keperzwatan yang aman, efektif dan efisien.
Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
• Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi
pelayanan keperawatan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan
Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan

• Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI
Hukum (barang bukti di pengadilan)
Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Komunikasi (sebagai perekam terhadap masalah klien, sehingga bisa dijadikan pedoman dalam askep )
Keuangan (pertimbangan biaya perawatan)
Pendidikan
Penelitian
Akreditasi (peningkatan mutu & kenaikan jenjang karir / kenaikan pangkat)

DASAR DOKUMENTASI EFEKTIF
Sesegera mungkin mencatat
kejadian baik berupa
perubahan respon klien
ataupun berupa tindakan yang
telah dilaksanakan
Fokuskan pencatatan pada
data – data rutin yang
sering diperlukan dan data
– data penting yang
diperlukan
Pada data yang telah dicatat
dengan catatan narasi (biasanya
pada flowsheet), tidak perlu
dicatat kembali pada lembaran
dokumentasi lainnya.
Hitung kebutuhan waktu lamanya

tindakan dan pencatatan,
diskusikan dengan staf perawat
yang lain dan atur jadwal
pelaksanaanya sebaik mungkin
Untuk formulir – formulir
penting, misalnya
lembaran untuk memantau
tanda – tanda vital pada
pasien kritis, tempatkan
lembaran tersebut didekat
tempat tidur pasien.
ATURAN DALAM DOKUMENTASI YANG
EFEKTIF
Simplicity (kesederhanaan)
• Kata – kata yang mudah dibaca , tidak boleh memakai istilah atau singkatan –
singkatan yang tidak lazim, juga beisi uraian yang jelas, tegas, dan sistematis.
• Hal ini dimakud untuk menghindari disfungsi komunikasi.
Conservatism (akurat)
• Data harus jelas didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan pasien
ATURAN DALAM DOKUMENTASI YANG
EFEKTIF
Kesabaran
Precision (ketepatan)
Irrefutability (jelas dan objektif)

CIRI DOKUMENTASI KEPERAWATAN YANG
EFEKTIF
Akurat &
Obyektif/Aktual Tepat waktu
komplit
Penggunaan
Menggunakan
singkatan
space
PERILAKU DOKUMENTASI EFEKTIF
Menurut Enie Catat kejadian setelah terjadi
Noviastari (
1997 ), prilaku
yang Lakukan pencatatan minimal pada data rutin. Hanya
berhubungan untuk mencatat data yang penting
dengan
dokumentasi Catat jumlah waktu yang diperlukan dan perkiraan
efektif yaitu : penggunaan waktu
PERILAKU DOKUMENTASI EFEKTIF
Menurut Enie Jangan mengulang catatan narasi yang telah dicatat pada lembar alur (flow
Noviastari ( sheet) kecuali ada hasil penting yang dilaporkan dan memerlukan kejelasan
1997 ), prilaku
yang Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal
berhubungan
dengan
dokumentasi Buat agar sebagain besar waktu memungkinkan untuk melakukan catatan,
efektif yaitu : seperti penempatan formulir sedekat mungkin
HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM
PENDOKUMENTASIAN MENURUT POTTER
DAN PERRY DALAM NURSALAM (2001)
Jangan mengahapus dengan tipe –x atau mencoret tulisan yang
salah
Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien

atau tenaga kesehatan lain
Koreksi kesalahan sesegera mungkin

HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM
PENDOKUMENTASIAN MENURUT POTTER
DAN PERRY DALAM NURSALAM (2001)
Catat hanya fakta catatan harus akurat dan reliable
Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong
Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan

tinta dan menggunakan bahasa yang lugas
FAKTOR PENGHAMBAT PELAKSANAAN
PENDOKUMENTASIAN
• KURANGNYA PEMAHAMAN DASAR – DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN.
• KURANGNYA KESADARAN AKAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN.
• DOKUMENTASI KEPERAWATAN DIANGGAP BEBAN.
• KETERBATASAN TENAGA
• KETIADAAN PENGADAAN LEMBAR FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN OLEH INSTITUSI
• TIDAK SEMUA TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN DAPAT DIDOKUMENTASIKAN
DENGAN BAIK, KARENA LEMBAR FORMAT YANG ADA TIDAK MENYEDIAKAN TEMPAT (KOLOM UNTUK
MENULISKANNYA)
DIMENSI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
??????
PERAN PERAWAT
Communication>>
Dapat berkomunikasi
secara lengkap,
akurat, dan cepat.
Rekan
sejawat/profesi
lainnya
ACTIVITY
DAPAT BEKERJA SAMA DENGAN REKAN SEJAWAT/PROFESI LAIN, KHUSUSNYA TIM MEDIS MITRA
KERJA DALAM MEMBERIKAN ASKEP PADA PASIEN.
Sikap kesungguhan dan

Seperti robot dan lebih
empati serta tanggung jawab
rendah dari profesi yg lain
terhadap tugasnya
REVIEW
• PRINSIP UTAMA DALAM MELAKSANAKAN PERAN TERSEBUT ADALAH MORAL DAN KODE ETIK
KEPERAWATAN.
• DALAM PROSES ASKEP PERAWAT PERAWAT HARUS SELALU BERPEDOMAN PADA NILAI – NILAI KODE ETIK
DAN STANDAR KEPERAWATAN
EDUCATION
• PERAWAT HARUS MEMPUNYAI KOMITMEN YANG TINGGI TERHADAP PROFESI

MENAMBAH ILMU (PENDIDIKAN FORMAL & INFORMAL)
• PERAWAT MELAKUKAN PENELITIAN – PENELITIAN KEPERAWATAN
• INSTITUSI PENDIDIKAN RISET KEPERAWATAN SEBAGAI TANGGUNG JAWAB MORAL & PROFESIONAL
• PUNYA KARAKTERISTIK “NURSE MILLENIUM”
a) CAREER
 KEAHLIAN DAN DASAR PENDIDIKAN MERUPAKAN INDIKATOR JAMINAN KUALITAS LAYANAN KEPADA
KLIEN DAN MENGHINDARKAN KESALAHAN – KESALAHAN YANG FATAL.
 MENGUASAI KONSEP MANAJEMEN KESELURUHAN KEPERAWATAN
B) ACTIVITY
PERAWAT HARUS BISA MEMAHAMI SEMUA INTERVENSI YANG DI LAKUKANNYA, BAIK DARI SEGI
KEILMUAN MAUPUN KODE ETIK DAN MORAL KEPERAWATAN
Tuntutan masa depan

terhadap pelaksanaan
pelayanan keperawatan
yang profesional
C) ROLE
PERAWAT HARUS MAMPU BEKERJA SAMA DENGAN PROFESI KESEHATAN YANG LAIN
D) ENCHANCEMENT
PERAWAT DITUNTUT MENUNJUKAN INDEPENDENSI DALAM MEMBERIKAN ASKEP & MAMPU
MENUMBUHKAN RASA PERCAYA DIRI YANG TINGGI
PERILAKU
1. DATA YANG ADA MENJABARKAN APA YANG DILAKUKAN PERAWAT (DOKUMENTASI 24 JAM)
2. DATA YANG DITULIS MENUNJUKKAN KEGIATAN INDEPENDEN DAN INTERDEPENDEN
3. PERAWAT MERESPONS TERHADAP SITUASI KLINIS DAN MENENTUKAN RENCANA INTERVENSI
SELANJUTNYA
KETERAMPILAN
• KETERAMPILAN KOMUNIKASI
• KETERAMPILAN MENDOKUMENTASIKAN PROSES KEPERAWATAN MENULIS SESUAI DG STANDART
DOKUMENTASI
HASIL
• MENDOKUMENTASIKAN HASIL OBSERVASI SECARA AKURAT, LENGKAP DAN SESUAI URUTAN WAKTU
• MEREVISI RENCANA ASKEP BERDASARKAN HASIL DIHARAPKAN DARI KLIEN
Praktik keperawatan
Lingkup praktek keperawatan
Data Statistik Keperawatan
Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit
Keterampilan
Konsumen
Biaya
Kualitas Asuranssi
Akreditasi Kontrol
Coding dan klasifikasi
Prospektif sistem pembayaran
Resiko tindakan

Ciri Dokumentasi Keperawatan Yg Efektif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ciri Dokumentasi Keperawatan Yg Efektif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ciri Dokumentasi Keperawatan Yg Efektif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Sebagai informasi yang stastistik

Sebagai sumber data penelitian

Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan

Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Keuangan (pertimbangan biaya perawatan)

Akreditasi (peningkatan mutu & kenaikan jenjang karir / kenaikan pangkat)

Hitung kebutuhan waktu lamanya

Irrefutability (jelas dan objektif)

Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien

Koreksi kesalahan sesegera mungkin

Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong

Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan

Sikap kesungguhan dan

• PERAWAT HARUS MEMPUNYAI KOMITMEN YANG TINGGI TERHADAP PROFESI

Tuntutan masa depan

Lingkup praktek keperawatan

Data Statistik Keperawatan

Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit

Coding dan klasifikasi

Prospektif sistem pembayaran

Anda mungkin juga menyukai