Hiperbilirubinemia

Pada Neonatus

PUDJI ANDAYANI
DIVISI NEONATOLOGI
BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FK UNLAM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
 Tujuan

Mengidentifikasi
Memperkenalkan etiologi, diagnosis,
dan menangani
- Pengetahuan
yang diperlukan untuk hiperbilirubinemia
- Kompetensi tidak terkonyugasi
(indirek) dan
- Keterampilan
terkonyugasi
(direk), pada BCB
dan BKB
 Latar Belakang
Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar
bilirubin serum pada neonatus.

Dua jenis :
- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk

Jenis paling umum:

- peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/
indirek,
- berupa ikterus yang nyata pada minggu
pertama kehidupan.
 Latar Belakang (lanjutan)

60% bayi akan mengalami ikterus

sebagian besar bersifat jinak

tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat

menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius
 Ikterus klinis
60% dari neonatus

Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
 bilirubin  bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Kondisi terlihat membaik
Sekuele: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
 Neuropatologi kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
nukleus serebral
Gambar : Jaringan otak ’yellow’
1970an - Kernikterus telah dieliminasi

1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat

2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

 Ikterus neonatorum
Mekanisme
 fisiologis vs  non fisiologis
Ikterus non- fisiologis:
diagnosis diferensial
tatalaksana
 Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin
CO

BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi
 Bagan Metabolisme
Bilirubin

12
 Bilirubin
Tidak terkonyugasi Terkonyugasi (direk):
(indirek):
Bilirubin indirek Bilirubin direk
Tidak larut dalam air
Larut dalam air
Berikatan dengan albumin
untuk transport
Tidak larut dalam lemak
Komponen bebas larut
dalam lemak
Tidak toksik untuk otak
Komponen bebas bersifat
toksik untuk otak
 BILIRUBIN

’ Unconjugated’ ’ Conjugated ’
Bilirubin Indirek Direk
Larut dalam air (-) (+)
Larut dalam lemak (+) (-)
Bersenyawa dengan (+) (-)
albumin
Bilirubin bebas Toksik di otak Tidak
 Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek

 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
Usia kehamilan
Hemolisis
Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,
sepsis
Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan?
Meningkatnya produksi bilirubin
– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
– Penurunan usia sel darah merah
Menurunnya ekskresi bilirubin
– Penurunan uptake dalam hati
– Penurunan konyugasi oleh hati
– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

 IKTERUS FISIOLOGIS
Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada
bayi cukup bulan
– Awitan terjadi setelah 24 jam
– Memuncak pada 3 sampai 5 hari
– Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin
serum puncak 5-6 mg/dl.
Ikterus fisiologis berlebihan  ketika bilirubin
serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.
Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
 Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7
Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,

pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar
fisiologis

Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN

kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera
(lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)
 Ikterus pada bayi prematur

Awitan terjadi lebih dini

Puncak lebih lambat
Kadar puncak lebih tinggi
Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang –
sampai dengan 2 minggu
Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?
 Kadar bilirubin serum pada bayi cukup
bulan dan prematur
16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
 Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis
20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
IKTERUS NON FISIOLOGIS
Awitan terjadi sebelum usia 24 jam
Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
Tanda penyakit lain
 IKTERUS NEONATORUM – kasus
( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)

Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kg

Persalinan normal, usia kehamilan 39 minggu
Diperbolehkan pulang pada usia 24 jam
Ikterus dan letargi ditemui pada usia 5 hari
LAB: Bilirubin serum total 37mg/dL
Sediaan apus darah tepi normal, hitung retic 3,6%
Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatif
Kejang, apnea, opistotonus selama TxTukar
Usia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang jelas dan
hipotonia
 ETIOLOGI
Penyebab yang sering :
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
2. Inkompatibilitas golongan darah ABO
3. ’Breast Milk Jaundice’
4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5. Infeksi
6. Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7. IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8. Polisitemia / hiperviskositas
9. Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia
11. Lain-lain
 ETIOLOGI
Penyebab yang jarang :
1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase)
2. Defisiensi piruvat kinase
3. Sferositosis kongenital
4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial)
5. Hipotiroidism
6. Hemoglobinopathy
 Defisiensi G6PD
Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier
2- 6% di Indonesia)
Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan
oksidatif
>150 mutasi
Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di
hari ke-4 dan 5
Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap
anemia
Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu
Uji negatif palsu dengan retikulositosis
Analisis DNA
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)
Hematoma darah ekstravaskuler, memar
Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
Polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)
Prematuritas
Hipotiroidisme
Bayi dari ibu penderita diabetes
Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
Kelainan metabolisme lain
 HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

 SIRKULASI ENTEROHEPATIK
Penurunan asupan enteral
Stenosis pilorik
Atresia/stenosis usus
Ileus mekonium
Sumbatan/plug mekonium
Penyakit Hirschsprung
 GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk
Kolestasis
Atresia biliaris
Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Waktu timbul
# Warna tinja
# Warna urine
 HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB
Campuran berbagai sebab

Sepsis bakterial
Infeksi intra uterus: TORCH
Asfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA - DIAGNOSIS

Riwayat
Pemeriksaan fisis:
– Usia kehamilan
– Aktivitas/pemberian minum
– Kadar ikterus
– Pucat
– Hepatosplenomegali
– Memar, hematoma sefal
 DIAGNOSIS :
● Klinis ● Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
hemoglobin
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara
cepat pada hari ke-1
Kemungkinan besar
– Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
– Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
– Infeksi kongenital
– Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara
cepat setelah usia 48 jam

Kemungkinan besar
– Infeksi
– Defisiensi G-6-P-D
Kemungkinan yang lebih jarang
– Rh, ABO, sferositosis
 American Academy of Pediatrics
Subcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004

 tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus
dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk
mencegah perkembangan ikterus yang berat dan
mungkin, kernikterus.
 PENATALAKSANAAN :
 Status hidrasi dan pemberian minum
 Terapi sinar (foto terapi)
 Transfusi Tukar
 Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis
 Monitoring kadar bilirubin
 Fenobarbital : digunakan sebagai antikonvulsan untuk mengoba
kejang. Tidak direkomendasikan untuk hiperbilirubinemia
kecuali untuk Crigler Najjar Tipe 3. Menyebabkan letargi dan
asupan yang buruk.
Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama

 asupan kalori/dehidrasi   Ikterus

Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan

mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
 Pemeriksaan sistematis ikterus
pada neonatus
Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh
Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus

Laju sefalokaudal
– Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
– Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
– Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
– Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
Pembagian ikterus menurut metode Kremer
Derajat Daerah Ikterus Perkiraan
Ikterus kadar
bilirubin

I Daerah kepala dan leher 5.0 mg%

II Sampai badan atas 9.0 mg%

III Sampai badan bawah 11.4 mg%
hingga tungkai

IV Sampai daerah lengan, 12.4 mg%

kaki bawah, lutut.

V Sampai daerah telapak 16.0 mg%

tangan dan kaki
Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat
badan
•Tidak akurat setelah fototerapi
 Menilai Faktor Risiko Ikterus
Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif
Usia kehamilan 35-36 minggu
Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama
Hematoma sefal atau memar yang nyata
Ras Asia
Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
Ikterus pada 24 jam pertama
Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi
 Bayi
Kurang
Bulan

Hematomasefal

Subgaleal Bleeding
Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Bhutani et al, Pediatrics 1999

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam

sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir
cukup bulan yang sehat:
Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi
Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840 bayi
Perbedaan ras – 5% Asia
Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum
24 jam:  8 mg/dl (137 M/L)
48 jam :  14 mg/dl (239 M/L)
72 jam :  16 mg/dl (273 M/L)
84 jam :  17 mg/ dl (290 M/L)
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat
bayi pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35
minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
 FOTOTERAPI

BUKAN SINAR UV!

Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm
 FOTOTERAPI
Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ
ZZ Foto
ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)
isomerisasi

ZZ l umibilirubin
Struktural isomerisasi

ZZ produk fotooksidasi
fotooksidasi
 Macam Unit Terapi Sinar:
Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB
Halogen lamps: quartz or tungsten
Fiberoptic blanket systems
Gallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Triple Phototherapy
 Fototerapi Intensif
Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
Berkala versus kontinyu
Hidrasi
 Komplikasi fototerapi
Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
– Pemisahan ibu dengan bayi
– Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur
– Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus
kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana
yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?

Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus.
Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
usia bayi
penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

 Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205 mol/dL)

 Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171 mol/dL)

 Bila timbul efek samping

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :
 Enteritis
 Hipertermia
 Dehidrasi
 Kelainan kulit
 Gangguan minum
 Bronze baby syndrome
 Kerusakan retina
 Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Transfusi Tukar

Usia Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL  mol/L mg/dL mol/L mg/dL  mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340
dst

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of

hyperbil in NB, 2004)
 TRANSFUSI TUKAR

Tabel 4 : Kriteria Transfusi Tukar berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi Tidak Rasio Bili/Alb Ada Rasio Bili/Alb

(gram) Komplikasi Komplikasi
(mg/dL) (mg/dL)
< 1250 13 5.2 10 4

1250 – 1499 15 6 13 5.2

1500 – 1999 17 6.8 15 6

2000 – 2499 18 7.2 17 6.8

≥ 2500 20 8 18 7.2
* Konversi mg/dL menjadi mmol/L dengan mengalikan 17.1
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of
hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar via V. Umbilicalis
 Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi
dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004
 Volume darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus*
’Double Volume’ BB x volume darah x 2
’Single Volume’ BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang – Hct yang diinginkan)
(Hb donor – Hb sekarang)

Anemia BB x volume darah x (PCV yang diinginkan – PCV sekarang)

(PCV donor)

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc/kg BB

* Volume darah bayi kurang bulan100 cc/kg BB
(Cloherty, Manual of neonatal care, 5th Ed, 2004)
 Transfusi Tukar
Volume Ganda
Transfusi Tukar
2 X 85 mL/ kg

Partially packed
Red Blood Cells Produk sisa
Transfusi Tukar - Komplikasi
Gagal jantung
Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
Emboli udara
Trombositopenia
Sepsis bakteri
Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
Enterokolitis nekrotikans
Trombosis vena portal
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR :
 Asidosis
 Bradikardia
 Aritmia
 Henti jantung
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)
Berat (g) Memulai Pertimbangkan
???
fototerapi transfusi tukar
(mg/ dl) (mg/ dl)
500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 – 1500 10 - 12 17 - 20
 Kasus 1:
Bayi laki-laki
Bilirubin serum total 13 mg/dl pada usia 36 jam
Bilirubin direk 0,7 mg/dl
Ibu O Rh positif
Bayi A Rh positif
Hematokrit 38 %
Hitung retikulosit : 8%
Gambaran darah: terdapat mikrosferosit
DIAGNOSIS?
 Kasus 2
Bayi perempuan
Bilirubin total 13 mg/ dL
Bilirubin direk 0,3 mg/ dL
Bilirubin 13 mg/dL pada usia 72 jam
Bayi menerima ASI
Ibu golongan darah A Rh positif
 Breastmilk jaundice
25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24
 BREAST MILK JAUNDICE

25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 day 16 day 20 day 24

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
TERIMA KASIH