DIABETIK

KETOASIDOSIS
Sudiarto, MN
PENGERTIAN

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus

kedaruratan endokrinologi yang disebabkan
oleh defisiensi insulin relatif atau absolut.
Diabetic ketoacidosis adalah kondisi medis
darurat yang dapat mengancam jiwa bila
tidak ditangani secara tepat
Ketoasidosis Diabetikum terjadi pada
penderita IDDM (DM tipe I)
ETIOLOGI
 PENURUNAN INTAKE INSULIN EKSOGEN

1. Ketidakpatuhan minum obat

2. Kurang pengetahuan
3. Ketidakcukupan dosis untuk kebutuhan glukos
4. Malfungsi infusion pump
5. Obat : phentoin, thiazide/sulfonamid diuretic

 PENINGKATAN GLUKOSA ENDOGEN

1. Perubahan manajemen DM (a. penurunan latihan tanpa mengurangi makanan,

atau insulin meningkat , b. Intake nutrisi meningkat)
2. Respon Sympatetic Nervus System (stress, injury, surgery, trauma emosional,
infeksi: respiratory tract, urinary tract, pancreatitis)
3. Peningkatan glukagon
4. Peningkatan Growth Hormon
5. Obat: terapi steroid, epineprin/norepineprin
Kriteria diagnosis
Anemnesis
• Poliuria, polidipsia dan polifagia disertai dengan
berat badan menurun, sesak napas dengan /
tanpa kesadaran menurun
• Penderita DM lama dengan riwayat kepatuhan
berobat yang kurang atau riwayat muntah-
muntah disertai nyeri perut atau sesak disertai
kesadaran menurun
• Pada kasus rujukan ditanyakan jumlah maupun
jenis cairan & insulin, dan jumlah bikarbonas
natrikus yang telah diberikan.
KRITERIA DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum dan tanda vital. Tampak sakit
sedang sampai berat, kesadaran menurun, sesak
napas (pernapasan Kussmaul), dehidrasi dengan
/ tanpa tanda-tanda renjatan, turgor kulit jelek,
Blood pressure turun, nafas bau keton
• Status lokalis. Kadang disertai distensi abdomen
• Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis dan
pemeriksaan penunjang.
TANDA DAN GEJALA
• Hiperglikemia
• Polyuria, polydipsia, polyphagia
• Malaise
• Glukosuria berat
• Penumpukan keton bodies
• Asidosis Metabolik
• Diuresis osmotik, dengan hasil akhir dehidrasi dan
penurunan elektrolit
• Hipotensi dan syock
• Nausea, vomit, fatigue, dehidrasi, weigh loss
• Koma/penurunan kesadaran
DIAGNOSIS
• Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
• Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
• Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
• Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari
330 mOsm/l
• Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau
menurun
• Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular),
selanjutnya akan menurun
• Fosfor : lebih sering menurun
• Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari
normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4
bulan terakhir
DIAGNOSIS
• Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan
penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan
kompensasi alkalosis respiratorik
• Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal
(dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons
terhadap stress atau infeksi
• Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau
normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)
• Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan
adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA
• Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas
mungkin meningkat
• Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran
kemih, pernafasan dan pada luka
KATEGORI
A 2006 American Diabetes Association statement
categorizes DKA into one of three stages of
severity:
• Mild: blood pH mildly decreased to between
7.25 and 7.30 (normal 7.35–7.45); serum
bicarbonate decreased to 15–18 mmol/l (normal
above 20); the patient is alert
• Moderate: pH 7.00–7.25, bicarbonate 10–15,
mild drowsiness may be present
• Severe: pH below 7.00, bicarbonate below 10,
stupor or coma may occur
MANAJEMEN
 Cairan:
Pasien penderita DKA biasanya mengalami deplesi
cairan yang hebat dan penting untuk mengekspansi
nilai ECF nya dengan saline untuk memulihkan sirkulasi.
 Insulin.
Insulin intravena paling umum dipergunakan. Insulin
intramuskular adalah alternatif bila pompa infusi tidak
tersedia atau bila akses vena mengalami kesulitan,
misalnya pada anak kecil.
 Koreksi ketidakseimbangan asam-basa
 Koreksi elektrolit
MANAJEMEN REHIDRASI
• Jumlah cairan tergatung pada perkiraan
dehidrasi. Jika dehidrasi sangat berat tanpa
shock dan kadar gula lebih dari 350 mOsm/L,
berikan cairan 0.45 % saline (1 liter untuk
dewasa, 10 ml/kg untuk anak-anak)
• Jika dehidrasi sedang, rehydrasi saline agak
lambat dapat diberikan
• Ketoacidosis sangat ringan tanpa ada vomiting
dan dehydration ringan dapat diatasi dengan
rehidrasi oral dan subcutaneous rather than
intravenous insulin under observation for signs
of deterioration.
CARA MENGHITUNG FLUID DEFICIT
• Fluid deficit = (0,6 X berat badan dalam kg) X (corrected
Na/140)
• Corrected Na = Na + (kadar gula darah-5)/3,

• Penentuan derajat dehidrasi dengan gejala klinis seringkali

sukar dikerjakan, namun demikian beberapa gejala klinis yang
dapat menolong untuk menentukan derajat dehidrasi adalah :
• - 5% : penurunan turgor kulit, membran mukosa kering,
Takikardia
• - 10% : capillary refill time > 3 detik, mata cowong
• - > 10% : pulsus arteri perifer lemah, hipotensi, syok, oliguria
PENATALAKSANAAN CAIRAN
• Cairan fisiologis (NaCl 0,9%) diberikan dengan kecepatan 15-
20 ml/kgBB/jam atau lebih selama jam pertama (± 1 " 1,5
liter).
• Sumber lain :1 liter pada jam pertama, 1 liter dalam 2 jam
berikutnya, kemudian 1 liter setiap 4 jam sampai pasien
terehidrasi.
• Sumber lain :1 - 1,5 lt pada jam pertama, selanjutnya 250 -
500 ml/jam pada jam berikutnya
• Petunjuk ini  harus disesuaikan dengan status hidrasi pasien
PEMBERIAN INSULIN
• Berikan reguler insulin 0.1U/kgBB/jam secara
intravena dan diberikan secara terpisah dengan
iv line untuk resusitasi cairan
• 50 IU insulin dimasukkan dalam 500 ml NS 0.9%,
atau 10 IU insulin dalam 100 ml NS 0.9% (1 ml-
0.1 U)
• Berikan dengan kecepatan 1 ml/kg/jam
• Kadar gula darah tidak boleh turun >100 mg / dl
per jam
• Insulin tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba.
Kecepatan pemberian insulin dapat disesuaikan
(misal menjadi 0.05U / kgBB/jam) sesuai klinis
PEMBERIAN INSULIN
• Apabila kadar gula darah telah mencapai
250-300 mg/dl hendaknya cairan resusitasi
ditambahkan dekstrose 5% dalam
perbandingan 1:1 dengan cairan NaCl 0.9%
• Pertahankan kadar gula darah antara 200-
250 mg/dl selama pemberian insulin
intravena dengan melakukan monitoring
berkala
KOREKSI GANGGUAN ASAM BASA
• Koreksi asidosis (pemberian bicarbonate) hanya
dilakukan apabila pH darah <7.0 dan dihentikan
jika pH mencapai 7.2
• Koreksi dilakukan secara perlahan dan dosis
bikarbonas natrikus yang diberikan adalah 0.6 x
BE x BB
• Monitoring dilakukan minimal setiap 2-4 jam
Panduan lain:
Bila pH 6.9 maka diberikan 100 mEq HCO3-
Bila pH 6.9 – 7.0 maka diberikan 50 mEq HCO3-
Bila pH > 7.0 maka HCO3- tidak perlu diberikan.
PANDUAN KOREKSI BIKARBONAT
• pH < 6,9 : 100 mmol natrium bikarbonat ditambahkan ke
dalam 400 ml cairan fisiologis dan diberikan dengan kecepatan
200 ml/jam
• pH 6,9 - 7,0 : 50 mmol natrium bikarbonat dicampur dalam
200 ml cairan fisiologis dan diberikan dengan kecepatan 200
ml/jam
KOREKSI KETIDAKSEIMBANGAN
ELEKTROLIT
• Natrium
Untuk tiap peningkatan gula darah 100 mg/dl di atas 100
mg/dl maka kadar natrium diasumsikan lebih tinggi 1,6
mEq/l daripada kadar yang diukur. Hiponatremia
memerlukan koreksi jika level natrium masihrendah
setelah penyesuaian efek ini. Contoh, pada orang dengan
kadar gula darah 600 mg/dl dan level natrium yang
diukur 130, maka level natrium yang sebenarnya sebesar
130 + (1,6 x 5) = 138,sehingga tidak memerlukan koreksi
dan hanya memerlukan pemberian cairan normal saline
(NaCl0,9%) Kalium.
Kalium
• Apabila miksi ada, maka sebaiknya sejak awal sudah diberikan
kalium yaitu 40 mEq/I (anak <30 kg) dan 80 mEq/I (anak >30 kg).
Lakukan monitoring EKG pada gangguan kalium. Kecepatan
pemberian kalium tidak boleh melebihi 40 mEq/jam atau 0,3
mEq/kg/jam.
PEMANTAUAN
Awasi tanda-tanda vital
• Pemantauan gula darah kapiler sebaiknya dilakukan
secara ketat (setiap jam dan hal ini harus di cross dieck
dengan gula darah vena) pada 4 jam pertama dan
selanjutnya setiap 4 jam.
• Periksa Na, K, Cl, ureum, hematokrit, gula darah, analisis
gas darah setiap 2-4 jam. Peningkatan lekosit dapat
disebabkan oleh stress, dan tidak dapat dijadikan sebagai
tanda infeksi.
• Waspadai terjadinya edema serebri yang biasanya terjadi
pada jam-jam pertama resusitasi dengan gejala
kesadaran menurun dan hipernatremia
• Cari faktor pencetus KAD (misal infeksi, noncompliance).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi
asidosis metabolik
• Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis
osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan
berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat
mual, kacau mental
• Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral,
status hipermetabolisme
• Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan
dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi
lekosit, perubahan pada sirkulasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-
perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan
glukosa/insulin dan/atau elektrolit
• Kelelalahan berhubungan dengan penurunan
produksi energi metabolik, insufisiensi insulin,
peningkatan kebtuhan energi : status
hipermetabolik/infeksi
• Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit
jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
• Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis,
dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan
menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber
informasi