LAPKAS

HEPATITIS IMBAS OAT

Disusun Oleh :
Riko Kuswara (I11112068)

Pembimbing :
dr. Eva Lydia Ingan R. M., Sp.P

Tuberkulosis

Negara :
- India
- China
- Afrika Selatan
- Nigeria
- Indonesia

WHO

Directly Observed
Treatment Short
(DOTS)

- Nepal
38%
- Iran
27%

Faktor :
- Umur
- Jenis kelamin
- Riw penyakit hati
- Konsumsi alkohol

Hepatitis Imbas OAT

OAT

Efek Samping

Hepatotoksik

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi TB
Tuberkulosis atau TB (singkatan yang sekarang
ditinggalkan adalah TBC) adalah suatu penyakit
yang
disebabkan
oleh
infeksi
kompleks
Mycobacterium tuberculosis.
Penyakit ini biasanya menyerang paru-paru
(disebut sebagai TB Paru), walaupun pada sepertiga
kasus, organ-organ lain ikut terlibat.

Epidemiologi TB
Sepertiga penduduk dunia telah
terinfeksi
kuman
tuberculosis
dan
menurut regional WHO jumlah terbesar
kasus TB terjadi di Asia Tenggara yaitu
33% dari seluruh kasus TB di dunia.
TB menempati rangking nomor 3
sebagai penyebab kematian tertinggi di
Indonesia.

Etiologi TB
Mycobacterium tuberculosis
Famili : Mycobacteriaceae
Ordo
: Actinomycetales

kompleks Mycobacterium
tuberculosis meliputi
- M. tuberculosis
- M. bovis
- M. africanum
- M. microti
- M. canettii

Panjang 1-10

Lebar 0,2-0,6

Klasifikasi TB

Diagnosis TB
Gejala Sistemik
Gambaran
Klinik

Pemeriksaan
Jasmani

Gambaran Foto
Thorax

Gejala
Respiratorik

Demam, malaise, nafsu

makan berkurang, BB
menurun, sakit kepala,
dan badan pegel
Batuk darah, sesak
nafas, nyeri dada

pemeriksaan jasmani paru

menggambarkan keadaan
struktural jaringan paru
Bayangan lesi terutama pada lapangan atas
paru
Bayangan berawan atau berbercak
Terdapat kavitas tunggal atau banyak
Terdapat kalsifikasi
Lesi bilateral terutama bila terdapat pada
lapangan atas paru
Bayangan abnormal menetap pada foto toraks
ulang setelah beberapa minggu.

Diagnosis TB
Pemeriksaan Basil
Tahan Asam

Pemeriksaan
Laboratorium

Penemuan bakteri
basil tahan asam
pada sputum

Pemeriksaan laboratorium rutin yang

dapat menunjang untuk mendiagnosis TB
paru dan kadang-kadang juga dapat untuk
mengikuti perjalanan penyakit yaitu :
- laju endap darah (LED)
- jumlah leukosit
- hitung jenis leukosit.

Alur diagnosa TB

Paduan OAT

Paduan OAT

Paduan OAT

Efek Samping

Manifestasi Klinik
Gejala Klinis :
- Mual
- Muntah
- Anoreksia
- Jaundice
Gejala Klinis :
-keletihan
-Demam
-hilang selera
makan
-muntah-muntah
-sclera ikterik
-Jaundice
-pusing
-kencing yang
berwarna hitam
pekat.

Hepatitis Virus
Akut

Hepatotoksitas
Imbas Obat

Efek Hepatotoksik OAT

ALT Meningkat
>3

Stop obat
Hepatotoksik

Isoniazid

10-20% Pasien
4 bulan pengobatan

Peningkatan
SGOT SGPT,
Bilirubin

Peningkatan
SGOT >5x STOP
INH

Rifampisin

10-15% Pasien
2 bulan pengobatan

Peningkatan
SGOT SGPT

16 dari 500.000
meninggal

Pirazinamid

69% dari 48 kasus

2 bulan pengobatan

Hepatotoksisitas

Centre Disease
Control, 37 pulih 11
meninggal

Sistem enzim yang berperan dalam detoksifikasi

Sistem tahap I Melibatkan enzim sitokrom p450

detoksifikasi sisa dari detoksifikasi jika tidak di

konjugasi (tahap II) maka dapat menyebabkan
kerusakan protein, RNA, DNA di dalam sel.

Sistem tahap II Mengikuti aktivasi sistem tahap I

konjugasi glutation serta asam amino

Mekansisme Hepatotoksisitas
Mekanisme jejas hati mempengaruhi protein
transport pada membran kanalikuli melalui
mekanisme apoptosis hepatosit karena asam
empedu. terjadi penempukan asam empedu
karena terjadi gangguan transport pada membran
kanalikuli

Kerusakan Hati
Kerusakan hepatosit penurunan ATP
Gangguan protein transport menganggu aliran empedu

hilangnya proses pembentukkan villi menghambat ekskresi

bilirubin
Aktivasi sel T sitolitik ikatan obat pada enzim p450
dianggap imunogen mengaktifkan sel T dan sitokin
respon imun yang beragam
Apoptosis hepatosit kematian sel terprogram
Gangguan mitokondria beberapa obat menghambat fungsi
mitokondria penurunan ATP
Kerusakan duktus biliaris metabolit racun yang
dieksresikan di empedu kerusakan epitel

Penatalaksanaan Tuberkulosis pada Hepatotoksisitas Imbas Obat

Penatalaksanaan:
Bila Klinis (+) (Ikterik, gejala mual, muntah), maka
OAT di stop
Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali, maka OAT
di stop
Bila gejala klinis (-), laboratorium terdapat kelainan
(Bilirubin>2), maka OAT di stop
SGOT dan SGPT >5 kali nilai normal, maka OAT di
stop
SGOT dan SGPT> 3 kali, maka teruskan
pengobatan dengan pengawasan

Paduan obat yang dianjurkan

Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ)
Setelah itu monitor klinis dan laboratorium, bila
klinis dan laboratorium kembali normal (bilirubin,
SGOT dan SGPT), maka tambahahkan Isoniazid (H)
desensitisasi sampai dengan dosis penuh 300 mg.
selama itu perhatikan klinis dan periksa
laboratorium saat Isoniazid dosis penuh. Bila klinis
dan laboratorium kembali normal, tambahkan
Rifampicin, desensitisasi sampai dengan dosis
penuh (sesuai berat badan). Sehingga paduan obat
menjadi RHES.
Pirazinamid tidak diberikan lagi.
(PDPI,2006)

TB dengan
Hepatitis C dan
HIV

Hepatotoksisitas
5x lipat

TB dengan
Karier HBsAg +
dan HBeAg -

OAT (Isoniazid,
Rifampisin,
Etambutol, dan
atau Pirazinamid

Pengawasan Cek
SGOT SGPT tiap
bulan

Pengobatan TB
dengan Isoniazid

10% akan
menaikan
aminotransferase
serum

Dapat sembuh
dalam beberapa
minggu

50% terjadi pada

2 bulan pertama

1% kasus menjadi
hepatitis viral

Rekomendasi Mengelola
OAT

Rekomendasi Nasional untuk mengelola

hepatotoksisitas imbas OAT antara lain:
Jika pasien tediagnosis hepatitis imbas obat OAT, maka
pemberian OAT tersebut harus dihentikan
Tunggu sampai jaundice hilang atau sembuh terlebih
dahulu.
Jika jaundice muncul lagi, dan pasien belum
menyelesaikan tahap intensif, berikan dua bulan
Streptomisin, INH dan Etambutol diikuti oleh 10 bulan
INH dan Etambutol.
Jika pasien telah menyelesaikan tahap intensif, berikan
INH dan Etambutol sampai 8 bulan pengobatan untuk
Short Course Kemoterapi (SCC) atau 12 bulan untuk
rejimen standar.

Rekomendasi British Thoracic Society (BTS)

untuk restart terapi pada pasien
hepatotoksisitas
INH harus diberikan dengan dosis awal 50
mg / hari, dinaikkan perlahan sampai 300
mg / hari setelah 2-3 hari. Jika tidak terjadi
reaksi, lanjutkan.
Setelah 2-3 hari tanpa reaksi terhadap INH,
tambahkan Rifampisin dengan dosis 75 mg /
hari, lalu naikkan menjadi 300 mg setelah 2-3
hari, dan kemudian 450 mg (<50 kg) atau 600
mg (> 50 kg) yang sesuai untuk berat badan
pasien. Jika tidak ada reaksi yang terjadi,
lanjutkan.

Strategi Untuk Meminimalisir Terjadinya

Hepatotoksisitas OAT

Tes fungsi
hati

Pengobata
n TB

Pasien

Edukasi kepatuhan
minum obat dan
efek samping
pengobatan

Di pantau selama 2
bulan

Kelompok beresiko
:
- Alkoholik
- Lansia
- Kurang gizi
- Gangguan hati

Melaporkan jika
ada gejala :
- hilangnya nafsu
makan
- Mual
- Muntah
- Jaundice
Selama
Pengobatan
OAT
stop

Cek fungsi
hati,
bilirubin

Penegakkan Diagnosis Seseorang

mengalami Hepatitis Imbas OAT

Pasien tuberculosis bisa dikatakan mengalami hepatitis

imbas OAT jika :
Nilai fungsi hati dalam batas normal sebelum diberikan
terapi OAT.
Tidak mengkonsumsi alcohol dan zat kimia lainnya
minimal 10 hari sebelum pengobatan TB dimulai.
Pasien harus mendapatkan obat isoniazid, pirazinamid,
dan rifampisin dalam dosis normal baik itu sendiri
maupun kombinasi minimal 5 hari sebelum ditemukan
nilai fungsi hati yang abnormal.
Ketika sedang mendapatkan terapi OAT terjadi
peningkatan nilai fungsi hati diluar batas normal, dan
atau terjadi peningkatan bilirubin total >1,5 mg/dl.
Ketika obat dihentikan, nilai fungsi hati menjadi normal
atau menurun dari nilai yang sebelumnya tinggi.

BAB III
PENYAJIAN KASUS

Identitas

Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia: 42 tahun
Alamat : Sandai
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk RS : 25 November 2016
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 5
Desember 2016

Keluhan Utama
Mata kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Agoesdjam dengan keluhan
mata kuning sejak 2 bulan SMRS. Sebelumnya pasien
sedang menjalani pengobatan TB pada bulan ke 2. Awal
mula, pasien mengalami batuk yang datang timbul sejak
1 tahun lalu.
Pada saat batuk pasien tidak pernah mengontrolkan diri
ke dokter malahan pasien Cuma mengobati diri sendiri di
rumah. Namun sekitar 6 bulan yang lalu pasien akhirnya
memutuskan untuk periksa ke dokter umum namun dari
hasil pemeriksaan pasien di diagnosis hanya batuk biasa.
2 bulan SMRS pasien kembali periksa ke dokter spesialis
penyakit dalam karena mengalami keluhan demam,
berat badan menurun pesat, nafsu makan menurun,
batuk berdahak, dan badan terasa lemah, setelah
pemeriksaan pasien di diagnosis TB paru dan menjalani
pengobatan OAT.

Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan sejak pengobatan OAT, pasien
akhirnya datang ke IGD RSUD Agoesdjam
karena mata kuning , badan terasa
lemah, nafsu makan menurun, berat
badan menurun dimana terakhir pasien
menimbang berat pasien sekitar 52 kg,
namun sekarang berat badan pasien 46
kg, demam, dan keringat malam serta
batuk berdahak. BAB (+) hitam, BAK (+)
teh pekat, mual (+), muntah (-), sesak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama (+)

Riwayat asma saat kecil (-)
Riwayat asma di keluarga (-)
Riwayat alergi/atopi (-)
Riwayat konsumsi OAT (+) sedang menjalani
Riwayat pengobatan OAT (+)
Riwayat DM (-) hipertensi (-) atau penyakit
kronis lainnya (-)
Riwayat merokok sejak 16 tahun, sekitar 16
batang/hari

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal
5 Desember 2016
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Napas : 18 x/menit
Suhu : 37,2 oC

Pemeriksaan Fisik
Status generalis :
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+),
THT : Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, lidah kotor (-),
pernapasan cuping hidung (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP dbn
Paru-paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela
iga (+), penggunaan otot bantu pernapasan (+)
Palpasi : Vokal fremitus sama sinistra = dekstra
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas dasar vesikular (+/+), Rhonki
(+/+) pada apex , Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Permukaan abdomen tampak datar
Palpasi : Hepar, lien tidak teraba, suepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit-normal
Ekstremitas : Perfusi hangat-merah-kering, CRT < 2,
edema (+)

Follow Up

Pemeriksaan LAB

Pemeriksaan Thorax
Thorax PA:
Identitas dan posisi PA
Foto tidak simetris
Deviasi trakea (-)
Tulang intak
Foto tidak layak baca (kurang keras)
Hemithorax kanan tampak
perselubungan inhomogen pada
apex, sinus costofrenikus lancip,
sinus cardiofrenikus tumpul,
terdapat tenting
Hemithorax kiri tampak
perselubungan inhomogen pada
daerah SIC 3-4, sinus costofrenikus
lancip, sinus cardiofrenikus tumpul.
Cor : dalam batas normal
Kesan: Susp TB paru

Pemeriksaan Thorax
Thorax PA:
Identitas dan posisi PA
Foto simetris
Deviasi trakea (-)
Tulang intak
Foto tidak layak baca
Hemithorax kanan tampak
perselubungan inhomogen pada
daerah apex, sinus costofrenikus
lancip, sinus cardiofrenikus tumpul,
terdapat tenting
Hemithorax kiri tampak
perselubungan inhomogen pada
daerah apex, sinus costofrenikus
lancip, sinus cardiofrenikus tumpul.
Cor : dalam batas normal
Kesan: Terjadi perburukan pada
foto rontgen yang terbaru.

Diagnosis Kerja
TB paru (BTA +1) lesi luas kasus baru dengan hepatitis imbas
OAT
Diagnosis Banding
MDR TB
Terapi
Futrolite
Ambroxol 3x1
OBH syr 3x10 ml
Sistenol 4x1
Vip albumin 3x1
Transfusi albumin 100 ml/24 jam
Inf sanmol 500 mg k/p
Planning
Cek ulang bilirubin, SGOT, SGPT

BAB IV
PEMBAHASAN KASUS

Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien

pernah batuk lama yaitu pada tahun 2015
dimana saat itu pasien tidak berobat ke dokter,
kemudian setelah sekitar 2 bulan sebelum
masuk RS pasien akhirnya berobat ke dokter
spesialis penyakit dalam dimana pasien datang
ke dokter tersebut dengan keluhan yang sama
dengan keluhan pada pasien TB, yaitu:
Terdapat gejala respiratorik berupa batuk lama
berdahak, kemudian terdapat juga gejala
sistemik berupa demam tiap malam, lemah,
keringat malam, berat badan menurun
mendadak, dan nafsu makan menurun. Berat
badan pasien menurun sekitar hampir 6 kg.

Sedangkan kenapa BTA+1 Ini dikarenakan

pasien sudah mengecek dahak pada 9
Desember 2016.
Kemudian dikatakan lesi luas karena pada
gambaran rontgen terbaru lesi yang terkena
melebihi 1/3 luas paru.
Pasien juga mengeluhkan gejala seperti
hepatitis yaitu jaundice (sclera ikterik) dan
juga mual. Pasien mengatakan mata nya
menjadi kuning sejak meminum obat-obatan
TB yang telah dikonsumsi nya selama 2
bulan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva

anemis dan sclera ikterik, bunyi nafas vesicular
dan didapatkan rhonki pada kedua apex paru.
Dari
pemeriksaan
penunjang
berupa
lab
didapatkan Hb yang rendah (anemia), SGOT yang
tinggi, Hiperbilirubin, dan juga hipoalbumin.
Kadar SGOT dan bilirubin yang tinggi merupakan
suatu masalah gangguan hati sehingga OAT
harus di stop karena kebanyakan efek samping
OAT adalah hepatotoksisitas. Kadar Hb yang
rendah bisa di curigai adanya perdarahan,
dimana pada pasien juga mengeluh BAB hitam
dan
dapat
dikatakan
adanya
gangguan
dilambung.

BAB V
PENUTUP

Tuberkulosis atau TB (singkatan

yang sekarang ditinggalkan adalah
TBC) adalah suatu penyakit yang
disebabkan oleh infeksi kompleks
Mycobacterium
tuberculosis.
Penyakit ini adalah salah satu
penyakit tertua yang diketahui
menyerang manusia. Penyakit ini
biasanya
menyerang
paru-paru
(disebut sebagai TB Paru), walaupun
pada sepertiga kasus, organ-organ

Pasien tuberculosis yang sedang dalam

pengobatan OAT dan memberikan gejala
hepatitis akut seperti di bawah ini, maka
hal ini dapat dijadikan acuan diagnosis
hepatotoksisitas
imbas
OAT
telah
terjadi. Individu yang dijangkiti akan
mengalami
sakit
seperti
kuning,
keletihan, demam, hilang selera makan,
muntah-muntah, sclera ikterik, jaundice,
pusing dan BAK yang berwarna hitam
pekat

Obat-obatan yang bisa menyebabkan

hepatotoksisitas
adalah
isoniazid,
pirazinamid, rifampisin, etambutol.
Tes fungsi hati harus dilakukan
sebelum memulai pengobatan TB dan
sebaiknya dipantau setiap 2 minggu
selama awal dua bulan pada kelompok
berisiko seperti pasien
dengan
gangguan hati yang sudah ada,
alkoholik, yang lansia dan kurang gizi.

DAFTAR PUSTAKA
Brazilian Thoracic Association. Guidelines on Tuberculosis. J, Bras. Pneumol. Vol.35 no.10. Sao Paulo Oct. 2009.
WHO Report. Global tuberculosis control : Epidemiology, strategy, financing. 411:1-301. Geneva. 2009.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. 2011.
Direktorat Jenderal PPM & PLP, Departemen Kesehatan : Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis : Jakarta.

1999.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta :

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006.

Hussain Z. Kar P. Hussain SA. Antituberculosis Drug-Induced Hepatitis : Risk Factors, Prevention, and Managemenet. Indian

J Exp Biol. 2003.

Jasmer RM. Saukkonen JJ. Blumberg HM. Short-Course Rifampicyn and Pyrazinamide Company Latent Tuberculosis

Infection : A multicenter clinical trial. Annals. Of. Int Med, 137 : 640-7. 2002.
Amin, Zulkifli dan Asril Bahar. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia Jilid

II. Balai Penerbit FK-UI. Jakarta. 2006.

Mansjoer, Arief dkk. Kapita Selekta Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Media Aesculapius

FKUI. 2001
Baliga, Ragavendra. Hough, Rachel. Haq, Iftikhar. Crash course internal medicine. United Kingdom: Elsevier Mosby. 2007.
Fauci, Anthony S. Kasper, Dennis L. Longo, Dan L. Braunwald, Hauser, Eugene Stephen L. Jameson, J. Larry. Loscalzo,

Joseph. Chapter 158 Tuberculosis in: Harrison principle of internal medicine 17th edition. USA: Mc Graw Hill. 2008
Iseman, Michael D. Chapter 345 Tuberculosis in: Goldman, Lee. Ausiello, Dennis. Cecil medicine 23rd edition. Philadelphia:

Elsevier Saunders. 2008.

Kemenkes RI, 2014
Kishore PV, Palaian S, Paudel R, Mishra P, Prabhu M, Shankar PR. Drug Induced Hepatitis with Anti-tubercular

Chemotherapy: Challenges and Difficulties in Treatment. Kathmandu University Medical Journal (2007), Vol. 5, No. 2, Issue
18, 256-260
Xial, Yin Yin dkk. Adverse Reactions in China National Tuberculosis Prevention and Control Scheme Study (ADACS). BMC

Public Health 2010, 10:267

Shakya Rajani, Rao BS, Shrestha Bhawna. Evaluation of risk factors for antituberculosis drugs-induced hepatoxicity in

Nepalese population. Kathmandu University Journal of Science, Engineering and Technology Vol.II, No 1, February. 2006.
Kumar PA. Kumar S. Mohanpathak C. Kim V. Smokeless tobacco impairs the antioxidant devense in liver, lung, and kidney

of rats. Oxford. 2005.

Terima Kasih