REFERAT AKUT ABDOMEN

Oleh: Anna Erliana O. 0510002 Dewi Maria 0510 Grady Garfendo 0710076 Kurnia Baraq 0710081 Yudi Agstinus 0710195

Pembimbing: dr. Roys P., SpB, FINACS

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL 2011

PENDAHULUAN Akut abdomen merupakan suatu keadaan yang terjadi secara tiba-tiba dimana gejala utama yang timbul adalah nyeri perut dan dapat mengancam nyawa serta untuk penanggulangannya biasanya diperlukan tindakan pembedahan. Kejadian ini akut abdomen ini sering ditemukan di lingkungan medis. Umumnya penatalaksanaan pasien dengan nyeri akut abdomen tidak menjadi hal yang mudah karena merupakan tantangan tersendiri bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan diagnosis penyebab akut abdomen. Keputusan untuk tindakan pembedahan harus segera ditegakkan karena setiap keterlambatan yang terjadi dapat menimbulkan penyulit yang berakibat meningginya angka morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya bergantung kepada kemampuan menentukan analisis yang baik dari data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperoleh. Pengetahuan mendalam mengenai anatomi dan fisiologi abdomen beserta isinya berperan penting dalam menyingkirkan sekian banyak kemungkinan yang dapat menjadi penyebab nyeri perut akut. Bila pasien masuk dengan nyeri abdomen yang hebat, dokter harus mempunyai pola pemikiran untuk membuat diagnosis banding. Pentingnya mempersempit diagnosis banding menjadi satu pilihan utama oleh karena diperlukannya penetapan keputusan bilamana seorang pasien membutuhkan tindakan operasi. Acuan utama pada nyeri abdomen adalah nyeri abdomen yang sangat hebat, yang tampak pada pasien yang sebelumnya sehat dan berlangsung sedikitnya selama 24 jam serta terkadang memerlukan tindakan operasi.

AKUT ABDOMEN 2.1. Definisi

Akut abdomen didefinisikan secara umum sebagai proses yang terjadi intraabdominal yang menyebabkan rasa nyeri yang hebat dan timbul mendadak, yang dapat cepat memburuk dan mengancam nyawa dan membutuhkan tindakan operasi. 1, 8 Merupakan keadaan yang membutuhkan keputusan atau penilaian yang cepat untuk penatalaksanaannya. Istilah akut abdomen menunjukkan keadaan rasa sakit yang tiba-tiba dan hebat pada abdomen yang berlangsung kurang dari 24 jam. 2 Ini merupakan keadaan yang membutuhkan diagnosis yang cepat dan spesifik. Penatalaksanaannya biasanya membutuhkan tindakan operasi. 1 2.2. Etiologi

Keadaaankeadaan yang dapat menyebabkan akut abdomen dapat dibagi menjadi 6 bagian besar kategori : 1. Inflamasi Kategori inflamasi ini dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu bakterial dan kimiawi. Contoh yang sering terjadi dari bakterial seperti appendicitis akut, divertikulitis, dan beberapa kasus Pelvic Inflammtory Disease. Contoh yang kimiawi antara lain perforasi, ulkus peptikum dimana kandungan asam lambung menyebabkan reaksi peritoneal. 2. Mekanik Contoh penyebab mekanik seperti keadaan obstruksi. Contohnya hernia inkarserata, perlengketan, intussusepsi, malrotasi usus dengan volvulus, atresia kongenital atau stenosis usus. Penyebab tersering obstruksi mekanik usus besar adalah Ca Colon. 3. Neoplasma 4. Vaskular Kelainan vaskular yang menyebabkan keadaan akut abdomen contohnya adalah thrombosis atau embolisme A. mesenterika. Ketika aliran darah terhenti, timbul nekrosis jaringan, dengan ganggren usus yang terjadi pada usus. 5. Defek Kongenital Suatu defek kongenital dapat melibatkan tindakan operasi segera kapan saja dari sejak saat kelahiran (contoh: atresia duodenum, omphalocele atau hernia diaphragmatica) sampai bertahun-tahun setelahnya seperti pada malrotasi usus kronik. 6. Trauma
3

Penyebab traumatik dari akut abdomen bervariasi dari luka tusuk dan tembak sampai luka tumpul abdominal yang menyebabkan keadaan seperti ruptur lien. Riwayat kejadian trauma harus jelas. 1 2.3. Diagnosis Nyeri, anoreksia, mual, muntah dan demam merupakan manifestasi khas suatu kelainan akut abdomen. Tanda penting pada pemeriksaan fisik mencakup nyeri tekan 'defence musculair' dan perubahan dalam peristaltik usus. Namun, pembeda kritis bukan antara abdomen akut dan non-akut, tetapi antara abdomen bedah dan abdomen nonbedah. Identifikasi abdomen bedah tergantung atas penggunaan tiga komponen diagnostik dasar: anamnesis, pemeriksaan fisik dan tes penyokong. 2.3.1. Anamnesis Onset Sejak kapan mulai dirasakan? Berapa lama nyeri berlangsung? Nyeri Apakah nyeri yang dirasakan timbul secara tiba-tiba atau bertahap? Dimanakan lokasi awal nyeri, dan dimanakah lokasi nyeri saat ini? Apakah lokasi nyeri berpindah? Apakan nyeri menyebar ke lokasi lain? Seperti apa nyeri yang dirasakan? Apa yang dapat mengurangi nyeri? Apa yang memperberat nyeri? Muntah Kapan mulai timbul muntah? Bagaimana hubungan antara muntah & nyeri? Seberapa sering pasien muntah? Apa yang dimuntahkan? Riwayat penyakit dahulu Pernahkan mengalami keluhan nyeri yang serupa? Defekasi

Adakah perubahan dalam defekasi? Kapan BAB terakhir & seperti apa? Riwayat Menstruasi Gejala Lainnya Nafsu makan, gangguan menelan, penurunan berat badan, peningkatan lingkar

pinggang, demam Gejala Akut Abdomen Nyeri Lokasi nyeri, Onset dan progresifitas nyeri, Jenis nyeri Karakteristik Yang mengurangi dan memperburuk Lokasi nyeri : nyeri perut atas

Ulkus gaster atau duodenum Cholecystitis, Cholangitis Pancreatitis Appendicitis (dini) Hepatitis atau Abscess hepar Extra abdomen :

o Pleuritis, Pneumonia lobaris inferior, Pneumothorax o Pericarditis, Infark miokard, Angina

Pyelonephritis, Colik renal

Nyeri Abdomen tengah: Diseksi aorta Adenitis mesenterik Diverticulitis sigmoid (dini) Gangguan (dini) Obstruksi usus halus atau gangren Pancreatitis Gastroenteritis Emboli mesenterium/thrombosis

Nyeri Abdomen bawah : Tortio tubo-ovarian Kehamilan ektopik Obstruksi Colon atau gangren Gangguan Adenitis mesenterik Divertikulitis Abscess pyosalphinx yang pecah

Onset dan progresifitas nyeri Nyeri generalisata yang teramat sangat berbahaya perforasi organ berongga, ruptur aneurisma, kehamilan ektopik maupun abscess. disertai gejala sistemik: takikardia, berkeringat, takipnea, dan syok. Nyeri ringan yang berkembang jadi berat dalam 1-2 jam dapat : Cholecystitis akut, Pancreatitis akut, Strangulasi usus, Infark mesenterika, Colik ginjal atau ureter, Obstruksi usus halus letak tinggi

Nyeri gradual :

Appendicitis akut Hernia inkarserata Pancreatitis Obstruksi usus halus letak rendah Obstruksi usus besar Ulkus peptikum tanpa komplikasi, Gangguan sistem genitourinaria dan ginekologis.

Jenis nyeri Nyeri viseral

Nyeri viseral perangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut. Tarikan / peregangan /kontraksi yang berlebihan pada otot iskemia nyeri Tidak dapat dengan tepat menunjukkan letak nyeri

Foregut : lambung, duodenum, sistem hepatobilier, pancreas nyeri di ulu hati atau epigastrium Midgut : usus halus dan usus besar sampai pertengahan Colon transversum nyeri disekitar umbilicus. Hindgut : pertengahan usus besar dari Colon transversum hingga Colon sigmoid nyeri di sekitar perut bawah

Nyeri somatik Perangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi. Nyeri seperti ditusuk atau disayat dan pasien dapat menunjukkan secara tepat letaknya dengan jari. Nyeri pindah Berkembang sesuai dengan proses patologinya. Nyeri pada permulaan, lokasinya dapat berbeda dengan lokasi nyeri pada saat penderita berobat. Nyeri alih / referal Suatu segmen persarafan melayani >1 daerah Rasa nyeri pada daerah yang jauh dari lokasi organ yang mengalami stimulus

Organ atau struktur Bagian tengah diafragma Tepi diafragma, lambung,

Saraf N. frenikus Pleksus seliakus Pleksus mesenterikus N. splanknikus kaudal Pleksus hipogastrikus Jenis nyeri :

Tingkat Persarafan C 3-5 Th 6-9 Th 10-11 Th 11 L1 S2 - S4

Pancreas,

kandung empedu, usus halus Apendiks, Colon proksimal, organ panggul Colon distal, rektum, ginjal, ureter, testis Buli-buli, rektosigmoid

Karakteristik nyeri Nyeri Kontinu rangsangan peritoneum parietal dirasakan terus-menerus karena berlangsung terus misalnya reaksi radang Nyeri Kolik Nyeri viseral karena spasme otot polos organ berongga & hambatan pasase dalam organ tsb Trias kolik : nyeri perut yang kumatan, mual muntah, gerak paksa. Keadaan yang memperberat dan memperingan Posisi yang nyaman

berbaring terlentang tanpa bergerak pada peritonitis berjalan dengan membungkuk Appendicitis, pasien berbaring dengan kaki menekuk peradangan yang merangsang M. psoas (Appendicitis, Abscess M. psoas)

Nyeri yang bertambah pada saat bernafas : nyeri Pleuritis, Peritonitis, Abscess peritoneum, distensi abdomen karena obstruksi intestinal, Cholecystitis Karakteristik dari muntah tidak disertai cairan empedu : Stenosis pylorus. berulang bercampur empedu : awal obstruksi usus halus proksimal.

pada obstruksi usus halus distal dan obstruksi usus besar, muntah yang terjadi didahului dengan rasa mual yang berkepanjangan, akhirnya muntah disertai faeces.

Waktu muntah sangat berat dan persisten : strangulasi dari usus halus atau Pancreatitis akut. timbul pada puncak nyeri: kolik renal atau kolik intestinal. Pada akut abdomen biasanya muntah timbul setelah rasa nyeri, sedangkan pada gastroenteritis, muntah timbul mengawali rasa nyeri.

Konstipasi

obstruksi usus besar akan bisa BAB dan flatulen sama sekali, obstruksi pada usus halus dapat tidak menimbulkan konstipasi.

Diare

Diare yang disertai darah Colitis ulserativa, Crohns disease, disentri Basiler atau Amuba. Nyeri abdomen yang disertai BAB dengan lendir dan darah intussusepsi. Jaundice kelainan pada traktus hepatobilier Hematokezia atau hematemesis lesi gastroduodenal Hematuria kolik uretra, sistitis Disuria pielitis, adanya batu, hidronefrosis akut, Abscess pelvis yang mengenai Vesika urinaria, Abscess appendiks yang mengiritasi Ureter kanan. menstruasi KET dan Endometriosis. PID Leukorrhea dan Dismenore

Observasi umum

nyeri kolik banyak bergerak nyeri parietal (Appendicitis, Peritonitis) diam

GEJALA SISTEMIK Demam Abdomen Inspeksi

 distensi abdomen.

distensi abdomen dengan bekas luka op adhesi usus halus. gerak peristaltik yang tampak pada dinding abdomen obstruksi usus.

Auskultasi

bising usus meningkat yang disertai kolik obstruksi pada usus halus atau adanya Pancreatitis pd fase awal. bising usus yang menurun obstruksi usus tahap lanjut ataupun Peritonitis difus.

Palpasi

nyeri tekan abdomen iritasi/peradangan pada Peritoneum dibawahnya nyeri lepas iritasi/peradangan pada Peritoneum deffence muskular bervariasi tergantung perangsangan, jenis iritan Hb rendah perdarahan yang tersembunyi. leukositosis infeksi. syok hipovolemik. pemeriksaan elektrolit, ureum dan kreatinin Analisis Gas Darah hipotensi, peritonitis generalisata, Pancreatitis, dan sepsis untuk mengantisipasi terjadinya asidosis Peningkatan amilase serum Pancreatitis kelainan hepatobilier tes fungsi hati ( bilirubin serum, alkali fosfatase, SGOT, SGPT, albumin dan globulin)

Pemeriksaan Laboratorium

Foto Rontgen

bayangan udara pada rongga abdomen. udara bebas bawah difragma perforasi organ berongga air fluid level obstruksi intestinal Obliterasi bayangan M. psoas perdarahan dari cedera ginjal, Pyomiositis M.psoas, Abscess M.psoas, ataupun Abscess retroperitoneal. Bayangan opak sepanjang canalikuli dan Tractus urinarius batu saluran kemih. Appendicitis akut : peradangan dari Appendix vermikularis atau umbai cacing yang terjadi secara akut infeksi bakteri

10

sumbatan lumen Appendix merupakan faktor faktor pencetus Konstipasi menaikan tekanan intracaecal sumbatan fungsional appendix & meningkatnya pertumbuhan kuman flora normal Colon Demam ringan 37,5 -38,50C, bila suhu tinggi kemungkinan sudah terjadi perforasi. Kembung pada penderita dengan perforasi Penonjolan pada perut kanan bawah berupa massa atau Abscess peripendikuler nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney Rovsing sign (+) Blumberg sign (+) Colok dubur Untuk mengetahui letak appendiks dilakukan uji psoas dan uji obturator

Pemeriksaan fisik

Demam ringan 37,5 -38,50C, bila suhu tinggi kemungkinan sudah terjadi perforasi. Kembung pada penderita dengan perforasi Penonjolan pada perut kanan bawah berupa massa atau Abscess peripendikuler nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik McBurney Rovsing sign (+) Blumberg sign (+) Colok dubur Untuk mengetahui letak appendiks dilakukan uji psoas dan uji obturator jumlah leukosit mengikat membantu menegakkan diagnosis USG dapat meningkatkan akurasi diagnosis

Kurang lebih 10 % penderita nyeri akut abdomen berusia sangat tua dan sangat muda. Pasien di atas usia 65 tahun mempunyai dua kali insidensi penyakit bedah (30%) sebagai sebab nyeri abdomennya dibandingkan pasien di bawah usia 65 tahun. Pada kelompok usia dewasa, wanita lebih sering menderita nyeri abdomen dibanding pria, tetapi pria yang menampilkan gejala ini mempunyai insidens penyakit bedah yang lebih tinggi. Sistem genitourinarius lazim menyebabkan nyeri abdomen pada wanita. Dalam urutan penyajian lebih jarang, sebab

11

genitourinarius yang lazim pada wanita meliputi penyakit peradangan pelvis, infeksi tractus urinarius, dismenore dan kehamilan ektopik. 1 Rasa nyeri merupakan keluhan utama yang jelas pada pasien akut abdomen, sangat penting untuk mengetahui asal, lokasi, penjalaran, dan sifat nyerinya. Ada tiga jenis mulainya nyeri abdomen: ekplosif (tiba-tiba), cepat dan perlahan-lahan. Pasien yang mendadak dicekam nyeri eksplosif menderita sekali, contoh: pecahnya viskus berongga ke dalam cavitas peritonealis bebas atau 'vascular accident' berkelanjutan. Kolik berasal dari ginjal dan saluran empedu bisa dimulai mendadak, tetapi jarang menyebabkan nyeri begitu parah, sehingga pasien tak berdaya. Pasien dengan nyeri yang cepat dimulai dan yang cepat memburuk mungkin menderita pankreatitis akuta, trombosis mesenterica atau strangulasi usus halus. Pasien dengan nyeri yang dimulai perlahan-lahan mungkin menderita peradangan peritoneum (peritonitis), seperti yang terlihat dalam appendicitis atau divertikulitis. Keparahan nyeri ditandai sebagai menyiksa, parah, tumpul atau seperti kolik. Nyeri menyiksa tidak berespon terhadap narkotik menggambarkan suatu lesi vaskular akut seperti ruptur aneurisma abdominalis atau infark usus. Pasien infark usus halus khas menderita nyeri melebihi proporsi gambaran fisik dan laboratorium. Nyeri yang parah tetapi mudah dikendalikan oleh obat merupakan khas peritonitis akibat viskus yang pecah atau pankreatitis akuta. Nyeri tumpul, samar-samar yang sukar dilokalisasi, menggambarkan suatu proses peradangan dan merupakan tanda awal appendicitis. Nyeri kolik yang ditandai sebagai kram dan dorongan ('rush') menggambarkan gastroenteritis. Nyeri akibat obstruksi usus halus mekanik juga bersifat kolik, tetapi mempunyai pola berirama dengan interval bebas nyeri bergantian dengan kolik hebat. Dorongan peristaltik bisa terdengar selama kolik hebat Dorongan peristaltik yang menyertai gastroenteritis tidak perlu terkoordinasi dengan nyeri kolik.1 Gambaran klinik sangat penting, berhubungan dengan lokasi distribusi nyeri pada organ yang terkena. Tempat nyeri abdomen mencerminkan jenis rangsangan saraf dan asal embriologi organ.8 Persepsi nyeri abdominal, awalnya nyeri bersifat visceral kemudian menjadi somatis. Viscera abdominal dan viscera peritoneum dipersarafi oleh saraf sensoris dari T5 L3. Aliran saraf yang menuju ke viscera tersebut sangat sedikit sehingga rasa nyerinya itu samarsamar sehingga sulit menentukan lokasi nyerinya. 1 Sensasi nyeri yang sukar dilokalisasi dari abdomen diperantarai melalui susunan saraf autonom yang berhubungan dengan visera intraabdomen disebut nyeri viscera. Penyebab nyeri visceral adalah tegangan pada serabut otot yang disebabkan oleh regangan dari dindingnya, spasme otot atau regangan dari kapsul organ. Kontraksi peristaltik yang kuat timbul untuk mencegah terjadinya obstruksi. Rasa nyeri yang berhubungan dengan obstruksi itu terasa hebat
12

dan dapat timbul kram tetapi bersifat intermitten, dengan adanya interval tanpa rasa nyeri yang disebut kolik. Iskemik dari otot visceral menimbulkan rasa sakit karena ususnya kehilangan kemampuan peristaltik dan menjadi terdistensi. Nyeri visceral dengan penyebab iskemik paling sering terjadi akibat strangulasi usus pada hernia atau volvulus. Penyebab yang jarang contohnya thrombosis mesenterika akut.1 Peritoneum parietale yang membatasi ruang abdominal dengan permukaan difragma mendapat persarafan sensoris dari saraf somatis dar T6L1. Ketika peritoneum parietale teriritasi, timbul nyeri somatik. Nyeri somatik bersifat terlokalisasi dan terjadi spasme pada kelompok ototnya dan dipersarafi berasal dari sumber asal nyerinya. Contohnya rasa nyeri dan spasme otot di RLQ biasanya yang dihubungkan dengan appendicitis disebabkan oleh inflamasi peritoneum parietal di RLQ. Tanda pada abdomen pada perforasi ulkus peptikum nyerinya bersifat menyeluruh karena adanya difusi cairan asam pada ruang peritoneal yang menyebabkan iritasi hebat pada seluruh peritoneum parietal. Nyeri alih adalah rasa nyeri yang terjadi pada tempat lain dari asal nyeri yang dipersarafi dari segmen persarafan yang sama. Nyeri visceral dibagi menjadi tiga lokasi pada abdomen. Lokalisasi nyerinya menunjukkan organ yang terkena. Nyeri Epigastric dihubungkan dengan organ yang dipersarafi oleh T6-T8, lambung, duodenum, pankreas, hepar serta saluran biliaris dan peritoneum parietal yang berhubungan. Nyeri perimubilical berhubungan dengan persarafan dari T9-T10 dan termasuk usus halus, appendix, dan ureter bagian atas. Nyeri Hipogastric berhubungan dengan persarafan dari T11- T12, Colon, kandung kemih, bagian bawah ureter dan uterus. 1,6

Bagan persarafan sensoris yang mempersarafi organ visceral6 Hepar, Organ Limpa, dan Jalur persarafan bagian N. phrenicus lambung, Pleksus celiaca dan N Tingkat Sensoris C3- C5 T6 T9

tengah Diafragma Difragma perifer,

pankreas, kantung empedu dan splanchnicus usus halus Appendix, colon, dan organ Pleksus mesenterica dan N. dalam pelvis Colon splanchnicus sigmoideum, N. splanchnicus bagian terendah T10 T11 T11 L1 S2-S4

rektum,ginjal,ureter dan testis Kandung kemih dan Pleksus hipogastrika

13

Rectosigmoid Nyeri 'flank' dan nyeri dalam angulus costrovertebralis berhubungan dengan batu ginjal atau ureter atau dengan pyelonephritis. Nyeri ginjal bisa juga disertai dengan nyeri dalam testis ipsilateral. Iritasi diaphragma bisa menyebabkan nyeri dalam daerah distribusi C4. Sehingga proses peradangan hati atau limpa atau kumpulan cairan subdiaphragma akibat ulkus perforata bisa mengalihkan nyeri ke bahu.8
2.3.2.

Pemeriksaan Fisik Bila pasien datang dengan nyeri abdomen, maka anamnesis yang tepat dan teliti

merupakan dasar yang penting untuk diagnosis., tetapi keputusan tentang apakah dioperasi atau tidak, dibuat atas dasar pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dengan teliti dan sistematik. 8 6 langkah pemeriksaan fisik mencakup : (1) inspeksi, (2) auskultasi, (3) perkusi (4) palpasi, (S) pemeriksaan rectum/genitalis (6) pemeriksaan tanda khusus

Inspeksi
-

Posisi penderita.

Pada kolik yang berat penderita tidak dapat berbaring dengan tenang. Penderita dengan peritonitis berbaring tenang dengan kedua lututnya ditekuk meskipun ada rasa nyeri yang hebat.
-

Ekspresi muka penderita Frekuensi dan gerakan respirasi Ketegangan m.rectus abdominis "darmsteifung" (gerakan peristaltik yang tampak pada abdomen). 9

Auskultasi 9,1 Pada auskultasi harus diperhatikan suara peristaltiknya. Peristaltik dapat meningkat, berkurang ataupun hilang sama sekali dengan adanya atau dicurigai akut abdomen.

14

Peristaltik dikatakan hilang kalau tidak ada suara peritoneal setelah kita mendengarkan selama beberapa-menit. Tidak ada peristaltik berarti ada ileus paralitik disebabkan oleh karena iritasi peritoneal yang difus. Sedangkan hiperperistaltik biasanya dijumpai dalam 3 bentuk :
a.

Adanya borborygmi yang konstan dan cukup keras serta dapat bervariasi dalam

intensitas, tetapi tidak ada pola tertentu. Itu terdapat pada gastroenteritis akut atau gangguan pencernaan yang disebabkan oleh gangguan makanan. Peristaltik ini iramanya tidak tertentu dan variasi intensitasnya terjadi tanpa adanya perubahan rasa tidak enak di daerah abdomen.
b.

Yang lebih jarang lagi tetapi jauh lebih penting adalah suara yang disebabkan oleh

kontraksi ritmis dari intestinum. Ini dijumpai pada obstruksi mekanis yang akut. Pada keadaan ini, perut sunyi antara dua periode kolik kemudian terdengar borborygmi yang berangsur-angsur naik intensitasnya: borborygmi ini naik sampai puncak suara yang paling keras (crescendo), kemudian berangsur-angsur menghilang sampai hanya terdengar bunyi yang sangat lemah. Penderita menyadari akan timbulnya kejang-kejang dengan rasa nyeri yang bertambah dan berkurang bersamaan dengan aktivitas peristaltik. Jika seseorang sudah pernah mendengar crescendo peristaltik yang ritmis pada sumbatan mekanis akut, ia tidak akan dapat salah mendiagnosisnya. c. Pada obstruksi partiil yang kronis di usus halus bagian bawah dan juga pada fase penyembuhan dari suatu peritonitis yang difus, suara tinggi seperti bergema dapat didengarkan karena adanya kontraksi yang periodik: dari usus yang teregang oleh cairan di dalam rongga ususnya. Di sini tidak ada irama yang teratur pada peristaliknya. Dapat disertai atau tanpa gejala-gejala kekejangan abdomen. Suatu bising yang terdengar di episgastrium dapat merupakan tanda penting ischemia usus kronis. Bruit (bising) pada sisi kiri atau kanan dari garis tengah pada abdomen atas dapat menunjukkan adanya sumbatan vasa darah ginjal yang berarti. Penemuan suatu bising sangat penting dalam penilaian nyeri abdomen yang samar-samar dan berulang-ulang. Perkusi
9, 1

Perkusi yang dilakukan secara halus bermanfaat untuk menentukan daerah nyeri. Juga ini kerap kali mengungkapkan adanya daerah keredupan yang tidak terduga sebelumnya yang ada bersama dengan daerah nyeri; ini menunjukkan adanya massa tak dikenal yang menggeser intestinum. Adanya tanda-tanda shifting dullness (pekak beralih) dapat merupakan ciri dari perdarahan intra-abdominal setelah suatu trauma pada abdomen. Perlu diselidiki dengan cermat luasnya daerah pekak hepar dan vesica urinaria.
15

Palpasi 9,1 Pertama-tama penderita diminta untuk batuk. Kalau ada peradangan peritoneum yang akut, dengan batuk ini biasanya akan ditimbulkan rasa nyeri yang hebat yang terbatas pada daerah peradangan. Pemeriksaan dengan cara menimbulkan rasa nyeri dengan batuk ini sangat bermanfaat; penderita diminta menunjukkan dengan ujung jarinya tempat yang tepat dimana timbul rasa nyeri tadi. Dengan cara demikian dapat dilokalisir tempat peradangan tanpa mengadakan palpasi sebelumnya. Jadi pemeriksa dapat menghindari agar tidak menyentuh daerah ini sampai bagian lain pemeriksaan abdomen telah selesai dikerjakan. Penemuan suatu kekejangan dan membedakan antara kejang yang disengaja (atas keinginan sendiri) dengan kejang spontan. Harus diperhatikan bahwa jangan disakiti. Pertama-tama tangan pemeriksa harus dalam keadaan hangat. Kejangnya kedua musculus rectus abdominis dapat dipalpasi dengan cara ini. Tempat yang terasa nyeri dengan batuk tadi diperiksa setelah semua pemeriksaan selesai kita lakukan. Cara memeriksa spasmus abdomen. Keseluruhan bagian dari tangan kiri, diletakkan pada abdomen pada daerah kwadran yang paling jauh dari daerah sakit dan nyeri tekan: ini harus dilakukan selembut mungkin dalam waktu yang cukup lama untuk meyakinkan bahwa penderita benar-benar tak kesakitan. Kemudian penderita disuruh bernapas dalam, sedang jari-jari tangan kiri pemeriksa yang bersinggungan dengan musculus rectus abdominis, ditekan secara lembut dengan tangan kanan pemeriksa. Pada saat expirasi bila ada spasmus volunter dari musculus rectus akan selalu teraba di bawah tangannya: sedang pada spasmus involunter atau spasmus yang sesungguhnya tidak akan teraba. Otot tersebut akan teraba kaku, padat, tegang seperti bangunan papan. Tidak perlu di sini mendorong tangan terlalu dalam pada abdomen agar supaya teraba kekakuan tersebut, dan si pemeriksa tidak boleh menimbulkan rasa sakit.

16

Cara palpasi abdomen yang salah. Kekakuan yang luas pada kedua musculus rectus menunjukkan adanya iritasi peritoneal yang difus. Sedangkan spasme segmental pada sebuah m.rectus (spasmus terbatas pada satu kwadran) dijumpai pada peritonitis yang awal. Tetapi karena tidak ada ruangan yang rnembatasi penyebaran cairan peritoneum ke satu sisi abdomen, maka kekakuan yang luas di sepanjang salah satu musculus rectus dengan kelumpuhan flassid sepenuhnya pada musculus rectus lainnya tidak bisa terjadi sebagai akibat peritonitis atau iritasi peritoneum. Kekakuan unilateral yang luas (extensif) asalnya dari refleks. Ini terkadang ditemukan pada nyeri renal yang akut tetapi mekanismenya belum dimengerti. Palpasi kedua musculi recti secara bersamaan bermanfaat dalam menilai luas dan sifat ketegangan abdomen. Penentuan daerah rasa nyeri tekan. Daerah yang tepat dengan nyeri tekan pada abdomen, bisa ditentukan dengan pasti dengan palpasi secara halus dengan satu jari tangan. Appendicitis akut atau cholecystitis akut biasanya berbatas tegas pada daerah organ itu kecuali kalau telah ada komplikasi peritonitis yang difus. Pemeriksaan ini hanya bisa dilakukan dengan palpasi yang cermat dan lembut dengan satu jari. Jangan memeriksa dengan seluruh permukaan tangan kita; sebab dengan cara ini kita tidak dapat menentukan luas dan lokalisasi yang tepat. Pemeriksaan dengan perkusi ringan pada abdomen bisa dilakukan untuk menentukan lokalisasi nyeri tekan.

Penentuan daerah rasa nyeri tekan. Daerah yang tepat dengan nyeri tekan pada abdomen, bisa ditentukan dengan pasti dengan palpasi secara halus dengan satu jari tangan Palpasi abdomen perlu diikuti dengan pemeriksaan pada daerah pinggang, angulus costovertebralis dan bagian bawah cavum thoracis. Gunakanlah hanya satu jari saja untuk memeriksa daerah-daerah ini dengan cermat. Palpasi yang kuat dengan satu jari pada spatium intercostale bagian bawah kadang-kadang akan menimbulkan rasa sakit yang

17

kadang-kadang mudah dikelirukan dengan kelainan-kelainan di atas diaphragma. Pada pemeriksaan rasa nyeri di daerah costovertebral, pemeriksa menggunakan satu jarinya untuk meraba daerah antara columna vertebralis dan costa keduabelas. Rasa sakit di daerah ini pathognomonis untuk proses peradangan ren, sedangkan rasa nyeri tekan lebih lateral di atas costa-costa atau di atas tepi pinggang dapat menjadi tanda berbagai keadaan.

Dalam memeriksa nyeri tekan pada daerah angulus costovertebralis maka jari pemeriksa secara tepat harus diletakkan di antara costa ke12 dan otot-otot vertebral. Penemuan suatu massa. Pemeriksa sudah menetapkan tempat nyeri tekan tadi tanpa menimbulkan kesakitan pada penderitanya. Juga sudah ditentukan adalah spasme otot-otot dinding perut dan bagaimana luasnya. Setelah ini dicoba melakukan palpasi abdomen secara lebih dalam. Kalau ada kekakuan otot-otot dinding perut, palpasi ini tidak akan dapat kita lakukan. Tetapi walaupun tidak ada kekakuan kita tetap sukar meraba alat-alat atau massa dalam perut kalau ada rasa nyeri pada penderita. Akan tetapi, dengan palpasi yang sangat lembut tanpa menyakiti penderita sehingga timbul kekakuan yang disengaja, seorang klinikus yang berpengalaman dapat menemukan dengan tegas batas-batas massa yang nyeri tekan seperti vesica fellea yang tegang atau abscess appendicitis. Perlu kita adakan palpasi pada akut abdomen untuk kedua kalinya setelah pemberian morphine atau di kamar bedah setelah dinarkose. Jika selalu taat pada peraturan ini maka massa-massa yang tadinya terabaikan sering dapat diketahui. Juga, cara ini memungkinkan penilaian yang jauh lebih tepat tentang sifat massa yang sudah diketahui. Meraba pulsus. Sifat dan frekuensi nadi merupakan tanda yang penting dari beratnya penyakit akut abdomen. Pulsus yang lambat, penuh dan reguler tidak akan mengesampingkan kemungkinan infeksi peritoneal yang hebat, tetapi menunjukkan bahwa penderita memberi respon baik. Sedangkan nadi meninggi sedang, cepat, tidak teratur,
18

merupakan sifat khas dari infeksi abdominal yang progresif. Ini merupakan salah satu tanda yang mengkhawatirkan, walaupun penemuan abdomen minimal. Pulsus yang sangat cepat dan kecil biasa terdapat pada peritonitis lanjut. Sesudah pemeriksaan abdomen dilakukan, daerah inguinofemoral dan organ genitalia externa supaya diperiksa dengan teliti, sehingga tidak mengabaikan adanya hernia incarcerata strangulasi. Selama pemeriksaan ini perlu juga meraba arteria femoralis, sebab tidak adanya atau tidak simetrisnya pulsasi arteria ini (kanan dan kiri), pada keadaan di mana terdapat rasa nyeri abdomen yang berat dapat merupakan salah satu tanda aneurysma dissectans aorta abdominalis. Pemeriksaan Pelvis dan Rectum 9,1 Ini dilakukan paling akhir, tetapi jangan sekali-kali dilupakan. Kelainan pada cavum Douglas lebih mudah kita raba dengan posisi lithotomi daripada posisi lateral. Palpasi pada rectum dan cavum Douglas hendaknya kita lakukan secara sistematis; dengan cara ini lokasi rasa nyeri yang tepat dapat ditentukan dan ini dapat menjadi keterangan yang berarti dalam menegakkan diagnosis. Juga prostat dan vesicula seminalis perlu diperhatikan sebab peradangan pada alat-alat ini mempunyai gejala seperti akut abdomen. Pada wanita, bisa dijumpai pulsasi arteria uterina yang meningkat yang merupakan tanda kehamilan atau krepitasi pada ligamentum latum yang terjadi pada cellulitis bacillus gas sesudah suatu septik abortus. Diagnosis yang benar dan kadang kadang keselamatan jiwa penderita bisa tergantung pada hal-hal terperinci semacam itu. Pemeriksaan pelvis dan rectum supaya diulangi sekali lagi setelah diadakan narkose, jika ada alasan untuk menunjukkan lesi pelvis. Pemeriksaan pemeriksaan Khusus 6,9
a. b.

Nyeri batuk. Rebound tenderness (Nyeri tekan lepas).

Rasa nyeri ditimbulkan dengan tekanan yang kuat pada abdomen di tempat yang jauh dari proses inflamasi yang kita curigai, kemudian tekanan kita lepaskan dengan tibatiba. Tatkala dinding abdomen kembali ke posisi semula, rasa sakit terjadi pada tempat tekanan maupun tempat inflamasinya sendiri. Nyeri tekan lepas yang disebarkan ke sisi lain, yang merupakan sisi lesi, merupakan bukti penyokong yang bermanfaat akan adanya iritasi peritoneal akut yang terbatas di daerah nyeri. Sama bermaknanya dengan

19

nyeri batuk tadi dan lebih dapat dipercaya karena nyeri tekan lepas ini ada, meski tidak ada nyeri batuk. Nyeri tekan lepas yang terdapat dimana-mana menunjukkan iritasi peritoneal yang difus. Tidak perlu mengerjakan pemeriksaan pada peritonitis difusa yang jelas, sebab tindakan ini akan memperberat rasa nyeri si penderita. Pada kasus-kasus yang meragukan terutama penderita-penderita gemuk dengan otot yang tebal dan omentum yang tebal, "rebound phenomen" sangat berharga untuk menentukan luasnya prosesproses radang.
c.

Iliopsoas test.

Penderita diminta memfleksikan articulatio coxae melawan tahanan yang kita berikan. Kalau ada proses radang yang letaknya dekat dengan m.psoas, dengan pemeriksaan tadi penderita akan merasa sakit. Gangguan dalam derajat rendah dapat diketahui dengan menyuruh panderita berbaring pada sisi yang berlawanan dan mengextensikan paha pada posisi yang terkena seluas-luasnya.

Iliopsoas test
d.

Obturator test.

Di sini paha dilipat 90 kemudian diadakan endorotasi dan exorotasi. Rasa nyeri pada hipogastrium dapat ditimbulkan jika ada massa radang yang letaknya bersentuhan dengan m.obturator internus. Hal ini mungkin positif jika ada appendicitis pelvis ataupun timbunan cairan atau darah dalam pelvis.

20

Obturator test Perkusi tinju pada dinding thorax anterior bawah. Hasil positif terdapat pada bermacammacam keadaan termasuk hepatitis akut. Tanda ini juga positif jika ada cholecystitis akut. Perkusi dengan genggaman tangan (Tinju) pada dinding thorax anterior bagian bawah. Intensitas pukulan dapat dikontrol dengan baik dan memungkinkan untuk melaksanakan cara maneuver ini dengan kelembutan. Penderita akan merasakan rasa sakit sekejap yang tajam pada keadaan di mana ada proses inflamasi akut di bawah diaphragma atau hepar pada sisi kanan atau di sekitar lien dan lambung pada sisi kiri. e. Nyeri tekan kontralateral. Kadang-kadang sukar membedakan penyakit intrathoracal yang menyebabkan nyeri abdominal dengan rigiditas atau proses peradangan akut pada abdomen kuadran atas. Tekanan pada sisi berlawanan yang agak dalam menuju ke arah sisi yang terkena akan memberikan rasa sakit kalau proses ini intraabdominal, sedang kalau prosesnya di atas diaphragma tidak akan memberi rasa sakit.
f.

Inspiratory arrest (Murphy). Ini ciri khas pada cholecystitis akut. Penderita

bernapas panjang pada saat mana kita adakan tekanan yang dalam pada dinding abdomen kira-kira di daerah vesica fellea. Kalau hepar turun maka vesica fellea akan teraba oleh jari kita dan penderita akan merasakan suatu nyeri yang hebat dengan akibat pernapasan segera berhenti. Dapat positip pada hepatitis akut atau hepar kongestif, akibat kegagaian jantung akut.
g.

Perubahan warna umbilicus (cullen). Warna kulit umbilicus yang kebiru-biruan

mungkin terlihat jika ada hemoperitoneurn yang luas. Ini biasanya merupakan petunjuk mengenai suatu kehamilan ektopik yang ruptur. Tetapi tanda ini juga positif

21

pada setiap keadaan di mana ada darah yang banyak pada cavum peritonii. Tetapi "Cullen" yang negatif bukan berarti tidak adanya perdarahan intraperitoneal.9 2.3.3. Pemeriksaan Penunjang
6, 7, 8

2.3.3.1. Pemeriksaan Laboratorium Hitung darah lengkap dan elektrolit serum rutin dilakukan pada pasien yang menderita nyeri abdomen. Inflamasi intra abdominal dapat meningkatkan peninggian leukosit meskipun itu tidak selalu benar. Bahkan yang lebih penting dari hitung darah awal adalah kecenderungan ke arah peningkatan hitung leukosit progresif, yang menunjukkan progresivitas proses peradangan atau sepsis. Pergeseran ke kiri pada hapusan darah tepi merupakan indikasi kuat lain bagi keadaan peradangan dibandingkan dengan hitung leukosit. Jika pasien mengalami dehidrasi, riwayat muntah dan diare atau jika mereka mengkonsumsi obat seperti diuretik yang dapat meningkatkan jumlah serum elektrolit, seperti konsentrasi serum sodium, potassium, nitrogen urea darah, kreatinin, glukosa, klorida, dan karbondioksida. Sebagai tambahan, pemeriksaan laboratorium ini dapat mendeteksi diabetes, gagal ginjal, atau penyakit sistemik lainnya. Pemeriksaan serum amilase dan lipase dapat membantu mengevaluasi nyeri perut atas akibat pankreatitis. Meskipun peningkatan serum amilase menyertai pankreatitis tetapi bisa juga menyertai penyakit lain seperti perforasi ulkus duodenum dan obstruksi usus. Pasien dengan nyeri perut kanan atas harus dilakukan pemeriksaan bilirubin, alkaline phosfatase, dan serum transaminase karena kemungkinan dari obstruksi jaundice atau hepatitis akut. Pemeriksaan urine penting dilakukan dan memberikan informasi klinik bermanfaat. Urinalisis dapat mendeteksi kemungkinan infeksi traktus urinarius, hematuria, proteinuria, atau hemokonsentrasi. Wanita dengan usia subur yang menderita akut abdomen atau hipotensi harus memeriksa konsentrasi serum atau urine human chorionic gonadotropin.8 2.3.3.2 Pemeriksaan X-Ray 6, 7, 8 Film yang didapat dalam seri abdomen akuta secara tradisional merupakan tes konfirmasi yang terlazim diminta pada pasien ini. Foto polos masih berguna di beberapa penyakit. X-Ray dapat mendeteksi pneumoperitoneum lebih baik daripada pemeriksaan radiographic lainnya. Pemeriksaan foto thorax tegak dapat mengetahui adanya udara 1 cm dari diafragma yang masuk ke cavitas peritoneal. Untuk beberapa pasien yang tidak dapat berdiri pemeriksaan abdomen dengan sikap dekubitus lateral juga dapat mengetahui pneumoperitoneum.
22

Gambaran radiografi dengan posisi pasien miring ke kiri dapat mendeteksi 510 ml udara di bawah dinding abdominal lateral. Udara bebas dalam cavum peritoneal menunjukkan adanya perforasi pada saluran pencernaan. Perforasi ulkus duodenum biasanya menimbulkan udara masuk ke dalam cavum peritoneal. Kurang lebih 75% pasien dengan perforasi ulkus duodenum secara radiografis menunjukkan adanya pneumoperitoneum. Perforasi lambung dan colon dapat menyebabkan pneumoperitoneum yang luas. Jumlah pneumoperitoneum juga tergantung pada lama dan kebocoran perforasi. Foto polos abdomen dapat menunjukkan gambaran pneumoperitoneum yang luas. Gambaran filmnya menunjukkan perbedaan lapisan serosa dan mukosa dari dinding usus artinya udara bebas terletak pada permukaan serosa. Hidropneumoperitoneum ekstensif tampak sebagai gambaran air fluid level. Posisi supine dapat menunjukkan kumpulan udara di antara dinding abdomen yang tidak tampak pada usus. Foto polos dapat juga menunjukkan kalsifikasi abnormal. Kurang lebih 10% batu empedu dan 90% batu ginjal mengandung kalsium yang cukup yang memberikan gambaran radioopak. Appendicolith dapat mengkalsifikasi dan secara radiografis tampak pada 5% pasien appendicitis. Kalsifikasi pankreatitis yang ditandai dengan pankreatitis kronis tampak pada foto polos, dan kalsifikasi vaskuler dapat membantu evaluasi aneurisma aorta abdominal, aneurisma areteri visceral, dan atherosklerosis pembuluh darah visceral. Foto polos abdomen posisi telentang dan tegak dapat menunjukkan obstruksi gaster; obstruksi usus halus proksimal, tengah, dan distal; dan obstruksi colon. 2.3.3.3. Ultrasonografi 6, 7, 8 Pemeriksaan Ultrasonografi berguna pada pasien dengan nyeri akut abdominal karena dapat memberikan evaluasi yang cepat, aman, murah pada hepar, kandung empedu, ductus biliaris, limpa, pankreas, appendix, ginjal, ovarium, dan uterus. USG transabdominal dan intravaginal dapat membantu evaluasi ovarium, adneksa dan uterus. USG juga dapat mendeteksi distribusi cairan intra abdominal. USG Colour Doppler membantu evaluasi pembuluh darah intra abdominal dan retroperitoneal. Aneurisma arteri aorta dan visceral, thrombosis vena, fistula arteriol venosus, dan kelainan vaskular lainnya dapat dievaluasi dengan ultrasound. Sayangnya, pada pasien abdominal akut biasanya terdapat udara dalam jumlah banyak pada abdomen yang mengganggu gambaran sonografi organ abdomen tetapi tulang, udara dan lemak tidak mengganggu gambaran CT-Scan. Karena itu CT-Scan menjadi pemeriksaan yang utama pada akut abdomen.
23

2.3.3.4. CT-Scan 6, 7, 8 Pemeriksaan CT Scan segera untuk abdomen sekarang sering dilakukan. Pemeriksaan ini terbukti sangat berguna untuk mengevaluasi keluhan abdomen pada pasien yang belum jelas indikasinya untuk laparotomi atau laparoskopi. CT-Scan sangat berguna dalam mengidentifikasi udara bebas intraperitoneal yang sangat sedikit dan lokasi daerah inflamasi yang memerlukan tindakan operasi segera (appendicitis, abscess tubovarian) atau tunda operasi (diverticulitis, pankreatitis, abscess hepatikum).
2.4

. Differensial Diagnosis

3,6,7,8

Kelainan Pada Saluran Pencernaan : o Nyeri abdomen yang nonspesifik o Appendicitis o Obstruksi usus halus dan usus besar o Perforasi ulkus peptikum o Hernia incarcerata o Perforasi usus o Diverticulum Meckel o Boerhaave's syndrome o Diverticulitis o Inflammatory bowel disorders o Mallory-Weiss syndrome o Gastroenteritis o Gastritis akut o Adenitis mesenterica o Infeksi parasit Kelainan pada hepar, limpa dan traktus biliaris o Cholecystitis akut o Cholangitis akut o Hepatic abscess o Ruptur tumor hepar o Ruptur spontan limpa

24

o Infark splenicus o Kolik biliaris o Hepatitis akut Kelainan pankreas o o o o o Pancreatitis akut Kolik ureter atau ginjal Pyelonephritis akut Cystitis akut Infark Renalis Kelainan saluran kemih

Kelainan ginekologis o Ruptur kehamilan ektopik o Tumor Ovarium o Ruptur kista folikel ovarium o Salpingitis akut o Dysmenorrhea o Endometriosis Kelainan vaskuler
o

Ruptur aneurisma aorta dan visceral

o Colitis iskhemik akut o Thrombosis mesenterica Kelainan peritoneal o Abscess intra abdominal o Peritonitis primer o Peritonitis tuberculosa Kelainan retroperitoneal o Perdarahan peritoneal

25

2.4.1 Tanda- tanda pembeda pada nyeri abdomen bagian atas Appendicitis akut Umur Biasanya tahun Jenis kelamin Nyeri Epigastric; sejalan Pria = Wanita Wanita , gemuk Jarang wanita pada Terutama wanita abdomen Menusuk; ke dan bahu dengan lengan kiri otot pada Pria = Wanita Pria < Cholecystitis akut 40 > 40 tahun Perforasi ulkus peptikum 30 50 tahun Pankreatitis akut 30 50 tahun Pneumonia dan Pleurisy Semua umur Oklusi coronary > 40 tahun

Hebat; menjalar 60 70 % ada Onsetnya tiba-tba Pada punggung riwayat ulkus; setelah tiba; nyerinya hebat terus menerus; konstan; menjalar punggung Tidak banyak Selalu muntah dengan dan berkurang dengan antispasmodik

menjalar ke RLQ; ke penyebarannya

makan bagian atas, tidak menjalar dan diperingan membelat ke pernapasan Tidak ada Reflex

bahu; onsetnya tiba- banyak; nyerinya terlokalisasi;

Muntah

Tidak ada, namun Banyak muntah selalu anoreksia terjadi

Penamp ilan

Tidak sampai peritonitis

nyeri Tampak

lelah Tampak kesakitan; tidak perutnya;

Tampak kesakitan,terlihat

Tampak gelisah;pernapasan

Dyspnea; sianosis; gelisah sekali; berkeringat; tekanan darah subnormal Normal sampai subnormal

terjadi karena nyeri

shock bila terjadi grunting

menggerakkan nekrosis tampak shock subnormal

Suhu

99 100F; dapat 99 102 F lebih setelah perforasi Terlokalisasi RLQ tinggi terjadi

Subnormal onset; selanjutnya bervariasi . Epigastric;

saat 100 103 F

Rasa tidak enak

di Terlokalisasi di Diffuse RUQ banyak abdomen bagian atas,kakau

Epigastric;

tidak Bagian

atas

pada rebound; menurunnya suara peristaltik

menetap; tidak ada abdomen; tapi pembatasan gerakan dapat berubah pernapasan abdominal dan menetap tidak

seperti papan, tidak suara peristaltik ada

Laborat orium X-Ray

Leukositosis

Leukositosis

Leukositosis

Meningkatnya serum amilase

Sangat leukositosis

Leukositosis, EKG sangat

Tidak gunanya

ada Dapat menunjukkan batu yang terlihat

Udara atau jam tidak

bebas Sentinel Loop X-Ray dilakukan setelah

membantu thorax Tidak ada gunanya.

pada 85% 4 usus halus

kantung empedu onset

Tanda- tanda pembeda pada nyeri abdomen bagian bawah Appendicitis Umur Jenis kelamin Nyeri acuta Biasanya < tahun Pria = Wanita Epigastric; berpindah RLQ; dengan Obstruksi ureter Salpingitis acuta < 40 tahun Wanita Kehamilan ektopik < 40 tahun Wanita serangan ditusuk sakit terdiagnosis Diverticulitis > 40 tahun Pria seperti Kram, LLP; diare nyeri

40 < 40 tahun Pria = Wanita Berat; ke ditusuk;

seperti Dull; nyeri tetap di Tajam; dimulai LQ;

konstan dari area lumbar; berulang; nyerinya ( biasanya tidak menjalar ke daerah hebat;

eksaserbasi Menstruasi -

scrotum; dysuria; punggung; dysuria frekuensi -

sampai

terjadi

ruptur ) Tidak berubah atau Tidak menstruasi; menorrhagia 15 25 % tidak teratur Normal LQ; Unilateral berulang 99 101 F LQ; LLQ; massa berulang; +/,

Suhu Rasa enak Pemeriksaan pelvis Rectal

90

100

F Normal

99 102 F Bilateral suprapubic;

sebelum perforasi tidak Terlokalisasi di Costovetebral; RLQ; berulang Rasa tidak di abdomen

tidak di

berulang Rasa tidak nyaman Rasa pada purulent pergerakan nyaman pergerakan cervix; coklat cervix; pengeluaran sedang

distensi +/tidak yang pada keluar

dan nyaman sebelah kanan

darah ( berwarna kehitaman ) cairan Aschheimbisa untuk positif atau tidak;

Laboratorium

Sedimen normal; Hematuria; leukositosis leukositosis -

Kultur postif

Leukositosis

vagina atau cervix Zondek

gonococcus; sedimen X-Ray Tidak berguna meningkat 95 % melihat batu; Tidak membantu Pyelogram dapat membantu IV

pungsi cul de sac sedikit terdapat darah Tidak membantu Tidak membantu meskipun barium X ray dapat menunjukkan diverticulosis

2.5

Penatalaksanaan Akut Abdomen 1. Puasa 2. Dekompresi lambung dengan cara pemasangan NGT 3. Rehidrasi dengan pemasangan infus 4. Pemasangan Kateter 5. Pemeriksaan Laboratorium: - Darah rutin - Amilase, Lipase - Na, K - Ureum, Kreatinin - GDS 6. Rontgen Foto 2 posisi : - BNO Tegak dan BNO Datar, atau - LLD dan BNO Datar Foto 3 posisi : BNO Tegak, LLD, BNO Datar

2.5.1. Penatalaksanaan secara umum 12

2.5.2.

Penatalaksanaan akut abdomen berdasarkan kegawatan dan gejala klinis 1

I.

Nyeri, ulkus

kolaps,

(catastrophic) kehamilan pankreatitis thrombosis

shock atau tahap seperti perasaan di hebat, abdomen, sistemik silent

perforasi,ruptur

tegang,reaksi

ruptur aneurisma dan lainII. lain. Nyeri (intermittent), colic seperti obstruksi intestinal akut, kolik obstruksi biliaris, kolik uereter.

muntah, distensi, noisy abdomen, reaksi sistemik yang ringan sampai berat, -Ray dapat digunakan Nyeri tidak dengan otot, massa, berat. yang bervariasi, yang spasme terdapat sistemik

memungkinkan, keseimbangan operasi indikasi segera

koreksi sistemik, jika ada

yang lemah (otot polos), strangulasi dapat impending atau ada Iritasi oleh bakteri, kimia, ischemic faktos

III.

Nyeri, rasa tidak enak, inflamasi appendicitis cholecystitis diverticulitis salpingitis akut seperti akut, akut, akut,

Diagnosis klinik biasanya memungkinkan, segera semua pada persiapkan waktu terapi operasi appendicitis, untuk (cairan,

biasanya meningkat, rasa nyaman ruptur, reaksi terlokalisasi, lalu diffuse biasanya

antibiotik, operasi)

dari yang sedang sampai

2.5.3.

Penyakit spesifik penyebab akut abdomen berdasarkan kategori

dari kegawatan dan kebutuhan 1, 4

Catastrophe (Prioritas I)

Operasi Non Operasi Ruptur organ yang lemah yang Pankreatitis akut spontan peptikum, atau trauma (ulkus Thrombosis coronary ektopik) Dissecting aneurysm dapat (dengan dilakukan diagnosis cepat dan keadaan yang terutama memungkinkan operasi) kehamilan

dengan perdarahan hebat. Ruptur organ yang solid trauma (limpa, hati, ginjal) Oklusi vaskular akut (kerusakan mesenterika, obstruksi stragulasi) Perdarahan hebat, ulkus peptikum, varises oesophagus. Colic (Prioritas Obstruksi intestinal akut II) Inflamasi (Prioritas III) Appendicitis acuta (kolik fecolith pada lumen) Appendicitis akut Cholecystitis akut Diverticulitis akut

Kolik

biliaris,

kolik

renal,

dari gastroenteritis, impaksi fecal Adenitis mesenterica Enteritis regional Pelvic Inflammatory Disease Ruptur folikel ovarium (Mttelschemrz) Infeksi traktus urinarius Pneumonia dan pleuritis

2.6. Peritonitis 2.6.1. Definisi Peritonitis adalah inflamasi yang terjadi pada sebagian atau seluruh peritoneum.11Peritonitis adalah penyebab tersering utama kematian pada akut abdomen. Organisme yang infeksius dapat mencapai peritoneum melalui cara berikut :10 1. Melalui luka dari dinding abdomen 2. Melalui aliran darah. 3. Dari visceral abdomen ( penyebab tersering )
4.

Melalui diafragma(sangat jarang) atau penyebaran limfatik(sangat jarang ).

Organisme tersering dari darah adalah pneumococcus, yang dapat menyebabkan keadaan peritonitis primer. Organisme dapat mencapai peritoneum dari viscera melalui (1) Ruptur viscera (2) melalui dinding viscera yang rusak. Pada wanita terdapat jalur tambahan yaitu melalui tuba fallopi yang terinfeksi. Kadang kadang terdapat abscess lokal yang berasal dari ekstra atau intraperitoneal dari organ yang sakit, yang akhirnya akan pecah sehingga masuk ke cavum peritoneum dan menyebabkan peritonitis. 10 2.6.2. Etiologi 10 1. Perforasi Appendix vermiformis Ulkus gaster atau duodenum Ulkus typhoid atau tuberculosis dari usus halus Divertikulum pada colon Kandung empedu atau duktus biliaris Intussusepsi Volvulus

2. Ganggren

3. Penyebaran infeksi dari Pyosalpinx Uterus yang terinfeksi Pyonephrosis Abscess hati Abscess limpa

4. Ruptur dari

Bentuk peritonitis lain yang jarang dapat terjadi dari masuknya empedu atau urine ke dalam cavum peritoneal. 2.6.3. Gejala & Tanda 10 Gejala peritonitis sangat bervariasi tergantung dari bagian dan luas peritoneal yang terkena, sumber infeksi, dan onset. Gejalanya berupa : 1. Nyeri yang hebat di abdomen 2. Muntah 3. Mual
4.

Demam

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : 9, 11 Inspeksi : Auskultasi : Perkusi : Palpasi :

Penderita tampak sakit, gelisah, wajahnya pucat Posisi pasien tidak bergerak / takut bergerak karena semakin sakit Perut terlihat tegang Pernapasan cepat dan dangkal Bising usus menurun / hilang Nyeri perkusi Pada peritonitis Tuberculosa ada fenomena papan catur Nyeri Tekan

Nyeri lepas Perut terasa seperti papan Defense Musculair Nyeri pada seluruh lingkaran

Rectal Toucher : -

2.6.4. Pemeriksaan Penunjang 11 1. Pemeriksaan Laboratorium 2. Darah Rutin, ditemukan leukositosis Pemeriksaan Cairan peritoneum (untuk melihat eritrosit,leukosit dan bakteri,bila penyebabnya trauma ) Pemeriksaan X- Ray Ada free air di cavum peritoneum pada posisi BNO tegak dan LLD Ada free air di sub difragma pada foto Thorax AP - Lateral

2.6.5. Penatalaksanaan 11 1. Puasa 2. Dekompresi dengan pemasangan NGT 3. Rehidrasi dengan pemasangan infus
4.

Pemberian oksigen Pemberian Antibiotik spectrum luas secara intravena

5. Pemasangan kateter
6.

7. Operasi

DAFTAR PUSTAKA
1. 2.

http://www.ece.ncsu.edu/imaging/MedImg/SIMS/Module2/GE2_4.html http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_abdomen CID=WSAVA2003&PID=pr06540&O=Generic

3. http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?
4.

http://www.gehealthcare.com/usen/education/proff_leadership/products/msucm ea.html

5. http://www.netterimages.com/image/1648.htm
6.

Lawrence W. Way, Gerard M. Doherty. 2003. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 11th edition. Vol I. California: McGraw-Hill companies. hlm 503 16.

7.

Michael J. Zinner, Seymour I. Schwartz, Harold Ellis. 2001. Maingots Abdominal Operations. Tenth Edition. Vol I. Singapore: McGraw-Hill International. hlm 351 59

8.

Tomnsend, Beauchamp, Evers, Mattox.2004. Sabiston Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 17th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders Inc. hlm 1219 30.

9.

Dunphy J. Englebert, Botsford T W. 1998. Pemeriksaan Fisik Bedah. Edisi 5. Philadelphia: WB Saunders Company. hlm 172 81 Cope, Zachary. 2005. Early Diagnosis of The Acute Abdomen. Edisi 21. New York: Oxford University Press. hlm 233 41 http://en.wikipedia.org/wiki/Peritonitis#Treatment

10.

11.