PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

KORWIL KECAMATAN UNDAAN
Jln Kudus-Purwodadi

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

1. IDENTITAS
Nama : JUWARTI, S.Pd.SD., M.Pd.
NIP : 198406052006042011
Pangkat / Gol. : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD 3 Wates

2. LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir instrumen supervisi menejerial dengan cara memberikan angka pada
kolom skor ( 1,2,3,4,5 ) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

Skor Nilai Kom

No Kode Komponen
ada tdk ada 1 2 3 4 5 ponen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A PROGRAM PEMBELAJARAN
1 PK-1 Jadwal Pelajaran Sekolah
2 P.PK-1 Jadwal kegiatan ekstrakurikuler
3 P.PK-2 Kalender Pendidikan
4 P.PK-3 Program kegiatan Ekstrakurikuler
5 PK-2 SK pembagian Tugas Mengajar
6 PK-4 Dokumen penyelesaian kasus di sekolah
7 PK-5 Dokumen hasil Ujian (UASBN dan US)
8 PK-6 Dokumen Kenaikan Kelas/kelulusan
9 PK-7 Dokumen penyerahan ijazah/STL/SKHUASBN
10 PK-9 Buku Hubungan Masyarakat
11 PK-11 Rencana Kegiatan Sekolah (RKS)
12 PK-11a Program Tahunan Sekolah
13 PK-11b program Jangka Panjang Sekolah
14 PK-11c Program Jangka Menengah Sekolah
15 PK-12 Arsip Foto copy ijazah dan STL/ SKHUASBN

Jumlah Skor
 B PESERTA DIDIK
1 S-1 Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru
2 S-2 Daftar calon peserta Didik baru
3 S-3 Daftar Peserta Didik Baru
4 S-4 Buku Induk Peserta Didik
5 S-5 Buku Klaper
6 S-6 Data siswa menurut kls dan jenis kelamin
7 S-7 Data siswa menurut kls,usia & jenis kelamin
8 S-7a Data siswa menurut kls,agama & kelamin
9 S-8 Papan rekapitulasi absen harian peserta didik
10 S-10 Buku rekapitulasi absen harian peserta didik
11 S-12 Dokumen surat permohonan pindah sekolah
12 S-13 Dokummen surat keterangan pindah sekolah
13 S-14 Buku Mutasi peserta didik
14 S-15 Data calon peserta UASBN dan US
15 S-17 Data peserta UASBN/US dan prestasinya
16 S-18 Data Peserta Didik yang masuk SMP/MTs
17 S-19 Data rekapitulasi kenaikan kelas
18 S-22 Data peserta didik yang berprestasi akademik
19 S-22a Data peserta didik berprestasi non akademik
20 S-23 Dok daya serap dan pencapaian target kurikul
21 S-24 Grafik pencapaian target &daya serap kurikul

Jumlah Skor
C KEPEGAWAIAN
1 PEG-5 DUPAK kenaikan pangkat/jabatan guru
2 PEG-a Data Kenaikan Pangkat
3 PEG-6b Buku pembinaan guru/karyawan
4 PEG-7 DP-3 Pegawai
5 PEG-8 Daftar Urutan Kepangkatan
6 PEG-9 Buku Cuti Guru/karyawan
7 PEG-17 Daftar Hadir guru/karyawan
8 PEG-18 File Pegawai
9 PEB 19 Supervisi Akademik
10 PEG-20 Supervisi manajerial
Jumlah Skor
D KEUANGAN
1 Form-1 RKAS (Rencana Kegiatan & Anggaran Sekolah)
2 BKU Buku Kas Umum
3 BKP Buku Kas Pembantu
4 P-KU-1 Buku penerimaan dan pembagian gaji
5 P-KU-2 Buku Kas Keuangan Komite Sekolah
6 P-KU-4 Buku Tabungan Sekolah
7 P-KU-5 Buku Keuangan Koperasi Sekolah
8 P-KU-9 SPJ Bea siswa
9 P-KU-10 SPJ BOS

Jumlah Skor
 E PERLENGKAPAN
1 PERL-2 Kartu Inventaris Ruangan
2 PERL-3a Kartu Inventaris barang (Tanah)
3 PERL-3b Kartu Inventaris barang (Gedung)
4 PERL-4 Kartu Inventaris barang (Perlengkapan)
5 P-Pust Buku Inventaris perpustakaan
6 P-Kap-1 Buku Agenda Surat Masuk/Keluar
7 P-Kap-2 Buku ekspidisi
8 P-Kap-3 Buku Tamu Khusus
9 P-Kap-4 Buku Tamu Umum
10 P-Kap-5 Buku Catatan pengaduan/kritik/saran
11 P-Kap-6 Buku Notulen Rapat Dinas
12 P-Kap-7 Buku Notulen Rapat Dewan Guru
13 P-Kap-8 Buku Notulen Rapat Komite Sekolah
14 P-Kap-9 Daftar Hadir Rapat Komite Sekolah
15 P-Kap-10 Daftar Hadir Pertemuan Wali Murid
16 P-Kap-12 Visi dan Misi Sekolah
17 P-Kap-18 Program peningkatan SDM
18 P-Kap-19 Dokumen catatan harian kepala sekolah
19 P-Kap-20 Tata tertib Guru
20 P-Kap-21 Tata Tertib Peserta Didik
21 P-Kap-22 Peraturan pemberian sanksi Peserta Didik
22 P-Kap-25 Peraturan pemberian Hadiah Peserta Didik
23 P-Kap-27 SK komite Sekolah dan stuktur organisainya
24 P-Kap-29 Denah Sekolah

Jumlah Skor
NILAI AKHIR :
3 Nilai akhir = …………………………………………………………………..
4 Klasifikasi = …………………………………………………………………..
5 Catatan Temuan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6 Rekomendasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7 Tanggapan yang disupervisi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kudus, 10 Desember 2024
Yang Disupervisi Supervisor

JUWARTI, S.Pd.SD., M.Pd. SURYOWATI, S.Pd.SD.,M.Pd.

NIP. 19840605 200604 2 011 NIP. 19690110 198810 2 001
Keterangan:
1. Nilai akhir : ( Jumlah skor perolehan : Jumlah skor maksimal ) x 100
2. Klasifikasi :
A : Sangat Baik : 81 - 100
B : Baik : 61 - 80
C : Kurang Baik : 41 - 60
D : Tidak Baik : 21 - 40
E : Sangat Tidak Baik : 0 - 20
22 Dokumen Pembelajaran di luar kelas
23 Dokumen Tugas Terstruktur
24 Dokumen Tugas Tidak Terstruktur

Jumlah Skor
Nilai Akhir :
,.
3 Nilai akhir = …………………………………………………………………..

4 Klasifikasi = …………………………………………………………………..

5 Catatan Temuan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6 Rekomendasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
7 Tanggapan yang disupervisi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kudus,…………………..

Yang Disupervisi Supervisor

NIP NIP
Mengetahui
Kepala Sekolah

NIP

Keterangan:

1. Nilai akhir : ( Jumlah skor perolehan : Jumlah skor maksimal ) x 100

2. Klasifikasi :
A : Sangat Baik : 81 - 100
B : Baik : 61 - 80
C : Kurang Baik : 41 - 60
D : Tidak Baik : 21 - 40
E : Sangat Tidak Baik : 0 - 20
23 Buku keuangan
24 Buku Tamu
25 Buku Supervisi Kelas
26 Notulen Rapat Dewan guru
27 Notulen KKG
28 Dokumen Portofolio Peserta Didik
29 Struktur Organisasi Kelas
30 Buku konsultasi
31 Daftar Piket Kelas
32 Buku Kenaikan Kelas/kelulusan
33 Buku catatan prestasi Akademik/non akademik
34 Papan Absen
35 Buku Penyerahan Rapor
36 Dokumen PTK
37 Dokumen Pembelajaran di luar kelas
38 Dokumen Tugas Terstruktur
39 Dokumen Tugas Tidak Terstruktur
Jumlah Skor
Nilai Akhir :

3 Nilai akhir = …………………………………………………………………..

4 Klasifikasi = …………………………………………………………………..
5 Catatan Temuan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6 Rekomendasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7 Tanggapan yang disupervisi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kudus,…………………..

Yang Disupervisi Supervisor

…………………………. …………………………..
NIP NIP
Mengetahui
Kepala Sekolah

……………………………………...
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN BAE
Alamat: Jln.Kudus - Purwodadi Km 6 Ngemplak Undaan

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

1. IDENTITAS
Nama : ………………………………………………
NIP : ……………………………………………..
Pangkat / Gol. : ……………………………………………..
Jabatan : Guru ( Penjasorkes )
Unit Kerja : ……………………………………………..
Tugas : Mengajar Mata Pelajaran Penjasorkes Kelas : I, II, III, IV, V, VI *)

2. LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir instrumen supervisi menejerial dengan cara memberikan angka pada
kolom skor ( 1,2,3,4,5 ) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

Bukti Fisik Skor

No Kode Komponen Ket
ada tdk ada 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kalender Pendidikan
2 Jadwal Pelajaran
3 Program Pembelajaran Tahunan
4 Program Pembelajaran Semester
5 Program evaluasi pembelajaran
6 Silabus
7 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
8 Jurnal Mengajar
9 Daftar Hadir Peserta Didik
10 Daftar Nilai
11 Buku Analisis Hasil ulangan
12 Buku Perbaikan
13 Buku Pengayaan
14 Data Pencapaian Target dan Daya Serap
15 Buku Inventaris Keolahragaan
16 Buku Supervisi
17 Notulen Rapat Dewan guru
18 Notulen KKG
19 Buku konsultasi
20 Buku catatan prestasi keolahragaan
21 Dokumen PTK
22 Dokumen Pembelajaran di luar kelas
23 Dokumen Tugas Terstruktur
24 Dokumen Tugas Tidak Terstruktur

Jumlah Skor
Nilai Akhir :

Nilai akhir = …………………………………………………………………..

Klasifikasi = …………………………………………………………………..

Catatan Temuan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggapan yang disupervisi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kudus,…………………..

Yang Disupervisi Supervisor

NIP NIP
Mengetahui
Kepala Sekolah

NIP

Keterangan:

1. Nilai akhir : ( Jumlah skor perolehan : Jumlah skor maksimal ) x 100

2. Klasifikasi :
A : Sangat Baik : 81 - 100
B : Baik : 61 - 80
C : Kurang Baik : 41 - 60
D : Tidak Baik : 21 - 40
E : Sangat Tidak Baik : 0 - 20
 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN BAE
SEKOLAH DASAR …………………………………….
Alamat: ………………………………………..

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

1. IDENTITAS
Nama : ………………………………………………
NIP : ……………………………………………..
Pangkat / Gol. : ……………………………………………..
Jabatan : Guru ( Penjasorkes )
Unit Kerja : ……………………………………………..
Tugas : Mengajar Mata Pelajaran Penjasorkes Kelas : I, II, III, IV, V, VI *)

2. LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir instrumen supervisi menejerial dengan cara memberikan angka pada
kolom skor ( 1,2,3,4,5 ) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

Bukti Fisik Skor

No Kode Komponen Ket
ada tdk ada 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Kalender Pendidikan
2 Jadwal Pelajaran
3 Program Pembelajaran Tahunan
4 Program Pembelajaran Semester
5 Program evaluasi pembelajaran
6 Silabus
7 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
8 Jurnal Mengajar
9 Daftar Hadir Peserta Didik
10 Daftar Nilai
11 Buku Analisis Hasil ulangan
12 Buku Perbaikan
13 Buku Pengayaan
14 Data Pencapaian Target dan Daya Serap
15 Buku Inventaris Keolahragaan
16 Buku Supervisi
17 Notulen Rapat Dewan guru
18 Notulen KKG
19 Buku konsultasi
20 Buku catatan prestasi keolahragaan

21 Dokumen PTK
22 Dokumen Pembelajaran di luar kelas
23 Dokumen Tugas Terstruktur
24 Dokumen Tugas Tidak Terstruktur

Jumlah Skor
Nilai Akhir :

Nilai akhir = …………………………………………………………………..

Klasifikasi = …………………………………………………………………..

Catatan Temuan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggapan yang disupervisi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kudus,…………………..

Yang Disupervisi Supervisor

NIP NIP

Keterangan:

1. Nilai akhir : ( Jumlah skor perolehan : Jumlah skor maksimal ) x 100

2. Klasifikasi :
A : Sangat Baik : 81 - 100
B : Baik : 61 - 80
C : Kurang Baik : 41 - 60
D : Tidak Baik : 21 - 40
E : Sangat Tidak Baik : 0 - 20
3 Nilai akhir = …………………………………………………………………..

4 Klasifikasi = …………………………………………………………………..

5 Catatan Temuan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6 Rekomendasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
7 Tanggapan yang disupervisi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kudus,…………………..

Yang Disupervisi Supervisor

NIP NIP

Keterangan:

1. Nilai akhir : ( Jumlah skor perolehan : Jumlah skor maksimal ) x 100

2. Klasifikasi :
A : Sangat Baik : 81 - 100
B : Baik : 61 - 80
C : Kurang Baik : 41 - 60
D : Tidak Baik : 21 - 40
E : Sangat Tidak Baik : 0 - 20