LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN KASUS CEDERA KEPALA DI RUANG BEDAH UMUM RSUD ULIN

BANJARMASIN

DOSEN PEMBIMBING
ERNAWATI.,S.KEP.,NS.,M.KEP

Di Susun Oleh:
Nama : Supian Sauri
Nim : 144012333

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESDAM VI BANJARMASIN
2024/2025
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Praktik klinik medikal bedah dengan kasus Cedera Kepala Di
Ruang Bedah Umum RSUD Ulin Banjarmasin yang dilakukan oleh:

Nama :Supian Sauri

Nim :144012333
Tingkat :2A
Semester :3
Ruangan :Bedah Umum

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik klinik medikal bedah Yang
dilaksanakan pada tanggal 9 Desember 2024- 14 Febuari 2025 yang telah di setejui
dan disahkan pada:

hari:

tanggal:
Banjarmasin, 9 Desember 2024

Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Mahasiswa

ERNAWATI.,S.KEP.,NS.,M.KEP Supian Sauri

NIM: 144012333
A. Definisi
Cedera kepala adalah (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang
secara langsung maupun tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan
luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan
jaringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis (Sjahrir,
2012).
Cedera kepala merupakan suatu proses terjadinya cedera langsung
maupun deselerasi terhadap kepala yang dapat menyebabkan kerusakan
tengkorak dan otak (Pierce dan Nail, 2014).
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak (Morton, 2012).
Cedera kepala meliputi luka pada kulit kepala, tengkorak, dan otak.
Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Susan Martin, 2010).
B. Etiologi
Penyebab utama terjadinya cedera kepala adalah sebagai berikut:
a. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor
bertabrakan dengan kendaraan yang lain atau benda lain sehingga
menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.
b. Jatuh
Menurut KBBI, jatuh didefenisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur
ke bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di
gerakkan turun turun maupun sesudah sampai ke tanah
c. Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan di defenisikan sebagai suatu perihal atau
perbuatan seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau
matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau
orang lain (secara paksa)
Menurut Andra Saferi Wijaya, Yessie Mariza Putri (2013). Ada 2 macam
cedera kepala yaitu:
a. Trauma tajam
Adalah trauma oleh benda tajam yang menyebabkan cedera setempat
dan menimbulkan cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio
 serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan
perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.
b. Trauma tumpul
Adalah trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh
(difusi). Kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk:
cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar,
hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar
pada hemisfer cerebral, batang otak atau kedua-duanya.
C. Tanda Gejala
Tanda-tanda ataugejala klinis untuk yang trauma kepala ringan
a. Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun untuk beberapa saat
kemudian sembuh
b. Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
c. Mual atau muntah
d. Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
e. Perubahan kepribadian diri
f. Letargik
Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat
a. Gejala atau tanda-tanda kardinal yang menunjukkan peningkatan di otak
menurun atau meningkat
b. Perubahan ukuran pupil (anisokoria)
c. Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernapasan)
d. Apabila meningkatnya tekanan intracranial terdapat pergerakan atau
posisi abnormal ekstermitas

D. Patofisiologi
Cedera kepala disebabkan karena adanya daya atau kekuatan yang
mendadak di kepala. Ada tiga mekanisme dalam trauma kepala yaitu akselerasi,
deselerasi, dan deformitas. Akselerasi, yaitu jika benda bergerak membentur
kepala yang diam misalnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau
terlempar batu. Deselerasi, yaitu jika kepala yang bergerak membentur benda
diam, misalnya pada saat kepala terbentur. Deformitas, adalah perubahan atau
kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya
fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.
 Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi kepala
sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme cedera kepala dapat
mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (coup) dan kerusakan
pada daerah yang berlawanan dengan benturan (kontra coup) (Morton, 2012)
 E. Pathway
Trauma kepala, jatuh,kecelakaan,dll Luka terbuka

Pecahnya pembuluh darah otak Risiko Infeksi

(perdarahan intracranial)

Darah masuk ke dalam jaringan otak

Penatalaksanaan :
Darah membentuk masa/hematoma
Kramiotomy

Penekanan pada jaringan otak

Peningkatan Tekanan Intrakranial Penurunan Kapasitas

Adaptif Intrakranial

Metabolisme anaerob Gg. Aliran darah dan oksigen ke otak Fungsi Otak menurun

Vasodilatasi pembuluh Perfusi Jaringan Serebral Tidak Gangguan Neurologis

darah Efektif

Reflek Menelan
Pelepasan mediator nyeri
Kerusakan
Neuromotorik Anoreksia
Nyeri Akut

Kelemahan Otot Risiko Defisit Nutrisi

Progresif

Gg. Mobilitas Fisik

F. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari cedera kepala (Andra dan Yessie, 2013):
a. Epilepsi pasca cedera
Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang
terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan
di kepala. Kejang bisa saja baru terjadi beberapa tahun kemudian setelah
terjadinya cedera. Obat-obat anti kejang misalnnya: (karbamazepin atau
Valproat) biasanya dapat mengatasi kejang pasca trauma.
b. Afasia
Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan
bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita
tidak mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata. Bagian kepala
yang mengendalikan fungsi bahasa adala lobus temporalis sebelah kiri
dan bagian lobus frontalis di sebelahnya. Kerusakan pada bagian
manapun dari area tersebut karena stroke, tumor, cedera kepala atau
infeksi, akan mempengaruhi beberapa aspek dari fungsi bahasa.
c. Apraksia
Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang
memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini jarang
terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis
atau lobus frontalis. Pengobatan ditujukan kepada penyakit yang
mendasarinya, yang telah menyebabkan kelainan fungsi otak.
d. Agnosis
Agnosis merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat
melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat
menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda
tersebut. Penderita tidak dapat mengenali wajah-wajah yang dulu
dikenalinya dengan baik atau benda-benda umum (misalnya sendok atau
pensil), meskipun mereka dapat melihat dan menggambarkan benda-
benda tersebut. Penyebabnya adalah fungsi pada lobus parietalis dan
temporalis, dimana ingatan akan benda-benda penting fungsinya
disimpan. Agnosis seringkali terjadi segera setelah terjadinya cedera
kepala atau stroke. Tidak ada pengobatan khusus, beberapa penderita
mengalami perbaikan secara spontan.
 e. Amnesia
Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan
untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang
sudah lama berlalu. Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya
dimengerti. Cedera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan
peristiwa yang terjadi sesaat sebelum terjadinya kecelakaan (amnesia
retrograde) atau peristiwa yang terjadi segera setelah terjadinya
kecelakaan (amnesia pasca trauma).
Amnesia hanya berlangsung beberapa menit sampai beberapa
jam (tergantung pada beratnya cedar) dan akan hilang dengan
sendirinya. Pada cedera otak yang hebat, amnesia bisa bersifat menetap.
Mekanisme otak untuk menerima informasi dang mengingatnya kembali
dari memori terutama terletak di dalam lobus oksipitalis, parietalis, dan
temporalis.
f. Kejang pasca trauma
Dapat terjadi (dalam 24 jam pertama) dini (minggu pertama) atau
lanjut (setelah satu minggu). Kejang tidak merupakan (dalam 24 jm
pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).
Kejang segera tidak merupakan predisposisi untuk kejang lanjut, kejang
dini menunjukkan risiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien
ini harus dipertahankan dengan antikonvulasan

G. Penataklasanaan
1. Keperawatan
a. Observasi 24 jam
b. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya
cairan infus dextrose 5%, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak
c. Berikan terapi intravena bila ada indikasi
d. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring
 2. Medis
a. Obat-obatan
1) Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2) Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu mannitol
20% atau glukosa 40% atau gliserol 10
3) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol
4) Pembedahan bila ada indikasi (hematom epidural besar, hematom
sub dural, cedera kepala terbuka, fraktur impresi >1 diplo)
5) Lakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, CT Scan
dan MRI (Satynagara, 2010)

H. Pencegahaan
1. Menggunakan helm ketika mengendarai sepeda atau sepeda motor
2. Menggunakan sabuk pengaman sebagai pengendara ataupun penumpang
mobil
3. Mencegah jatuh dengan mengenakan alas kaki yang sesuai, memperhatikan
jalan, menghindari lantai yang licin, serta berhati-hati ketika melakukan
kegiatan yang berisiko tinggi
4. Memakai peralatan pengaman yang benar dan berkualitas baik saat
melakukan olahraga yang berisiko mengakibatkan cedera kepala
5. Menghindari konsumsi alkohol dan obat terlarang yang membuat seseorang
rentan mengalami cedera karena terlibat kecelakaan

I. Pengkajian Asuhan Keperawatan

Pengkajian adalah pengumpuldan dan analisis informasi secara
sistematis dan berkelanjutan. Pengkajian dimulai dengan mengumpulkan
data dan menempatkan data ke dalam format yang terorganisir (Roshdahl
dan Kawolski, 2014)
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan,
pekerjaan, agama, suku/bangsa, status pernikahan
 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pendidikan,
pekerjaan, agama, suku/bangsa, status pernikahan, hubungan dengan
pasien
3. Keluhan utama
Terjadi penurunan kesadaran, letargik, mual dan muntah, nyeri
kepala, wajah tidak simetris, lemah, sulit beristirahat, sulit mencerna dan
menelan makanan (Yessie dan Andra, 2013).
4. Riwayat kesehatan sekarang
Adanya penurunan kesadaran, letargi, mual, muntah, sakit
kepala, wajah tidak simetris, lemah, paralisis, perdarahan, fraktur, hilang
keseimbangan, amnesia seputar kejadian, sulit beristirahat, kesulitan
mendengar, mengecap dan mencium bau, sulit menelan/mencerna
makanan (Yessie dan Andra, 2013).
5. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien pernah mengalami penyakit system persarafan, riwayat
cedera masa lalu, riwayat penyakit sistemik/pernafasan cardiovaskuler
dan metabolic (Yessie dan Andra, 2013).
6. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat penyakit menular (Yessie dan Andra, 2013).

J. Diagnosa Asuhan Keperawatan

1. Risiko Infeksi b.d Penyakit Kronis (D.0142)
2. Nyeri Akut b.d Pencedera Fisik (D.0077)
3. Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d Cedera Kepala (D.0017)
4. Risiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan Menelan Makanan (D.0032)
5. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular (D.0054)
K. Intervensi Asuhan Keperawatan
NO Diagnosa Tujuan KriterHasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
Keperawatan (SDKI)
1 Risiko Infeksi B.d Setelah dilakukan tindakan Pencegahaan
Penyakit Kronis keperawatan 3x24 jam di infeksi(I.14539)
(D.0142) harapkan tingkat infeksi Observasi
menurun dengan kriteria 1.Monitor tanda
hasil : gejala infeksi
1.Demam menurun lokal dan
2.Kemerahan Menurun sistemik
3.Nyeri Menurun Terapuetik
1.Batasi jumlah
Pengunjung
2.Berikan
perawatan diri
pada area
edemam
3.cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
dari lingkungan
pasien
Edukasi
1.jelaskan tanda
dan gejala infeksi
2.anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
3.ajarkan cara
memeriksa
kondisi luka atau
luka operasi
 Kolaborasi
1.kolaborasi
pemberian
imunisasi jika
perlu

2 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen

Pencedera Fisik keperawatan 3x24 jam di Nyeri (I.08238)
(D.0077) harapkan tingkat nyeri Observasi:
menurun dengan kriteria 1.Identifikasi
hasil : lokasi,
1.keluhan nyeri menurun karakteristik,
2.meringis menurun durasi,
3.gelisah menurun frekuensi,
4.ketegangan otot kualitas,
menurun intensitas nyeri
5.frekuensi nadi membaik 2.identifikasi
6.pola nafas membaik skala nyeri
3.Identifikasi
respon 4.nyeri
non verbal
Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
5.Identifikasi
pengetahuan
dan keyakinan
tentang nyeri
 6.Identifikasi
pengaruh
budaya
terhadap respon
nyeri
Terapuetik
1.Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
2.kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
3.fasilitasi
istrirahat dan
tidur
Edukasi
1.Jelaskan
penyebab pemicu
nyeri
Kolaborasi
1.Kolaborasi
pemberian
analgesik jika
perlu

3 Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Observasi

tidak efektif b.d keperawatan 3x24 jam di 1.Monitor
Cedera Kepala harapkan perfusi serebral kelelahan fisik
(D.0017) meningkat meningkat dan emosional
dengan kriteria hasil :
 1.tingkat kesadaran 2.Monitor pola
meningkat dan jam tidur
2.sakit kepala menurun Terapeutik
3.gelisah menurun 1.Sediakan
4.cemas menurun lingkungan
nyaman dan
rendah stimulus
(mis: cahaya,
suara)
2.Kunjungan
berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
Edukasi
1.Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
1Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
4 Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen
b.d Ketidakmampuan keperawatan 3x24 jam di nutrisi
Menelan Makanan harapkan status nutrisi (I.03119)
(D.0032) membaik dengan kriteria Observasi
hasil: 1.identifikasi
1. Porsi makanan status nutrisi
yang dihabiskan 2.identifikasi
meningkat alergi dan
2. Pengetahuan intoleransi
standar nutrisi yang makanan
tepat meningkat
 3. Nafsu makan 3.identifikasi
membaik dan makanan yang
meningkat disukai
Terapuetik
1.berikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
Edukasi
1.ajarkan posisi
duduk,jika
mampu
Kolaborasi
1.kolaborasi
dengan ahli gizi
5 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan
Fisik b.d gangguan keperawatan 3x24 jam di ambulasi
neuromuskular harapkan mobilitas fisik (I.06171)
(D.0054) meningkat dengan kriteria Observasi
hasil: 1.identifikasi
1.pergerakan eksrimitas adanya nyeri
meningkat atau keluhan fisik
2.kekuatan otot meningkat 2.identifikasi
3.rentang gerak (rom) toleransi fisik
meningkat melakukan
ambulasi
Terapuetik
1.fasilitasi
aktifitas ambulasi
dengan alat
bantu
 2.fasilitasi
melakukan
mobilasi fisik
Edukasi
1.jelaskan tujuan
dan prosuder
ambulasi
2.ajarkan
ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan

L. Implementasi Asuhan Keperawatan

Implementasi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan
yang dilakukan secara mandiri maupun dengan kolaborasi dengan multidisiplin
yang lain. Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang
berfokus pada pasien dan berorientasi pada tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan dimana tindakan dilakukan dan diselesaikan,
sebagaimana di gambarkan dalam rencana yang sudah dibuat (Patrisia et al.,
2020)
M. Evaluasi Asuhan Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan
cara membandingkan tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap hasil yang
diharapkan. Evaluasi juga dilakukan untuk mengidentifikasi sejauh mana tujuan
dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi,
perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami
respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan
kesimpulan tentang tujuan yang ingin dicapai serta kemampuan dalam
menghubungkan tindakan keperawatan dalam kriteria hasil (Patrisia et al., 2020).
N. Daftar Pustaka
Achmad Arifin, S.Kep. (2021). LP Cedera Kepala . Universitas Sari Mulia,
Fakultas Kesehatan.
Andra Saferi Wijaya & Yessie Mariza Putri. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal
Bedah Keperawatan dewasa. Yogyakarta : Nuha Medika.
Andra, S. W., & Yessie, M. P. (2013). KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Morton G.P. 2012. Keperawatan Kritis, Edisi 2, Jakarta: EGC
Patrisia, Ineke et al. (2020). Asuhan Keperawatan pada Kesehatan
Manusia.Indonesia:Yayasan Kita Menulis
Pierce A.G, Neil R.B., 2014. At A Glance Ilmu Bedah Ed.3. Surabaya. Airlangga
University Press.
Purnamayasa, A. (2020). Laporan Pendahuluan Cedera Kepala . Institut
Teknologi Kesehatan dan Sains Wiyata Husada Samarinda.
Satynegara, 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Tangerang Gramedia Pustaka
Utama.
Sjahrir H. 2012. Nyeri Kepala dan Vertigo. Yogyakarta. Pustaka Cendekia Press.
Susan martin T. 2013. Standar Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.