YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ISLAM “AL – ASNA”

SEKOLAH DASAR ISLAM AL – ASNA BARAT

Alamat : Dusun Tekik Desa Barat Kecamatan Padang Kode Pos 67352
[email protected]

Padang , 15 Juni 2022

Nomor : 421 / 027 / 427.63.05.14.026 / 2022

Lampiran : 1 ( Satu ) lembar
Hal : Permohonan Blanko Ijasah SD
Tahun Pelajaran 2021 / 2022

Kepada
Yth : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lumajang
Kawasan Wonorejo Terpadu ( KWT )
Lumajang

Dengan ini kami mengajukan dengan hormat,permohonan blangko ijasah SD

tahun 2022
Untuk peserta didik kami SD Islam Al- asna Barat Kecamatan Padang sejumlah
14 (Empat Belas) Eksemplar. Sesuai dengan jumlah peserta didik yang telah
menyelesaikan
seluruh program pembelajaran semester ganjil kelas I sampai dengan semester
genap
kelas VI Tahun Pelajaran 2021 / 2022 dan dinyatakan LULUS ( Format terlampir )
Lulusan SD Islam Al –asna Barat Kecamatan Padang menggnakan KURIKULUM 2013
Dengan rincian sebagai berikut :
A. Daftar laporan hasil kelulusan guna memperoleh blanko ijasah tahun 2021/ 2022

JUMLAH PESERTA DIDIK LULUS

NO KET
L P JUMLAH L P JUMLAH

1 10 4 14 10 4 14 100 %

B. Daftar permintaan blanko ijasah tahun pelajaran 2021 / 2022

JUMLAH
SEKOLAH JUMLAH
NO PERMINTAAN KETERANGAN
PENYELENGGARA LULUSAN
LEMBAR IJASAH
SD ISLAM AL –
1 14 14
ASNA BARAT
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan keterangan berikut :
1. SK Penetapan Kelulusan
2. Daftar Kumpulan Nilai

Padang, 15 Juni 2022

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas SD Kec. Padang

LASERI ADI WIJAYO, M.Pd SRIWINARYANINGSIH, S.Pd.I

NIP. 19680110 199104 1001
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ISLAM “AL – ASNA”
SEKOLAH DASAR ISLAM AL – ASNA BARAT
Alamat : Dusun Tekik Desa Barat Kecamatan Padang Kode Pos 67352
[email protected]

SURAT KEPUTUSAN KEPALA SD ISLAM AL- ASNA BARAT

Nomer : 421 / 028 / 427.63.05.14.26 / 2022
TENTANG
PENETAPAN KELULUSAN SISWA SD ISLAM AL –ASNA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
Menimbang : 1. Bahawa dalam rangka pelaksanaan Standar kelulusan dan Standar
Penilaian di SD
ISLAM AL – ASNA BARAT perlu ditetapkan Surat Keputusan Tentang
Kelulusan
Siswa kelas 6 Tahun Pelajaran 2021 / 2022
2. Bahwa nama siswa yang dinyatakan lulus perlu ditetapkan dengan Surat
Keptusan
Kepala SD ISLAM AL – ASNA BARAT
Mengingat : 1. Undang undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Peraturan Pemerintah No. 19 Tahun 2005 tentang Standart Nasional
Pendidikan
Yang direvisi untuk kedua kali dengan Peraturan Pemerintah No. 13 Tahun
2015
Tentang Standar Nasional Pendidikan
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20 Tahun 2016
tentang
Standart Kelulusan Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 23 tahun 2016
tentang
Standar Penilaian Satuan Pendidikan dasar dan Menengah
5. Surat Edaran Mendikbud No. 4 Tahun 2020 tentang pelaksanaan Kebijakan
Pendidikan dalam masa Darurat Covid 19
6. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lumajang No. 420 /
397 / 427
41/ 2022 tentang pengumuman kelulusan SD
Memperhatikan : 1 Hasil rapat Dewan Guru SD ISLAM AL – ASNA BARAT Kecamatan
Padang tentang
Penentuan Kelulusan Siswa Kelas VI Tanggal 14 Juni 2022
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu : Surat Keputusan Penetapan Kelulusan Siswa SD Islam Al – Asna Barat
Kecamatan
Padang Tahun Pelajaran 2021 / 2022
Kedua : Memutuskan nama - nama siswa yang tersebut dalam lampiran 1 telah
dinyatakan
LULUS
Ketiga : Apabila dikemudian hari diketemukan kesalahan dalam keptusan ini akan
dibetulkan
Sebagaimana mestinya
Keempat : Keptusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan : Padang
Tanggal : 15 Juni 2022

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas SD Kec. Padang

LASERI ADI WIJAYO, M.Pd SRIWINARYANINGSIH, S.Pd.I

NIP. 19680110 199104 1001
 Lampiran : Surat Keptusan Kepala SD Islam al –asna Barat
Kecamatan .Padang
No: 421 / 029 / 427.63.05.14.26
/ 2022

DAFTAR NAMA SISWA SD ISLAM AL – ASNA BARAT DINYATAKAN LULUS

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022
NO TEMPAT, TANGGAL
NO NAMA SISWA JK NISN KET.
INDUK LAHIR
ADAM MAULANA
1 0261 L 0071724138 Lumajang, 15 Maret 2007 LULUS
SAPUTRA
Lumajang, 23 Januari
2 JESIKA WULANDARI 0258 P 0091672408 LULUS
2009
3 M.YOGI JAYID MAJEDI 0263 L 0093191922 Lumajang, 12 Juni 2009 LULUS
MOCH YUSRIL RIZKY
4 0256 L 0099439700 Lumajang, 26 Maret 2009 LULUS
MAULANA

5 MUCHAMAD ALFANDI 0257 L 0099662110 Lumajang, 07 Mei 2009 LULUS

Lumajang, 09 Oktober
6 MUHAMMAD FARDAN 0253 L 0091590114 LULUS
2009
MUHAMMAD FIYAN Lumajang, 04 September
7 0255 L 0095721002 LULUS
PRAMUDIKA 2009
MUHAMMAD MALIK
8 0254 L 0091284791 Lumajang, 20 Juli 2009 LULUS
MAULANA
MUHAMMAD NUR RIZKI
9 0260 L 0099093405 Lumajang, 13 Maret 2009 LULUS
MAULANA
10 MUHAMMAD RIYAN 0252 L 0107565856 Lumajang, 18 Maret 2010 LULUS
Lumajang, 09 November
11 NYAYU DWI ANGGRAINI 0250 P 0099142313 LULUS
2009
Lumajang, 31 Januari
12 PUTRI AYUK LESTARI 0259 P 0107643897 LULUS
2010
Lumajang, 22 Agustus
13 SILFINA FARDIANA 0251 P 0102359468 LULUS
2010
SUBEKHI ALBUKHORI Lumajang, 14 September
14 0262 L 0093494115 LULUS
SUNARDI 2009

Ditetapkan : Padang
Tanggal : 15 Juni 2022

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas SD Kec. Padang

LASERI ADI WIJAYO, M.Pd SRIWINARYANINGSIH, S.Pd.I

NIP. 19680110 199104 1001
 DAFTAR KELULUSAN MURID KELAS VI GUNA UNTUK MENGAJUKAN PERMOHONAN BLANGKO IJASAH
SD ISLAM AL-ASNA BARAT
KECAMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

NO KURI NILAI RATA

NO NISN NAMA SISWA JML NILAI KET
INDUK KULUM RATA
AGAMA PKn B. IND MAT IPA IPS SBK PENJAS B. JAWA -
ADAM MAULANA
1 0261 0071724138 K-13 78 79 86 82 77 717 80 LULUS
SAPUTRA 77 83 79 75
2 0258 0091672408 K-13 JESIKA WULANDARI 74 74 80 77 72 670 74 LULUS
78 73 72 70
3 0263 0093191922 K-13 M.YOGI JAYID MAJEDI 79 77 82 82 75 707 79 LULUS
77 82 78 75
4 MOCH YUSRIL RIZKY
0256 0099439700 K-13 78 77 80 79 72 693 77 LULUS
MAULANA 80 77 76 73
5 0257 0099662110 K-13 MUCHAMAD ALFANDI 81 82 86 83 80 741 82 LULUS
85 86 80 78
6 0253 0091590114 K-13 MUHAMMAD FARDAN 79 81 82 79 76 713 79 LULUS
81 82 78 75
7 MUHAMMAD FIYAN
0255 0095721002 K-13 79 79 83 82 76 717 80 LULUS
PRAMUDIKA 82 81 77 77
8 MUHAMMAD MALIK
0254 0091284791 K-13 80 79 82 79 78 716 80 LULUS
MAULANA 82 81 78 76
9 MUHAMMAD NUR RIZKI
0260 0099093405 K-13 80 81 84 82 81 738 82 LULUS
MAULANA 83 86 81 80
10 0252 0107565856 K-13 MUHAMMADA RIYAN 79 81 84 81 78 728 81 LULUS
82 83 81 77
11 0250 0099142313 K-13 NYAYU DWI ANGGRAINI 80 82 84 81 77 721 80 LULUS
82 83 78 75
12 0259 0107643897 K-13 PUTRI AYUK LESTARI 80 82 84 81 78 724 80 LULUS
81 84 79 75
13 0251 0102359468 K-13 SILFINA FARDIANA 81 81 82 79 79 723 80 LULUS
83 82 80 76
14 SUBEKHI ALBUKHORI
0262 0093494115 K-13 79 80 82 80 74 707 79 LULUS
SUNARDI 78 81 79 75
Padang, 15 Juni 2022

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas SD Kec. Padang

LASERI ADI WIJAYO, M.Pd SRI WINARYANINGSIH, S.Pd.I

NIP. 19680110 199104 1001
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ISLAM “AL – ASNA”
SEKOLAH DASAR ISLAM AL – ASNA BARAT
Alamat : Dusun Tekik Desa Barat Kecamatan Padang Kode Pos 67352
[email protected]

BERITA ACARA
PENETUAN KELULUSAN SD ISLAM AL –ASNA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Pada hari Sabtu tanggal Dua bulan April tahun Dua ribu dua puluh dua bertempat di ruang
Guru SD ISLAM AL – ASNA BARAT telah dilaksanakan rapat penentuan kelulusan Siswa Kelas VI
Tahun Pelajaran 2021 / 2022 SD ISLAM AL – ASNA BARAT yang dipimpin oleh :

Nama : SRIWINARYANINGSIH,S.,Pd.I
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan : Kepala SD Islam Al – Asna Barat
Alamat kantor : Desa Barat Kecamatan - Padang

Rapat ini menghasilkan keputusan penentuan kelulusan seperti terlampir dalam notulen.
Kegiatan rapat ini dihadiri oleh :
1. Kepala Sekolah SD Islam Al- Asna Barat
2. Guru kelas I
3. Guru kelas II
4. Guru kelas III
5. Guru kelas IV
6. Guru kelas V
7. Guru kelas VI
8. Guru Pendidikan Agama Islam
9. Komite Sekolah

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai lampiran penentuan Lulusan

Padang, 2 April 2022

Mengetahui Mengetahui Kepala SD Islam al – asna Barat

Pengawas SD Kec. Padang Komite Sekolah

LASERI ADI WIJAYO, M.Pd KASIM SRIWINARYANINGSIH, S.Pd.I

NIP. 19680110 199104 1001
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ISLAM “AL – ASNA”
SEKOLAH DASAR ISLAM AL – ASNA BARAT
Alamat : Dusun Tekik Desa Barat Kecamatan Padang Kode Pos 67352
[email protected]

DAFTAR HADIR
RAPAT KELULUSAN PESERTA DIDIK SD ISLAM AL –ASNA BARAT
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Hari : Sabtu
Tanggal : 2 April 2022
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Guru SD ISLAM AL- ASNA BARAT

No Nama Jabatan Tanda Tangan

SRIWINARYANINGSIH,
1 Plt Kepala Sekolah 1
S.Pd.I
2 NURUL AZIZAH, S.Pd. Guru kelas I 2

3 IKA NOVITASARI, S.Pd Guru kelas II 3

YULIAN HANGGARANI,
4 Guru kelas III 4
S.Pd.
LULUK ISTIQOMAH,
5 Guru kelas IV 5
S.Pd.
6 YUSROINI, S.Pd Guru kelas V 6

7 SITI ROHMAH, S.Pd. Guru kelas VI 7

AHMAD AL ASYHARI
8 Guru PAI 8
S.PdI
9 KASIM Komite Sekolah 9

Padang, 2 April 2022

Kepala SD Islam Al – Asna Barat

SRIWINARYANINGSIH, S.Pd.I
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ISLAM “AL – ASNA”
SEKOLAH DASAR ISLAM AL – ASNA BARAT
Alamat : Dusun Tekik Desa Barat Kecamatan Padang Kode Pos 67352
[email protected]

NOTULEN
RAPAT PENENTUAN KELULUSAN SISWA KELAS VI
SD ISAM AL-ASNA BARAT KECAMATAN PADANG

Hari : Sabtu
Tanggal : 2 April 2022
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Guru SD Islam Al- Asna Barat
Acara : Rapat Penentuan Kelulusan

Susunan Acara
1. Pembukaan
2. Pembahasan penentuan kelulusan siswa kelas VI
3. Lain lain
4. Penutup

Rapat dihadiri oleh

1. Kepala Sekolah SD Islam Al- Asna Barat
2. Guru kelas I
3. Guru kelas II
4. Guru kelas III
5. Guru kelas IV
6. Guru kelas V
7. Guru kelas VI
8. Guru Pendidikan Agama Islam
9. Komite Sekolah

Hasil rapat
1. Pembukaan
Rapat dibuka oleh Kepala SD Islam Al – Asna Barat pada pukul 08.00 dengan bacaan
Basmalah
2 Pembahasan
Penentuan kelulusan siswa kelas VI Tahun pelajaran 2021 / 2022 SD Islam Al – Asna Barat
a. Siswa kelas VI SD Islam Al – Asna Barat
- Laki - laki : 10 siswa
- Perempuan : 4 siswa
Jumlah : 14 siswa
b. Hasil Lulusan
Peserta siswa kelas VI Tahun Pelajaran 2021 / 2022 SD Islam Al – Asna Barat yang terdaftar
berjumlah 14 siswa terdidiri dari
- Laki - laki : 10 siswa
- Perempuan : 4 siswa
Jumlah : 14 siswa
 Yang dinyatakan lulus
- Laki - laki : 10 siswa
- Perempuan : 4 siswa
Jumlah : 14 siswa

3. Lain lain
Kelulusan ditentukan berdasarkan criteria kelulusan tahun pelajaran 2021 / 2022

4. Penutup
Rapat ditutup oleh Kepala SD Islam AL – Asna Barat pada pukul 10.00 WIB dengan bacaan
Hamdallah dan ucapan terima kasih.

Padang, 2 April 2022

Mengetahui
Kepala SD Islam Al – Asna Barat Notulen

SRIWINARYANINGSIH, S.Pd.I YUSROINI,S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ISLAM “AL – ASNA”
SEKOLAH DASAR ISLAM AL – ASNA BARAT
Alamat : Dusun Tekik Desa Barat Kecamatan Padang Kode Pos 67352
[email protected]

KRITERIA KELULUSAN SD ISLAM AL – ASNA BARAT

KECAMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Peserta didik dinyatakan LULUS SD Islam Al- Asna Barat setelah memenuhi criteria

1. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran

( Dibuktikan dengan adanya nilai raport kelas I s.d kelas VI Semester 1 dan 2 )
2. Memperoleh nilai sikap / perilaku minimal baik
( Dibuktikan dengan rekapitulasi nilai sikap pada raport kelas VI )
3. Memiliki Nilai kelulusan per mata pelajaran minimal sesuai dengan criteria minimal kelulusan
SD Islam Al –Asna Barat sebagai berikut :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 PENDIDIKAN AGAMA 70
2 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN 70
3 IBAHASA INDONESIA 70
4 MATEMATIKA 70
5 ILMU PENEGTAHUAN ALAM 70
6 ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 70
7 SENI BUDAYA DAN KETRAMPILAN 70
8 PJOK 70
9 MUATAN LOKAL
a. BAHASA JAWA 70
JUMLAH 70

4. Prosentase kehadiran minimal 80 %

5. Nilai kelulusan diambil dari Nilai Akhir
6. Nilai Akhir kelulusan diperoleh dari
( rata – rata nilai rapor semester 7,8,9,10,11 ) + ( 2 kali semester 12 ) : 3

Mengetahui Kepala Sekolah

Pengawas SD Kec. Padang

LASERI ADIWIJAYO, M.Pd SRI WINARYANINGSIH, S.Pd.I

NIP. 19680110 199104 1001
 SURAT KEPUTUSAN
PENETAPAN KRITERIA KELULUSAN
PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2021 - 2022

SD ISLAM AL- ASNA BARAT

Kecamatan Padang Kabupaten Lumajang 67352