5. PQ HALIMUN

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

JASA PEMBORONGAN

PAKET PEKERJAAN :

Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung - Bangunan Gedung


Tempat Kerja - Bangunan Gedung Tempat Kerja - Bangunan Gedung Kantor (
Rehabilitasi Kanopi Dinas Pariwisata dan Kebudayaan)

Pejabat Pengadaan Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten


Majalengka

Tahun Anggaran 2024


FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung - Bangunan Gedung Tempat Kerja -


Bangunan Gedung Tempat Kerja - Bangunan Gedung Kantor ( Rehabilitasi Kanopi Dinas
Pariwisata dan Kebudayaan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIZKI MURDANI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. HALIMUN

Alamat : JL. Siliwangi No. 18-19 RT. 001 RW. 010 Pasar Lawas
Desa Kadipaten, Kec. Kadipaten, Kab. Majalengka

Telepon : 081312222883

E-Mail : halimuncv@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama badan usaha berdasarkan Akta Notaris IIS
WIHARSINI, SH. Nomor 14, Tanggal 08 Maret 2016;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:


A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. HALIMUN

2. Status Perusahaan : X Pusat Cabang

JL. Siliwangi No. 18-19 RT. 001 RW. 010 Pasar Lawas Desa Kadipaten,
3. Alamat Perusahaan :
Kec. Kadipaten, Kab. Majalengka
No. Telepon : 081312222883
E-Mail : halimuncv@gmail.com

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi


a. Nomor : 14
b. Tanggal : 08 Maret 2016
c. Nama Notaris : IIS WIHARSINI, SH

C. Pengurus Badan Usaha


No Nama No. Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha

1 RIZKI MURDANI 3210130112870001 Direktur


2 DEDI SUPRIADI 3210131907740061 Persero Komanditer

D. Perizinan Berusaha

1. Nomor Induk Berusaha : 0220204162523 Tanggal : 22 Januari 2020


2. Perubahan ke-34 tanggal : 05 September 2022
3. Instansi Pemberi : Lembaga OSS Pemerintah Republik Indonesia

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : 022020416252300080001 Tanggal : 24 Agustus 2022


2. Masa Berlaku : 23 Agustus 2025
3. Instansi Pemberi : Lembaga OSS Pemerintah Republik Indonesia
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : Konstruksi Gedung Lainnya
6. Sub bidang klasifikasi : BG 009 Konstruksi Gedung Lainnya
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Pasar Lawas N0. 10


RT.001/RW.010 Kadipaten,
1 Rizki Murdani 3210130112870001 100%
Kec. Kadipaten,
Kab.Majalengka

Dukuh Warung Timur,


RT.002/RW.004 Ds.
2 Dedi Supriadi 3204321604890005 0%
Pagandon, Kec. Kadipaten,
Kab. Majalengka

Pajak Bulan Januari S-01028699/PPN111/WPJ.09/KP.0201/2015


2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.913.505.6-438.000


Bulan terakhir Nomor/tanggal
I. Data Pengalaman Perusahaan
J. (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang diisyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)

Pemberi Tugas / Pejabat


Ringkasan Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO Berdasarkan
Nama Paket Sub Klasifikasi Penandatangan Kontrak
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Belanja modal Belanja modal
Pengadaan Pengadaan
Konstruksi/Pembelia Konstruksi/Pembeli Dinas Pekerjaan Jl. K.H. Abdul
640/117.1/KONTRA 640/117.1/KONTRA
n Gedung Kantor an Gedung Kantor Kecamatan Kadipaten Umum dan Tata Halim No.99 640/259.1/PPK.Bid TB/PUTR
1 BG 009 K/TB-PUTR Tanggal 2,455,840,000.00 K/TB-PUTR Tanggal
(Pembangunan (Pembangunan Kabupaten Majalengka Ruang Kabupaten Kabupaten Tanggal 6 November 2020
21 April 2020 21 April 2020
Gedung Kantor Gedung Kantor Majalengka Majalengka
Kecamatan Kecamatan
Kadipaten) Kadipaten)
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat Penandatangan Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO


Kontrak
Kontrak Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA. Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Belanja modal
Belanja modal
Pengadaan
Pengadaan
Konstruksi/Pembelian Kecamatan
Konstruksi/Pembelian Dinas Pekerjaan Umum Jl. K.H. Abdul Halim 640/117.1/KONTRAK/ 640/117.1/KONTRAK 640/259.1/PPK.Bid
Gedung Kantor Kadipaten
1 Gedung Kantor dan Tata Ruang No.99 Kabupaten TB-PUTR Tanggal 2,455,840,000.00 /TB-PUTR Tanggal TB/PUTR Tanggal 6
(Pembangunan Kabupaten
(Pembangunan Gedung
Gedung Kantor Majalengka
Kabupaten Majalengka Majalengka 21 April 2020 21 April 2020 November 2020
Kantor Kecamatan
Kecamatan
Kadipaten)
Kadipaten)
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP)

Pemberi Tugas / Pejabat Penandatangan


Kontrak Total Progress
Klasifikasi/Sub Kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Klasifikasi Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon No. / Tanggal Nilai No / Tanggal Total Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jl. R.A. Kartini No.


BS 002 - Konstruksi 13, Regol Wetan,
Kecamatan
Penggantian Jembatan Bangunan Sipil Sumedang Se., 02/01.0031/SP/PPK-
Conggeng Dinas PUTR 14 September 2024
1 Cianda Ruas Jalan Jembatan, Jalan Kabupaten BM/DPUTR/VII/2024 7,895,161,914.00 1,105,322,667.96
Kabupaten Kabupaten Sumedang Bobot 14%
Hamawang - Cipelang Layang, Fly Over, dan Sumedang, Jawa Tanggal 02 Juli 2024
Majalengka
Underpass Barat No. Telp :
(0261) 201240

Anda mungkin juga menyukai