LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N (50 TAHUN) DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
DI RUMAH SAKIT JIWA CISARUA PROVINSI JAWA BARAT

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Pra-Stase Keperawatan Dasar Profesi

Dosen Pengampu Mata Kuliah :

Sheila Febrita Puteri Utomo, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Oleh :

Wulan Apriani

402023119

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG
2023/2024

LAPORAN PENDAHULUAN
KLIEN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
A. Konsep Dasar Halusinasi
1. Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien mengalami perubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan
atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (Damaiyanti, 2008).
Halusinasi adalah persepsi yang tanpa dijumpai adanya rangsangan dari luar. Walaupun
tampak sebagai sesuatu yang "khayal”, halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari
kehidupan mental penderita yang "teresepsi”(Yosep, 2010).
Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau pola stimulus yang datang disertai gangguan
respon yang kurang, berlebihan, atau distorsi terhadap stimulus tersebut (Nanda-l, 2012).

2. Rentang Respon Neurobiologis

1. Pikiran logis 1. Distorsi 1. Gangguan

2. Persepsi akurat pikiran ilusi pikir/delusi
3. Emosi 2. Reaksi emosi 2. Halusinasi
konsisten berlebihan 3. Sulit
dengan 3. Perilaku aneh merespon
pengalaman atau tidak emosi
4. Perilaku sesuai biasa 4. Perilaku
5. Berhubungan 4. Menarik diri disorganisasi
sosial 5. Isolasi sosial

Respon adaptif Respon maladaptif

Gambar 2.1 Rentang Respon neurobiologis (Stuart dan Sundeen, 1998)

a. Respon adaptif
Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial budaya yang
berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu
masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut, respon adaptif:
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan.
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman
ahli.
 4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam batas kewajaran.
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain dan lingkungan.
b. Respon psikososial
Respon psikosial meliputi:
1) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan
2) Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-
benar terjadi (objek nyata) karena rangsangan panca indera.
3) Emosi berlebihan atau berkurang.
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi batas kewajaran.
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain.
c. Respon maladaptif
Respon maladaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan, adapun respon maladaptif
meliputi:
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh dipertahankan walaupun tidak
diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi eksternal yang tidak
realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati.
4) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu dan diterima
sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu kecelakaan yang negatif
mengancam.

3. Jenis-Jenis Halusinasi
Menurut Yosep (2007) halusinasi terdiri dari delapan jenis. Penjelasan secara detail mengenai
karakteristik dari setiap jenis halusinasi adalah sebagai berikut:
a) Halusinasi Pendengaran (Auditif, Akustik)
Paling sering dijumpai dapat berupa bunyi mendenging atau suara bising yang tidak
mempunyai arti, tetapi Iebih sering terdengar sebagai sebuah kata atau kalimat yang
bermakna. Biasanya suara tersebut ditujukan pada penderita sehingga tidak jarang
penderita bertengkar dan berdebat dengan suara-suara tersebut.
b) Halusinasi Penglihatan (Visual, Optik)
Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik). Biasanya sering muncul
bersamaan dengan penurunan kesadaran, mcnimbulkan rasa takut akibat gambaran-
gambaran yang mengerikan.
c) Halusinasi Penciuman (Olfaktorik)
Halusinasi ini biasanya berupa mencium scsuatu bau tertentu dan dirasakan tidak enak,
melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan sebagai pengalaman
yang di anggap penderita sebagai suatu kombinasi moral.
d) Halusinasi Pengecapan (Gustatorik)
Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi penciuman. Penderita
merasa mengecap sesuatu. Halusinasi gastorik Iebih jarang dari halusinasi gustatorik.
e) Halusinasi Perabaan (Taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau seperti ada ulat yang bergerak dibawah kulit.
Terutama pada keadaan delirium toksis dan skizofrenia.
f) Halusinasi Seksual, ini termasuk halusinasi raba.
Penderita merasa diraba dan diperkosa sering pad skizoprenia dengan waham kebesaran
terutama mengenai organ-organ.
g) Halusinasi Kinistetik
Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam suatu ruang atau anggota badannya
bergerak-gerak. Misalnya “phantom phenomenom” atau tungkai yang diamputasi selalu
bergerak-gerak (phantom limb). Sering pada skizofrenia dalam keadaan toksik tertentu
akibat pemakaian obat tertentu.
h) Halusinasi Viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
1) Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa pribadinya sudah tidak
seperti biasanya lagi serta tidak sesuai dengan kenyataan yang ada. Sering pada
skizofrenia dan sindrom lobus parietalis. Misalnya sering merasa dirinya terpecah
dua.
2) Derealisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungannya yang tidak sesuai
dengan kenyataan. Misalnya perasaan segala sesuatu yang dialaminya seperti dalam
impian.
4. Etiologi

a. Faktor Predisposisi
Menurut Yosep (2010) faktor predisposisi klien dengan halusinasi adalah:
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan
keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang
percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
2) Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor Biologis
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan
dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat
halusinogenik neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya
neurotransmitter otak.
4) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada
penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam
mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan
sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua schizofrenia
cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga
menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

b. Faktor Presipitasi
1) Perilaku
Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak aman,
gelisah dan bingung, perilaku menarik diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil
keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut
Rawlins dan Heacock, 1993 mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan
atas hakikat keberadaan seorang individu sebagai makhluk yang dibangun atas dasar
unsur-unsur bio-psiko-sosio-spirltual. Sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi
yaitu:
 a) Dimensi fisik
Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar
biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan
kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.
b) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi
merupakan penyebab halusinasi itu terjadi, isi dari halusinasi dapat berupa perintah
memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut
hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
c) Dimensi intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi akan
memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan
usaha dari ego sendiri untuk melawan impluls yang menekan, namun merupakan
suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian
klien dan tak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.
d) Dimensi sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan comforting, klien
menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam nyata sangat membahayakan. Klien
asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi
kebutuhan akan interaksi sosial, control diri dan harga diri yang tidak didapatkan
dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan kontrol oleh individu tersebut, sehingga
jika perintah halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang Iain individu cenderung
keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan
pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusahakan klien tidak
menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi
tidak berlangsung.
e) Dimensi spiritual
Secara spiritual klien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas, tidak
bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk
menyucikan diri, irama sirkardiannya terganggu, karena ia sering tidur larut malam
dan bangun sangat siang. Saat terbangun merasa hampa dan tidak jelas tujuan
hidupnya. la sering memaki takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki,
menyalahkan lingkungan dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk.

5. Tanda dan Gejala

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dcngan halusinasi adalah sebagai berikut:
 a. Bicara sendiri.
b. Senyum sendiri.
c. Ketawa sendiri.
d. Menggerakkan bibir tanpa suara.
e. Pergerakan mata yang cepat.
f. Respon verbal yang lambat.
g. Menarik diri dari orang lain.
h. Berusaha untuk menghindari orang lain.
i. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
j. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
k. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
l . Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
m. Sulit berhubungan dengan orang lain.
n. Ekspresi muka tegang.
o. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
p. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
q. Tampak tremor dan berkeringat.
r. Perilaku panik.
s. Agitasi dan kataton.
t. Curiga dan bermusuhan.
u. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
v. Ketakutan
w. Tidak dapat mengurus diri
x. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

6. Batasan Karakteristik Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Batasan karakteristik klien dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi menurut Nanda-l
(2012) yaitu:
a. Perubahan dalam pola perilaku,
b. Perubahan dalam kemampuan menyelesaikan masalah,
 c. Perubahan dalam ketajaman sensori,
d. Perubahan dalam respon yang biasa terhadap stimulus,
e. Disorientasi,
f. Halusinasi,
g. Hambatan komunikasi,
h. Iritabilitas,
i. Konsentrasi buruk,
j. Gelisah,
k. Distorsi sensori.

7. Psikopatologi
Psikopatologi dari halusinasi yang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan yang

menekankan pentingnya faktor-faktor psikologik, fisiologik dan lain-lain. Beberapa orang

mengatakan bahwa situasi keamanan di otak normal dibombardir oleh aliran stimulus yang

berasal dari tubuh atau dari luar tubuh. Jika masukan akan terganggu atau tidak ada sama

sekali saat bertemu dalam keadaan normal atau patologis, materi berada dalam prasadar dapat

unconsicious atau dilepaskan dalam bentuk halusinasi. Pendapat lain mengatakan bahwa

halusinasi dimulai dengan keinginan yang direpresi ke unconsicious dan kemudian karena

kepribadian rusak dan kerusakan pada realitas tingkat kekuatan keinginan sebelumnya

diproyeksikan keluar dalam bentuk stimulus eksternal.

8. Tahapan Halusinasi
Menurut Yosep (2010) tahapan halusinasi ada lima fase, yaitu:

Tahapan Halusinasi Karakteristik

Stage I : Sleep disorder Klien merasa banyak masalah, ingin
Fase awal seseorang sebelum muncul menghindar dari lingkungan, takut diketahui
halusinasi orang lain bahwa dirinya banyak masalah.
Masalah makin terasa sulit karena berbagai
stressor terakumulasi, misalnya kekasih
hamil, terlibat narkoba, dihianati kekasih,
masalah dikampus, drop out, dst. Masalah
terasa menekan karena terakumulasi
sedangkan support sistem kurang dan
 persepsi terhadap masalah sangat buruk. Sulit
tidur berlangsung terus-menerus sehingga
terbiasa menghayal. Klien menganggap
lamunan-lamunan awal tersebut sebagai
pemecahan masalah.
Stage II: Comforting Klien mengalami emosi yang berlanjut
Halusinasi secara umum ia terima seperti adanya perasaan cemas, kesepian,
sebagai sesuatu yang alami perasaan berdosa, ketakutan dan mencoba
memusatkan pemikiran pada timbulnya
kecemasan. la beranggapan bahwa
pengalaman pikiran dan sensorinya dapat dia
kontrol bila kecemasannya diatur, dalam
tahap ini ada kecendrungan klien merasa
nyaman dengan halusinasinya

Stage III: Condemning Pengalaman sensori klien menjadi sering

Secara umum halusinasi sering datang dan mengalami bias. Klien mulai
mendatangi klien merasa tidak mampu lagi mengontrolnya dan
mulai berupaya menjaga jarak antara dirinya
dengan objek yang dipersepsikan klien mulai
menarik diri dari orang lain, dengan intensitas
waktu yang lama.
Stage IV: Controlling Severe Level of Klien mencoba melawan suara-suara atau
Anxiety sensori abnormal yang datang. Klien dapat
Fungsi sensori menjadi tidak relevan merasakan kesepian bila halusinasinya
dengan kenyataan berakhir. Dari sinilah dimulai fase gangguan
psikotik.
Stage V: Conquering Panic Level of Pengalaman sensorinya terganggu. Klien
Anxiety mulai terasa terancam dengan datangnya
Klien mengalami gangguan dalam suara-suara terutama bila klien tidak dapat
menilai lingkungannya menuruti ancaman atau perintah yang ia
dengar dari halusinasinya. Halusinasi dapat
berlangsung selama minimal empat jam atau
seharian bila klien tidak mendapatkan
komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan
psikotik berat.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Klien yang mengalami halusinasi sukar mengontrol diri dan susah berhubungan dengan orang lain.
Untuk itu, perawat harus mempunyai kesadaran yang tinggi agar dapat mengenal, menerima dan
mengevaluasi perasaan sensitif sehingga memakai secara terapeutik dalam merawat klien. Dalam
memberikan asuhan keperawatan pasien, perawat harus jujur, empati, terbuka dan penuh
Penghargaan, tidak larut dalam halusinasi klien dan tidak menyangkal.
1. Pengkajian
Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir pengkajian dan

petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi:

a. Identitas klien,
b. Keluhan utama atau alasan masuk,
c. Faktor predisposisi,
d. Aspek fisik atau biologis,
e. Aspek psikososial,
f. Status mental,
g. Kebutuhan persiapan pulang,
h. Mekanisme koping,
i. Masalah psikososial dan lingkungan,
j. Pengetahuan,
k. Aspek medik.

Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam sebagai berikut:
a. Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui
observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
b. Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data ini
diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga. Data yang langsung
didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil catatan
tim kesehatan lain sebagai data sekunder.

Format/data fokus pengkajian pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
(Keliat & Akemat, 2009)
Persepsi:
Halusinasi: (Pendengaran, Penglihatan, Perabaan, Pengecapan, dan Penghidu)
Jelaskan :
Jenis Halusinasi : ........................................................................................................
Isi Halusinasi : ........................................................................................................
Waktu Halusinasi : ........................................................................................................
Frekuensi Halusinasi: .....................................................................................................
Situasi Halusinasi : .....................................................................................................
Respons Klien : .....................................................................................................
Masalah Keperawatan Klien : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Masalah Keperawatan
a. Risiko Perilaku Kekerasan (Pada diri sendiri, orang Iain, lingkungan dan verbal).
 b. Gangguan Perspsi Sensori: Halusinasi
c. Isolasi Sosial

Pohon Masalah
Risiko perilaku kekerasan (diri
sendiri, orang lain, lingkungan,
dan verbal)

Effect

Gangguan persepsi sensori:

halusinasi

Core Problem

Isolasi sosial

Causa

2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan klien yang muncul klien dengan gangguan persepsi sensori:
halusinasi adalah sebagai berikut:
1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi.
2. Isolasi sosial.
3. Risiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang Iain, lingkungan, dan verbal).
FORMAT PENGKAJIAN STATUS MENTAL
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA HOLISTIC ISLAMI
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2023

NAMA KLINIK/ PUSKESMAS : RSJ Cisarua

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. N ( L/P ) Tanggal Pengkajian :
Umur : 50 Tahun No RM: 101164
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Ny. Neng Iis
Umur :-
Hubungan dengan klien:Petugas puskesmas Cisarua

2. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Pasien terlihat komat kamit, mata melirik ke kanan dan ke kiri.

SMRS:
Pasien 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sering berjalan-jalan dan berkeliaran di area
cisarua, meresahkan warga, lalu dibawa oleh petugas puskesmas dan aparat setempat ke RSJ,
pasien mengatakan ingin bertemu suaminya tapi tidak kunjung bertemu, suaminya bekerja di
pabrik tahu.

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : tidak V Ya

(tahun:____________)V

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil V tidak berhasil

Alasannya :
 3. Faktor Predisposis dan Presipitasi
a. Predisposisi
Biologis Psikologis Sosial Budaya
Pasien tidak tahu apakah Pasien mengatakan ingin Pasien mengatakan
ada keluarga yang pernah bertemu dengan hubungan dengan tetangga
dirawat di RS bapak/suaminya. baik, dengan keluarga tidak
ada keluarga.

b. Presipitasi
Biologis (traumatic) Psikologis Social Budaya, Agama
Pernah Dilakukan Klien ingin pulang dan Klien mengatakan hubungan
pemukulan oleh seiorang bertemu dengan dengan teman baru tidak
anak muda beberapa kali. bapak/suaminya. tahu(bingung), dia merasa
pasien yang sedang dirawat
ada yang mirip ibunya. Klien
mengatakan tidak ada
keluarga yang mempunyai
riwayat sakit seperti yang
pasien alami.

Masalah Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori halusinasi : penglihatan
2. Defisit Perawatan Diri
3. Risiko isolasi soisal

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :

 Ada v Tidak ada
Jika ada (siapa)/ Hub. dengan keluarga : tidak ada
Gejala :
Riwayat Pengobatan :
Pernah di rawat
Masalah keperawatan :
Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek:
 X X
X
X X
X

? 50

: Riwayat Keluarga yang mengalami halusinasi

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Klien

: Orang Terdekat

: keluarga inti

? : Usia tidak diketahu

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

a. Kehilangan :klien pernah mengalami kehilangan keluarga karena musibah banjir
b. Kegagalan tidak diketahui
c. Trauma Selama tumbuh kembang:
1. Masa Bayi : pasien mengatakan tidak tahu
2. Masa kanak-kanak: pasien mengatakan tidak tahu
3. Masa remaja : pasien mengatakan tidak tahu
4. Masa dewasa awal : pasien mengatakan tidak tahu
5. Masa dewasa tua : pasien mengatakan tidak tahu
 6. Lansia: pernah di pukul bagian kepala oleh anak muda

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Tanda Vital: TD: 144/82 mmHg, N:114 x/mnt, S: 36,3 P: 16 x/mnt
b. Atopometrik : BB 45 Kg, TB: 155 cm
c. Keluhan Fisik ada / tidak, jelaskan
Nyeri kaki
d. Pemeriksaan Fisik (Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan dengan
sistem tubuh)
✓ Sistem integumen : kulit kering,tumit pecah-pecah
✓ Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan
✓ Sistem respirasi : tidak ada kelainan
✓ Sistem gastrointestinal : tidak ada kelainan
✓ Sistem urogenital :tidak ada kelainan
✓ Sistem reproduksi : tidak ada kelainan
✓ Sistem persarafan : tidak ada kelainan
✓ Sistem musculoskeletal : tidak ada kelainan
✓ Sistem haemopoitik : tidak ada kelainan
✓ Sistem endokrin : tidak ada kelainan
✓ Sistem penginderaan : tidak ada kelainan
Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk perilaku:

Pasien tampak melirik ke kanan ke kiri, tangan bersikap tertutup, memegang tangan sambil
tiduran, kuku panjang dan hitam

7. Bagan Pola Aktivitas Kehidupan Sehari-hari sebelum dan selama di rawat di Rumah
Sakit
No ADL Sebelum di RS Selama di Rawat
1 Nutrisi (Makan & Sedikit 3x1 porsi habis
Minum)
 2 Eliminasi (BAB & BAK) mandiri mandiri
3 Istirahat Tidur Terganggu Cukup dari jam 21.00-07.00
4 Aktivitas Berjalan-jalan Tidur, makan
5 Personal Hygiene Klien tidak mandi Klien mau mandi

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

8. Psikososial
a. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien tidak tahu bagian tubuh mana yang disukai
2) Identitas diri
Klien sadar dirinya sebagai wanita
3) Peran
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, klien mempunyai 1 anak, klien berusia 50 tahun
dan juga seorang istri, klien mengatakan suka bekerja di sawah dan menyukai peran itu.
4) Ideal diri
Klien berharap bisa bertemu dengan suaminya, bisa kembali pulang kerumah
5) Harga diri
Klien mengatakan tidak tahu tentang orang sekitar/tetangganya dengan kondisinya saat
ini, bila pulang klien ingin bekerja mencari uang.

Masalah Keperawatan: isolasi sosial.

b. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti: Suami
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: Klien tampak acuh terhadap
lingkungan
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien suka melirik ke kanan ke kiri
atas bawah dan tidak fokus bila sedang di ajak berbicara.
Masalah Keperawatan: gangguan persepsi sensosri: halusinasi

c. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan: Klien mengaku beragama islam
2) Kegiatan ibadah: Klien tidak melakukan ibadah sholat
Masalah Keperawatan:

8. Pengkajian Status Mental (Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai)

a. Penampilan
✓ Pakaian rapi Penggunaan pakaian sesuai
dengan baik dan benar

Kuku panjang dan hitam

Jelaskan: pasien memakai pakaian sesuai identitasnya sebagai perempuan, namun kuku
pasien panjang dan hitam pasien tidak mau memotong kuku
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
b. Pembicaraan
Pelan ✓ Gelisah Apatis
Keras Inkoheren ✓ tidak mampu memulai pembicaraan ✓
Lambat Membisu Sesuai

Jelaskan : Klien berbicara secara perlahan dan klien juga berbicara dengan jelas dan saat
diberi pertanyaan klien menjawab tapi secara singkat dan tidak sesuai dengan
pertanyaan, tetapi saat diberi pertanyaan tentang masa lalunya klien menjawab dengan
keras dan klien tampak mudah tersinggung. Konsentrasi klien mudah beralih dan
berbicara tidak nyambung.
Masalah Keperawatan: risiko perilaku kekerasan
c. Aktivitas motorik
✓ Lesu Tegang Gelisah
Agitasi ✓ Apatis Grimasen
Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan: Klien tampak tenang dan santai kadang sambil melamun, tidak ada masalah
dalam aktivitas motorik Klien tampak melihat tembok dan pada saat ditanya
mengatakan sedang menonton tv saat melihat tembok.
 Masalah Keperawatan: Halusinasi.
d. Suasana hati:
Sedih ✓ Ketakutan Putus asa
✓ Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

Jelaskan: Klien mengatakan takut, cemas tentang kondisinya yang sedang berada d RSJ
Masalah Keperawatan: Risiko isos
e. Afek
✓ Datar Tumpul Labil Sesuai Tidak Sesuai

Jelaskan: klien tampak tidak senang atau tidak gembira dalam menjalani hidup atau
aktivitas, saat di tanya terntang perasaannya, pasien mengatakan tidak apa-apa.
Masalah Keperawatan: isolasi sosial
f. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung
✓ Kontak mata kurang Defensive Curiga
Seduktif Berhati-hati Kooperatif

Jelaskan: Klien tampak kooperatif saat diajak berbincang, saat diajak berbicara klien
kurang melakukan kontak mata, mata melirik ke kanan ke kiri ke atas ke bawah,
kadang berkomat kamit mulutnya dan kadang tertawa tanpa sebab.
Masalah Keperawatan: Halusinasi

g. Persepsi
Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Ilusi
✓ Visual (penglihatan) Gustatori Sesuai
(pengecapan)
Olfakori (penciuman)
Jelaskan: Klien mengatakan melihat ada neneknya ikut ke sini.
Masalah Keperawatan: Halusinasi penglihatan
h. Proses berfikir
Sirkumtansial Tangensial ✓ Kehilangan Inkoheresn
asosiasi
Flight of idea Blocking Perseverasi Neologisme
Irelevansi Verbigerasi Word salad Sesuai

Jelaskan: Klien berbicara dengan jelas tidak berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
dari pembicaraan yang dimaksud, klien berbicara secara sadar namun berbicara dengan
topik yang tidak beraturan.
Masalah keperawatan:
........................................................................................................................................
i. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham: ✓ Sesuai
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Siar pikir Sisip piker Kontrol pikir

Jelaskan:
Klien mengatakan tidak ada phobia apapun, klien terkadang tidak ikut berkumpul dengan
orang sekitarnya dan hanya tidur di kasur.
Masalah keperawatan: isos

j. Tingkat kesadaran
✓ Bingung Stuppor Sedasi Allert
✓ Disorintasi ✓ Disorintasi ✓ Disorintasi
waktu Tempat Orang

Jelaskan: Klien tampak lebih sering dalam keadaan bingung.

Masalah Keperawatan: .......................................................................................................
k. Memori
✓ Gangguan daya ingat jangka ✓ Gangguan daya ingat jangka
Panjang pendek
 Gangguan daya ingat saat Konfabulasi Sesuai
ini
Jelaskan: Klien memiliki gangguan memori, baik dalam jangka panjang maupun jangka
pendek
Masalah Keperawatan: ......................................
..............................................................

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 ✓Mudah  Tidak mampu  ✓Tidak mampu  mampu
beralih konsentrasi berhitung sederhana berkonsentrasi
Jelaskan: Klien tidak mampu melakukan berhitung.
Masalah keperawatan: ....................................................................................................

m. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  ✓Gangguan bermakna
 Tidak ada gangguan 
Jelaskan: klien tidak mau menggunting kuku, disaat disuruh klien marah
Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri
n. Daya tilik diri
 ✓Mengingkari penyakit yang  Menyalahkan hal hal diluar dirinya
diderita
 Memahami sakit yang di deritanya
Jelaskan: Pasien tidak tau ini ada di rsj, dan tidak tahu sedang melakukan pengobatan
jiwa.
Masalah keperawatan: ....................................................................................................

9. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
 ✓Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : Klien mengatakan makan secara mandiri, makan 3x sehari dengan menu
makanan seperti nasi, sayur dan ikan asin. Klien mengatakan makanan yang sangat
disukai yaitu ikan asin.
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………..…
b. BAB/BAK
 ✓Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : Klien mengatakan melakukan BAB dan BAK di dalam WC secara mandiri
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………..…
c. Mandi
 ✓Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : Klien mengatakan mandi secara mandiri 1x sehari setiap pagi, klien juga
selalu menyikat gigi dan membersihkan rambut pada saat mandi.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
d. Berpakaian/Berhias
 ✓Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : Klien berpakaian secara mandiri dan dengan benar dan sesuai dengan
keadaan, tidak menggunakan baju secara terbalik, namun baju klien tampak belum
diganti dari hari sebelumnya.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
e. Istirahat tidur
 Tidur siang lama: pkl 13.00 s/d 15.00
 Tidur malam lama: 21.00 s/d 07.00
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur
Jelaskan : Klien mengatakan biasa tidur siang dengan durasi maksimal 2 jam mulai
pukul 13.00-15.00, tidur malam mulai pukul 21.00-07.00
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………..…
f. Penggunaan obat
 ✓Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan : Haloperidol 5 mg 2x1, Clozapine 2mg 2x1, Triheksaphenidil 2mg 2x1
Masalah Keperawatan : Halusunasi : Penglihatan
g. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan  ✓Ya  Tidak
lanjut
Perawatan  ✓Ya  Tidak
pendukung
Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………..…
h. Kegiatan di dalam rumah
 Mempersiapkan  ✓Ya  Tidak
Makan
Menjaga  Ya  ✓Tidak
kerapihan
rumah
Mencuci  ✓Ya  Tidak
pakaian
Pengaturan  ✓Ya  Tidak
keuangan
Jelaskan : …………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………..…
i. Kegiatan di luar rumah
Belanja  ✓Ya  Tidak
Transportasi  Ya  ✓Tidak
Lain lain  ✓Ya  Tidak
Jelaskan: Klien mengatakan suka bercocok tanam di sawah.

Masalah keperawatan:
....................................................................................................

10. Mekanisme koping

Adaptif Maladaptif
 ✓Berbicara dengan orang lain  Minum alqohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Tekhnik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas Konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya ..............................  Lainnya........................................
Jelaskan:klien mengatakan ingin bertemu dengan suaminya

Masalah Keperawatan:

11. Masalah psikososial dan lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

.........................................................................................................................................
  Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
.........................................................................................................................................
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
.........................................................................................................................................
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
.........................................................................................................................................
 Masalah dengan perumahan, spesifik
.........................................................................................................................................
 ✓Masalah dengan ekonomi, spesifik Klien tidak mempunyai uang
Masalah Keperawatan:
........................................................................................................................................
12. Pengetahuan kurang tentang

 ✓Penyakit jiwa  ✓Sistem pendukung

 Faktor presipitasi  ✓Penyakit fisik
 ✓Koping  ✓Obat obatan
 Lainnya: ...................................
Masalah Keperawatan: Halusinasi Penglihatan

13. Aspek medik

Diagnosis Medik: SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
Terapi Medik: Haloperidol 5 mg 2x1, Clozapine 2mg 2x1, Triheksaphenidil 2mg 2x1
14. ANALISA DATA
NO DATA Etiology MASALAH
Do : Isolasi social Gangguan persepsi
sensori halusinasi :
1 - Perawat melihat
penglihatan
mulutnya komat kamit
Risiko perilaku
dan matanya melirik
kekerasan (diri sendiri,
ke kiri ke kanan ke
orang lain , lingkungan
atas ke bawah.
dan verbal )
- Klien tampak
tersenyum sendiri

Gangguan persepsi
sensori
Ds:
- pasien mengatakan
sedang menonton tv di
di depan tembok
- pasien mengatakan
melihat neneknya ada
di sini.

DS Isolasi social Deficit perawatan diri

- Pasien marah saat dua
ajak untuk
Risiko perilaku
mengunting kuku
kekerasan (diri sendiri,
DO : orang lain , lingkungan
dan verbal )
- kuku pasien tampak
panjang dan hitam
- baju pasien tidak di
ganti. Gangguan persepsi
sensori

Menurunya motivasi
dalam perawatan diri

Defisit perawatn diri

 DO : Trauma masa lalu Harga Diri Rendah (
HDR )
↓
- Klien tampak sedih
- Kontak mata negative Stress
- Afek datar dan tumpul ↓
- Berbicara pelan dan
Faktor Predisposisi
inkoheren
- Klien mengingkari penyakit ↓
yang diderita Peningkatan aktivitas
dopamin dan serotonin
DS :
↓
- Klien mengatakan
Gangguan lobus frontalis
tidak senang jika
↓
banyak yang bertanya
Gejala negatif
– tanya dengan klien
- Klien mengatakan
malu

4. DO: Koping keluarga kurang Isolasi sosial

efektif
- Pasien tampak
menyendiri tidak
bergabung dengan
orang sekitar Harga diri rendah
Ds:
- pasien mengatakan Isolasi sosial
tidak apa-apa, hanya
berbiacra singkat
15. Daftar diagnosa keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi : penglihatan

2. Deficit perawatan diri
3. Harga Diri Rendah ( HDR )
4. Isolasi sosial
15. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan Klien dengan Halusinasi
Nama Klien :Ny. N DX Medis: SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
No Medrec : 101164 Ruangan : Gelatik RSJ PROV. JABAR

Tgl No. Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional

Diagnosa Keperawatan
Pasien Tujuan Kriteria Evaluasi
1 Gangguan 1. Klien dapat 1.1 Ekpresi wajah 1.1.1 Bina Hubungan saling percaya
Persepsi membina bersahabat, hubungan saling merupakan dasar untuk
sensori : hubungan menunjukkan rasa percaya dengan kelancaran hubungan
Halusinasi saling percaya senang, ada kontak mengungkapkan interaksi selanjutnya
mata, mau berjabat prinsip
tangan, mau komunikasi
menyebutkan nama, terapeutik ;
mau menjawab salam, a. Sapa klien
klien mau duduk dengan ramah
berdampingan dengan baik
perawat,mau b. Perkenalkan
mengutarakan diri dengan
masalah yang sopan
dihadapi. c. Tanyakan
nama lengkap
klien dan nama
panggilan yang
di sukai klien
d. Jelaskan
tujuan
pertemuan
e. Jujur dan
menepati janji
 f. Tunjukan sifat
empati dan
menerima klien
apa adanya
g. Beri perhatian
pada klien dan
perhatian
kebutuhan dasar
klien

2. Klien dapat 2.1 Klien dapat 2.1.1 Adakah Kontak sering tapi singkat
mengenali menyebutkan waktu, kontak sering selain membina hubungan
halusinasinya isi, frekuensi dan singkat saling percaya, juga dapat
timbulnya halusinasi secara bertahap. memutuskan halusinasi.

2.2 Klien dapat 2.1.2 Observasi Mengenal prilaku pada

mengungkapkan tingkah laku saat halusinasi timbul
perasaan terhadap klien terkait memudahkan perawat
halusinasi dengan dalam melakukan
halusinasinya : intervensi
bicara dan
tertawa tanpa
stimulus,
memandang
kekiri atau
kekanan atau
kedepan seolah-
olah ada teman
bicara

2.1.3 Bantu Mengenal halusinasi

klien mengenali memungkinkan klien
halusinasinya. untuk menghindarkan
a. Jika factor pencetus timbulnya
menemukan halusinasi.
yang sedang
halusinasi,
tanyakan apakah
ada suara yang
di dengar
b. jika klien
menjawab ada,
lanjutkan : apa
yang di
katakana.
c. Katakan
bahwa perawat
percaya klien
mendengar
suara itu, namun
perawat sendiri
tidak
mendengarnya
(dengan nada
bersahabat tanpa
menuduh atau
menghakimi).
d. Katakan
bahwa klien ada
juga yang
seperti klien.

2.1.4
Diskusikan Dengan mengetahui
dengan klien waktu, isi, dan frekuensi
munculnya halusinasi
 a. Situasi yang mempermudah tindakan
menimbulkan keperawatan klien yang
halusinasi. akan di lakukan perawat.
b. Waktu dan
frekuensi yang
terjadinya
halusinasi (pagi,
siang, sore dan
malama atau
jika sendiri,
jengkel atau
sedih)

2.1.5
Diskusikan Untuk mengidentifikasi
dengan klien pengaruh halusinasi klien
apa yang
dirasakan jika
terjadii
halusinasi
(marah atau
takut, sedih,
senag) beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaannya.
3. Klien dapat 3.1 Klien dapat
mengontrol menyebutkan tindakan 3.1.1
halusinasinya yang bias di lakukan Identifikasi Upaya untuk memutuskan
untuk mengendalikan Bersama klien siklus halusinasi sehingga
halusinasinya. cara tindakan halusinasi tidak berlanjut
yang dilakukan
jika terjadi
 halusinasi
(tidur, marah,
menyibukan diri
3.2 Klien dapat dll)
menyebutkan cara baru
3.1.2 Reinforcement positif
Diskusikan akan meningkatkan harga
manfaat cara diri klien.
yang dilakukan
klien, jika
bermanfaat beri
3.3 Klien dapat memilih pujian.
cara mengatasi halusinasi
seperti yang telah 3.1.3 Memberikan alternative
didiskusikan dengan Diskusikan cara pilihan bagi klien untuk
klien. baru untuk mengontrol halusinasi
memutus atau
mengontrol
halusinasi :
a. katakana
“saya saya tidak
mau dengar
kamu” (pada
saat halusinasi
terjadi)
b. Menemui
orang lain
(perawat/teman/
anggota
keluarga) untuk
bercakap-cakap
atau
mengatakan
 halusinasi yang
terdengar.
c. Membuat
jadwal kegiatan
sehari-hari agar
halusinasi tidak
muncul
d. Minta
keluarga/teman/
perawat jika
Nampak bicara
sendiri.

3.1.4 Bantu Memotivasi dapat

klien memilih meningkatkan kegiatan
dan melatih cara klien untuk mencoba
memutus memilih salah satu cara
halusinasi mengendalikan halusinasi
secara bertahap. dan dapat meningkatkan
4.1 klien dapat harga diri klien
4. Klien dapat membina
dukungan dari hubungan saling 4.1.1 Anjurkan Untuk mendapatkan
keluarga percaya dengan klien untuk bantuan keluarga
dalam perawat memberi tahu mengontrol halusinasi.
mengontrol keluarga jika
halusinasi. mengalami
4.2 keluarga dapat halusinasi.
menyebutkan
pengertian, tanda 4.1.2 Untuk mengetahui
dan kegiatan utuk Diskusikan pengetahuan keluarga dan
mengendalikan dengan keluarga meningkatkan
halusinasi. (pada saat kemampuan pengetahuan
berkunjung/pada tentang halusinasi
 saat kunjungan
rumah):
a. Gejala
halusinasi yang
di alami klien.
b. Cara yang
dapat dilakukan
klien dan
keluarga untuk
memutus
halusinasi.
c. Cara merawat
anggota
keluarga untuk
memutus
halusinasi di
rumah, beri
kegiatan, jangan
biarkan sendiri,
makan Bersama,
berpergian
Bersama.
d. beri informasi
waktu follow up
atau kapan perlu
mendapat
bantuan :
halusinasi
terkontrol dan
risiko mencedrai
5.1 Klien dan keluarga orang lain. Dengan menyebutkan
5. Klien dapat dapat dosis, frekuensi dan
memanfaatkan menyebutkan manfaat obat.
obat dengan manfaat, dosis dan 5.1.1
baik. efek samping obat. Diskusikan
dengan klien
dan keluarga
tentang dosis,
frekuensi
5.2 Klien dapat manfaat obat Diharapkan klien
mendemontrasikan melaksanakan program
penggunaan obat 5.1.2 Anjurkan pengobatan. Menilai
secara benar klien minta kemampuan klien dalam
sendiri obat pengobatannya sendiri.
pada perawat
dan merasakan
sendiri
5.3 Klien dapat manfaatnya Dengan mengetahui efek
informasi tentang samping obat klien akan
efek samping obat 5.1.3 Anjurkan tahu apa yang harus
klien bicara dilakukan setelah minum
dengan dokter obat
tentang manfaat
dan efek
samping obat
5.4 Klien dapat yang dirasakan Program pengobatan dapat
memahami akibat berjalan sesuai rencana
berhenti minum 5.1.4
obat. Diskusikan
akibat berhenti
minum obat
5.5 Klien dapat tanpa konsultasi Dengan mengetahui
menyebutkan prinsip penggunaan oba,
prinsip 5 benar 5.1.5 Bantu maka kemandirian klien
penggunaan obat klien untuk pengobatan dapat di
menggunakan
obat dengan tingkatkan secara
prinsip benar bertahap.
Daftar Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Pendengaran

2. Harga diri rendah (HDR)
3. Defisit perawatan diri
4. Isolasi sosial
16. Formulir Catatan Perkembangan

Nama Klien : Ny. N

No. Medrec : 101164

No.
Dx Tgl & Implementasi Nama Evaluasi Nama
Jam & &
Paraf Paraf
1 26/09/23 Implementasi Tindakan
Jam Keperawatan pada klien S : pasien mengatakan
09.00 Gangguan persepsi ada neneknya ikit kesini
sensori halusinasi :
penglihatan O: pasien tampak melirik
1. Membina hubungan ke kiri dan ke kanan
saling percaya dengan
mengungkapkan
A: masalah belum
prinsip komunikasi
terapeutik ; teratasi
R:Berkenalan dan P: lanjutkan intervensi
menjalin trust
SP1
2. Melakukan kontak
serimg dan singkat
secara bertahap
R: Sering mengajak
ngobrol

3. Mengobservasi tingkah
laku klien terkait
 dengan halusinasinya :
bicara dan tertawa tanpa
stimulus, memandang
kekiri atau kekanan atau
kedepan seolah-olah
ada teman bicara.
R: memfokuskan klien
saat di ajak berbicara

4. Membina hubungan
saling percaya dengan
perawat
R: mendengarkan
keluhan dan cerita klien

5. Klien dan keluarga

dapat menyebutkan
manfaat, dosis dan efek
samping obat.
R: menjelaskan
pentingnya obat dan
efeks sampingnya
2. 27/09/23 Implementasi Tindakan S : pasien mengatakan
Keperawatan pada klien malas mandi dan tidak
Jam
Defisit Perawatan Diri mau memotong kuku
15.00 1. Mengidentifikasi:
• kebersihan diri
• berdandan O : kuku tampak
• Makan panjang hitam
• BAB/BAK
R: pasieN tampak tida A : masalah belum
mandi. teratasi
2. Menjelaskan
pentingnya kebersihan diri
R : pasien tampak P : lanjutkan intervensi
mengangguk-angguk SP3
3. Menjelaskan alat 1. Evaluasi kegiatan
dan cara kebersihan diri yang lalu (SP1 &
R : pasien tampak 2)
kebingungan
2. jelaskan cara dan
5. Jelaskan pentingnya
alat mandi yang
berdandan
R : pasien mengerti benar
6. Latih cara 3. jelaskan cara
berdandan mempersiapkan
• berpakaian makanan
• menyisir rambut - jelaskan cara
• berhias merapihkan
R : pasien mampu peralatan makan
melakukan berhias dan setelah makan
berdandan - praktek makan-
7. Masukan dalam sesuai dengan
jadwal kegiatan pasien tahapan makan
R : pasien bersedia yang baik
memasukan kegiatan - Latih kegiatan
kebersihan diri kedalam makan
jadwal
4. Masukan dalam
jadwal kegiatan
Implementasi Tindakan
Keperawatan pada pasien
keluarga
1. Mengidentifikasi
masalah yang
dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
dengan masalah:
• kebersihan diri
• berdandan
 • makan
• BAB/ BAK
R : keluarga masih bingung
cara merawat kebersihan
diri bagi pasien
2. Menjelaskan defisit
perawatan diri
R : keluarga tampak
mengerti
3. Menjelaskan
tentang cara merawat:
• kebersihan diri
• berdandan
• makan
• BAB/ BAK
R : keluarga tampak
mengerti bagaimana cara
merawat kebersihan diri
bagi pasien
1. Bermain peran/ cara
merawat
R : keluarga mampu
merawat pasien
2. RTL keluarga/
jadwal keluarga untuk
merawat pasien
R : keluarga menyepakati
jadwal untuk merawat
pasien
3. 28/9/23 Implementasi Tindakan S : pasien sudah mampu
Keperawatan pada klien berinteraksi dengan
Jam
Isolasi Sosial yang lain tetapi masih
15.00 1. Mengidentifikasi merasa takut
penyebab
• Siapa yang satu
rumah dengan O : pasien masih suka
pasien menyendiri
mplementasi Tindakan A : masalah belum
Keperawatan pada klien teratasi
Isolasi Sosial
1. Mengidentifikasi
penyebab P : lanjutkan intervensi
• Siapa yang satu SP2
rumah dengan 1. Evaluasi kegiatan
pasien yang lalu (SP1)
• Siapa yang dekat
2. Latih berhubungan
dengan pasien
social secara
• Siapa yang tidak
dekat dan apa bertahap,
sebabnya mengobrol dengan
R : pasien mengaku tinggal 1 orang
bersama suaminya dan 3. Masukan dalam
kedua anak perempuan, jadwal kegiatan
pasien mengatakan orang pasien
yang paling dekat
dengannya yaitu suaminya,
pasien tidak dekat dengan
kakak kelas karena dibully
dan dipukuli
2. Menanyakan
keuntungan dan
kerugian berinteraksi
dengan orang lain
• Menanyakan
pendapat pasien
tentang kebiasaan
berinteraksi
dengan orang lain
• Diskusikan
keuntungan bila
pasien memiliki
banyak teman dan
bergaul akrab
dengan mereka
 • Diskusikan
kerugian bila
pasien hanya
mengurung diri
dan tidak bergaul
akrab dengan
mereka
• Jelaskan pengaruh
isos terhadap
kesehatan fisik
pasien
R : Klien mengatakan
masih takut dan trauma
bergaul dengan lingkungan
sekitar
5. Melatih berkanalan
• Menjelaskan keada
pasien cara
berinteraksi
dengan orang lain
• Memberikan contoh
cara berinterkasi
dengan orang lain
• Memberi
kesempatan pasien
mempraktekan
cara berinterkasi
dengan orang lain
yang dilakukan
dihadapan perawat
• Mulai bantu pasien
berinteraksi
dengan satu orang
teman/ anggota
keluarga
• Bila pasien sudah
menunjukan
kemajuan
tingkatkan jumlah
interkasi
• Memberi pujian
untuk setiap
kemajuan interaksi
yang telah
dilakukan pasien
 • Siap mendengarkan
ekspresi perasaan
pasien setelah
berinteraksi
dengan orang lain,
mungkin pasien
mengungkapkan
keberhasilan atau
kegagalannya, beri
dorongan terus
menerus agar
pasien tetap
semangat
meningkatkan
interkasinya.
R : pasien mampu
mengikuti instruksi dari
perawat dan tampak pasien
mampu berinteraksi dengan
yang lainnya
1. Memasukan dalam
jadwal kegiatan pasien
R : pasien mengikuti
sesuai jadwal kegiatan

Implementasi Tindakan
Keperawatan pada klien
Isolasi Sosial
1. Mengidentifikasi
masalah yang
dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
R : perasaan keluarga
ketika merawat pasien
sedih dan sudah bisa
menerima keadaan pasien
1. Menjelaskan tentang
isos
R : keluarga pasien terlihat
mengerti dan mampu
menjelaskan kembali
2. Menjelaskan
tentang cara merawat
pasien isos
 R : keluarga pasien terlihat
mengerti dan mampu
menjelaskan kembali
•

4. 29/9/2023 Implementasi Tindakan S : klien masih merasa

dirinya tidak berguna
Keperawatan pada klien
karena belum bisa
HDR membahagiakan
keluarganya.
1. Mengidentifikasi
kemampuan dan aspek
O : klien tampak sedih
positif yang dimiliki
tetapi sudah mulai
• Mendiskusikan menerima keadaan
dirinya yang sekarang.
bahwa pasien masih
memiliki sejumlah
A : masalah belum
kemampuan dan
teratasi
aspek positif seperti
kegiatan pasien P : lanjutkan intervensi
dirumah adanya SP2
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dan
yang lalu (SP1)
lingkungan terdekat Pilih kemampuan ke
pasien,
 • Memberi pujian 2 yang dapat
yang realistis dan dilakukan
2. latih kemampuan
hindarkan yang dipilih
penialaian negative 3. Masukan dalam
setiap kali bertemu jadwal kegiatan
pasien
dengan pasien
R : Pasien sudah mampu
dan telah melakukan
kegiatan aspek positif
2. Menilai kemampuan
yang dapat dilakukan
saat ini:
• Mendiskusikan
dengan pasien
kemampuan yang
masih digunakan
saat ini
• Membantu pasien
menyebutkannya
dan memberi
penguatan
terhadap
kemampuan diri
yang diungkapkan
pasien
• Memperlihatkan
respon yang
kondusif dan
menjadi
pendengar yang
aktif
R : pasien mengetahui
kemampuan yang dia
gunakan saat ini
3. Memilih kemampuan
yang akan dilatih
• Mendiskusikan
dengan pasien
beberapa aktifitas
yang dapat
dilakukan dan
dipilih sebagai
kegiatan yang
akan pasien
lakukan sehari-
hari
• Membantu pasien
menetapkan
aktifitas mana
yang dapat pasien
lakukan secara
mandiri.
R : pasien mampu
menetapkan aktifitas yang
akan dilakukan secara
mandiri seperti mandi
4. Menilai kemampuan
pertama yang telah
dipilih
• Mendiskusikan
dengan pasien
untuk menetapkan
 urutan
kegiatan(yang
sudah dipilih
pasien) yang akan
dilatihkan
• Bersama pasien
dan keluarga
memperagakan
beberapa kegiatan
yang akan
dilakukan pasien
• Memberikan
dukungan dan
pujian yang nyata
sesuai kemajuan
yang diperlihatkan
pasien
R : pasien dapat
memperagakan kegiatan
yang sudah ditentukan
5. Masukan dalam jadwal
kegiatan pasien
• Memberi
kesempatan pada
pasien untuk
mencoba kegiatan
• Memberi pujian
atas
aktifitas/kegiatan
yang dapat
 dilakukan pasien
setiap hari
• Tingkatkan
kegiatan sesuai
dengan perubahan
sikap pasien
• Menyusun daftar
aktifitas yang
sudah dilatihkan
bersama pasien
dan keluarga
• Memberikan
kesempatan
mengungkapkan
perasaanya setelah
pelaksanaan
kegiatan. yakinkan
bahwa keluarga
mendukung setiap
aktifitas yang
dilakukan pasien.
R : pasien telah mengikuti
kegiatan yang sudah
dijadwalkan

Implementasi Tindakan
Keperawatan pada
keluarga klien
1. Mengidentifikasi
masalah yang
 dirasakan keluarga
dalam merawat pasien
R : perasaan keluarga
ketika merawat pasien
sedih dan sudah bisa
menerima keadaan pasien
2. Menjelaskan tentang
proses terjadinya HDR
R : keluarga pasien terlihat
mengerti dan mampu
menjelaskan kembali
3. Menjelaskan tentang
cara merawat pasien
R : keluarga pasien terlihat
mengerti dan mampu
menjelaskan kembali
4. Main peran dalam
merawat pasien HDR
R : keluarga tampak
memberikan dukungan
pada pasien
5. RTL keluarga/ jadwal
keluarga untuk
merawat pasien
R : keluarga pasien secara
bergantian merawat pasien