Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1
SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : …………………………………………………….. Tempat/Tangggal Lahir : …………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………….. Telepon/HP : ……………………………………………………..
Adalah Orang tua/wali dari
Nama Lengkap : Annisa Yarhamuna
Tempat/Tangggal Lahir : Kotabaru, 01 Juni 2012 NISN : 0121728632 NPSN : 30303378 Nama sekolah : SDN 2 Dirgahayu Alamat : Jl. Veteran No. 57 Desa Dirgahayu menyatakan; 1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. 2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab. 3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun. 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Kotabaru, 01 Maret 2024 Orang tua/Wali