ITPA

(1228981-H)
INFOTECH PRO ACADEMY SDN. BHD. Whatsapp
+6016 647 4188
PG Campus : 5-05-37, The Promenade, Persiaran Mahsuri 1, Bandar Bayan Baru, 11900 Bayan Lepas, Penang
KL Campus : No.B-5-9, Block B, Kuchai Exchange, Jalan Kuchai Maju 13, Kuchai Lama 58200, Kuala Lumpur Facebook
ITPA.KLPG
[email protected] | www.itpa.my

REGISTRATION FORM
BORANG PENDAFTARAN
For Office Use Only
Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja
Registra�on No. Please affix
No. Pendaftaran recent photograph
Registra�on Date
Tarikh Pendaftaran sila lekatkan
gambar terkini
Person in Charge
Orang yang
Bertanggungjawab

How You Get to Know Us

Bagaimana anda mengenali kami
Web Portal SMS Social Media (FB, IG, etc.) Please State Social Media:
Laman Web Sistem Pesanan Ringkas Media Sosial
Magazines Call from Marke�ng Introduce by Friends / Agents Please State Friends / Agents:
Majalah Panggilan dari Pemasaran Diperkenalkan oleh Kawan / Agen
Student is required to fill up all the informa�on in Part A, B, C & D.
Pelajar dikehendaki mengisi semua maklumat dalam Bahagian A, B, C & D.
PART A – COURSE DETAILS
BAHAGIAN A – MAKLUMAT KURSUS

Session Full Time / Part Time

Sesi Sepenuh Masa / Sambilan
Course Name
Nama Kursus
Dura�on months
Tempoh Masa bulan

PART B – PERSONAL DETAILS

BAHAGIAN B - MAKLUMAT PERIBADI
Full Name
Nama Penuh
IC Number / Passport Number Gender Male / Female
Nombor IC / Nombor Passport Jantina Lelaki / Perempuan
Permanent Address
Alamat Tetap
House Contact No. Mobile Phone No.
Nombor Telefon Rumah No. Telefon Bimbit
Email Address Race
Alamat Email Keturunan
Na�onality Religion
Kewarganegaraan Agama
Contact Person in case of Emergency Contact No.
Orang Dihubungi Semasa Kecemasan No. Telefon
PART C – PARENT / GUARDIAN DETAILS
BAHAGIAN C – MAKLUMAT KELUARGA / PENJAGA
Full Name
Nama Penuh
IC Number / Passport Number Gender Male / Female
Nombor IC / Nombor Passport Jantina Lelaki / Perempuan
Permanent Address
Alamat Tetap
House Contact No. Mobile Phone No.
No. Telefon Rumah No. Telefon
Email Address Rela�onship
Alamat Email Hubungan

Part D – EDUCATION BACKGROUND

BAHAGIAN D - LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
School / College / University a�ended Exam / Course Result Year
Sekolah / Kolej / Universiti yang telah dihadiri Peperiksaan / Kursus Keputusan Tahun
Secondary
Menengah
IPTS / College
IPTS / Kolej
University
Universiti
Others
Lain-lain

DECLARATION
PENGISYTIHARAN
I hereby declare that all the informa�on given above is true. I understand that it is my responsibility to provide all
documentary evidence upon registra�on, and any other informa�on needed by the College from �me to �me. I also agree to
abide by all the rules and regula�ons stated by the College.

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Saya faham bahawa adalah menjadi tanggungjawab saya
untuk menyediakan semua dokumentasi semasa pendaftaran, dan semua maklumat lain yang diperlukan oleh Kolej dari semasa ke
semasa.

Student’s Signature Date

Tandatangan Pelajar Tarikh

Please a�ach the following documents:

Sila sertakan dokumen-dokumen berikut:
1) Photocopy of Iden�ty Card Salinan Kad Pengenalan
2) Photocopy of SPM Result Slip Salinan Slip Keputusan SPM
3) Photocopy of Form T1003 (Register for Level 4) Salinan Borang T1003 (Pendaftaran untuk Tahap 4)
4) Photocopy of related SKM Cer�ficate (Register for Level 4) Salinan Sijil SKM Berkaitan (Pendaftaran untuk Tahap 4)
5) 2 Copies of Photograph (Passport Size) 2 Keping Gambar (Saiz Pasport)
For Office Use Only
Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

This applica�on is Approved Rejected

Permohonan ini adalah Diluluskan Ditolak

Remarks
Kenyataan

Registrar to sign Name

Tandatangan Pendaftar Nama

Approval under special cases by Head of the Department.

Kelulusan di bawah kes-kes khas oleh Ketua Jabatan.

Remarks
Kenyataan

H.O.D. To Sign Name

Tandatangan Ketua Jabatan Nama