Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Kawi No.1 Banurejo Kec. Kepanjen Kab. Malang
INSTANSI INDUK : Dinas Pekerjaan Umum Sumber Daya Air
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI :

I DATA PEGAWAI :
1. Nama lengkap : Fitroh Tri Putranto, A.Md
2. NIP : 199503072024211022
3. Golongan (ruang) : VII
4. TMT Golongan (ruang) : VII
5. Tempat Tanggal Lahir : Malang 7 Maret 1995
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dusun Kedengboto
RT/ RW : 05/03
Kelurahan : Kedungrejo
Kecamatan : Pakis
Kab./ Kota : Malang
9. TMT CPNS : 1 Maret 2024
10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintahaan dengan Perjanjian Kerja
11. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintahaan dengan Perjanjian Kerja
12. Digaji menurut (PP/SK) : 2.858.800
13. Besarnya Penghasilan : 2.858.800
14. Jabatan strukturil/Fungsi : Pranata Komputer Trampil
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK PPPK
17. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan

Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Malang, Juni 2024

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan,

Farid Habibah, S.T.,M.T. Fitroh Tri Putranto

NIP. 197504062005012006 NIP. 199503072024211022

Catatan:
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb. = diperbantukan ; dpk. = dipekerjakan
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI / SUAMI

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN KE

1. ANGGUN RIKMAWATI MALANG 26 APRIL 1995 3507186604950002 KARYAWAN 27 MARET 2019 1 RP. 4.000.000
SWASTA

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :

Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
DARI DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK PUTUSAN
STATUS JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI / TIDAK SEK/KULIAH PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ (KHUSUS aa)

1. KALANDRA SAVIAN MALANG 10 FEBRUARI 2020 AK ISTRI KE 1 LAKI – DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH -
ALTEZZA LAKI
 Form model C
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Fitroh Tri Putranto, A.Md
2. Tempat Tanggal Lahir : Malang 7 Maret 1995
3. Agama : ISLAM
4. Pekerjaan : Pegawai Pemerintahaan dengan Perjanjian Kerja
5. Alamat Tempat Tinggal : Dusun Kedungrejo Rt. 05 Rw. 03 Desa Kedungboto Kec. Pakis
6. Penghasilan Lain : - sebagai -

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya Kawin Sah dengan :

Nama TANGGAL
Pekerjaan Penghasilan KETERANGAN
Istri/suami Perkawinan Kelahiran
Istri sah
Anggun 27 Maret 26 April 1995 Kariawan Rp. 4.000.000
Rikmawati 2019 Swasta

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai
penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri (Daerah Otonomi) lain.

Tanggal NAMA
No NAMA KETERANGAN
Kelahiran Ayah Ibu
Kalandra Savian Fitroh Tri Anggun
1. Altezza 10 Februari 2020 Putranto Rikmawati

Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan

1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut dimuka
Hakim berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.

Mengetahui Malang, 06 Juni 2024

Kepala Dinas Pekerjaan Umum Yang Menerangkan,

Sumber Daya Air
paten Malang

Menerangkan, bahwa yang

FARID HABIBAH, S.T., M.T. Diterangkan diatas adalah benar FITROH TRI PUTRANTO, A.Md.
Pembina Nip. NIP.19950307202421102210
NIP.197504062005012006 231 945

Camat Pakis Kepala Desa Kedungrejo

PRESTIYA YUNIKA, AP., S.Sos.M.S.I BETRI INDRIATI

Pembina Tingkat I
NIP.197606121995012001