LAMPIRAN

79
 Lampiran 1
Surat Izin Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpatu Satu Pintu

80
 Lampiran 2
Surat Izin Persetujuan Etik/Ethical Approval

81
 Lampiran 3
Surat Izin Kesatuan Bangsa Dan Politik

82
 Lampiran 4
Surat Izin Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

83
Lampiran 5 Informed Consent

INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara, Kami meminta kesediannya untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat
sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah dengan seksama
dan disilahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.
Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu, Pemberian Asi
Judul
Eksklusif Dan Konsumsi Zat Gizi Makro Dengan
Status Gizi Baduta Di Puskesmas Tabanan II

Peneliti Utama Ni Made Rina Ariani

Institusi Politeknik Kesehatan Denpasar

Lokasi Penelitian Puskesmas Tabanan II

Sumber pendanaan Pribadi

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya Hubungan Tingkat
Pengetahuan Ibu, Pemberian ASI Eksklusif Dan Konsumsi Zat Gizi Makro Dengan
Status Gizi Baduta di Puskesmas Tabanan II. Jumlah sampel sebanyak 53 dengan
syarat yaitu:

A. Kriteria Inklusi
1. Ibu yang memiliki anak usia 6-24 bulan.
2. Bersedia menjadi sampel.
3. Terdaftar dan masih aktif di Posyandu wilayah Puskesmas Tabanan II.
Peserta akan diwawancara mengenai pemberian ASI Eksklusif selama 6
bulan. Waktu yang habiskan dalam wawancara ± 30 menit. Pengambilan data
dilakukan 2 kali selama penelitian.
Kepesertaan dalam penelitian ini tidak secara langsung memberikan manfaat
kepada peserta penelitian. Tetapi dapat memberi gambaran informasi yang lebih

84
banyak tentang Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu, Pemberian ASI Eksklusif Dan
Konsumsi Zat Gizi Makro Dengan Status Gizi Baduta. Tidak ada resiko besar yang
akan merugikan peserta karena seluruh kegiatan akan dilakukan berdasarkan SOP.
Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan
menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Atas kesediaan berpartisipasi dalam penelitian ini maka berikan imbalan
sebagai pengganti waktu yang diluangkan untuk penelitian ini yaitu peneliti akan
memberikan Alat Pelindung Diri (APD) berupa masker dan hand sanitizer serta
snack selama menjadi peserta penelitian. Tidak ada konflik petentingan serta tidak
ada bantuan psikososial dari peneliti.
Kepesertaan Bapak/Ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/Ibu dapat
menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau
menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan
Bapak/Ibu untuk berhenti sebagai peserta peneltian tidak akan mempengaruhi mutu
dan akses/ kelanjutan pengobatan yang akan diberikan.
Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/Ibu diminta untuk
menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/Ibu benar-benar memahami
tentang penelitian ini. Bapak/Ibu akan diberi Salinan persetujuan yang sudah
ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang
dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu untuk kelanjutan kepesertaan dalam
penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu. Bila ada
pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi peneliti :
Ni Made Rina Ariani Mahasiswa Jurusan Gizi Prodi Sarjana Terapan Gizi dan
Dietetika.
No.Hp: 087761601162
Email: [email protected]
Tanda tangan Bapak/Ibu dibawah ini menunjukkan bahwa
Bapak/Ibu/Saudara telah membaca, telah memahami dan telah mendapat
kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui
untuk menjadi peserta

85
 *penelitian/Wali.

Peserta/Subjek Penelitian Wali,

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

(Wali dibutuhkan bila calon peserta adalah anak < 14 tahun, lansia, tuna
grahita, pasien dengan kesadaran kurang – koma)

Peneliti

Tanda Tangan dan Nama Tanggal

86
 Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila

Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan,

tetapi tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta

Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau
buta

Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada

penelitian ini (misalnya untuk penelitian resiko tinggi dan atau prosedur
penelitian invasive)

Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim
penelitian.
Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan
dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan
persetujuan untuk menjadi peserta penelitian diberikan secara sukarela

Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal

(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini
dibiarkan kosong)

* coret yang tidak perlu

87
Lampiran 6 Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU, PEMBERIAN ASI

EKSKLUSIF DAN KONSUMSI ZAT GIZI MAKRO DENGAN STATUS

GIZI BADUTA DI PUSKESMAS TABANAN II

I. IDENTITAS SAMPEL

1. Kode Sampel

2. Nama Sampel
4. Tempat/Tanggal Lahir Ibu
5. Umur
6. Agama

7. Alamat
8. Pekerjaan
1. Pendidikan Terakhir

2. No.HP

3. Nama Anak

4. Umur Anak

5. Jumlah Anak

II. ANTROPOMETRI

BB Anak Sekarang

TB/PB Anak Sekarang

88
III. RIWAYAT PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Apakah anak ibu masih menyusui
a. Ya
b. Tidak (jika tidak lanjut ke no 2 dan 3)

2. Jika tidak umur berapa anak ibu disapih

(tidak diberikan ASI lagi)
a. < 6 bulan
b. 6-12 bulan
c. 12-24 bulan
d. >24 bulan
3. Apa alasan anak ibu disapih ?
a. ASI tidak keluar
b. Ibu bekerja diluar rumah
c. Anak tidak mau menyusu
4. Sampai umur berapa anak ibu diberikan ASI
saja (tanpa makanan dan minuman lain)
a. <4 bulan
b. 4 bulan
c. 5 bulan
d. 6 bulan
5. Apakah ASI yang pertama keluar diberikan
kepada bayi?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah sebelum disusui pertama kali, anak
ibu pernah diberikan makanan/ minuman
selain ASI ?

89
 a. Ya. Jika iya, sebutkan makanan/
minuman apa saja yang diberikan dan
berikan alasannya ……………
b. Tidak
7. Dari umur berapa anak ibu diberikan
makanan/ minuman selain ASI …………..
a. <4 bulan
b. 4-6 bulan
c. > 7 bulan
8. Apakah ibu memberikan ASI secara
langsung
a. Langsung
b. Diperah

9. Jika di perah, siapa yang memberikan ASI

perah dan berikannya :
Alasan mengapa ASI di perah ………….
a. Suami
b. Mertua
c. Kakaknya
d. Lain-lain. Sebutkan……

IV. TINGKAT PENGETAHUAN

Petunjuk pengisian :

Baca pertanyaan dibawah dengan seksama, kemudian berilah tanda-tanda

checklist (√) pada kolom Benar bila pertanyaannya dianggap benar dan pada

kolom Salah bila pertanyaannya dianggap salah.

90
No Pertanyaan Benar Salah
1. Air Susu Ibu (ASI) eksklusif adalah ASI yang √
diberikan kepada bayi sejak lahir sampai
berumur 0-6 bulan
2. ASI mengandung zat antibody yang bermanfaat √
untuk kekebalan tubuh bayi.
3. ASI yang pertam keluar berwarna kekuningan √
yang disebut kolostrum tidak baik diberikan
kepada bayi karena mengandung bibit penyakit
4. ASI mengandung protein dan lemak yang √
sangat baik untuk pertumbuhan dan
perkembangan otak bayi
5. Sampai umur bayi 6 bulan cukup diberikan ASI √
saja karena kandungan zat gizinya sudah
mencukupi kebutuhan bayi akan zat gizi.
6. Memberikan ASI Eksklusif dapat mencegah √
ibu terkena penyakit kanker payudara
7. Makanan pendamping ASI dapat saat bayi √
berumur 4 bulan
8. Memberikan ASI Eksklusif dapat mengurangi √
resiko bayi terkena penyakit infeksi dan saluran
pernafasan (pneomonia)
9. ASI dapat diperah dengan menggunakan tangan √
10. Membarikan ASI Eksklusif dapat menunda √
kehamilan
11. ASI dapat diganti dengan makanan pengganti √
saat bayi usia kurang dari 6 bulan
12. Saat menyusui kepala bayi berada diatas lengan √
tangan ibu
13. Memberikan susu formula lebih murah √
dibandingkan dengan memberikan ASI
Ekslusif

91
14. Memberikan ASI Ekslusif bisa mengurangi √
kejadian diare pada bayi
15. ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi √
karena mengandung zat gizi yang lengkap
16. ASI perah jika disimpan dalam freezer akan √
rusak dalam waktu 1 minggu
17. Saat menyusui dengan posisi duduk, ibu tidak √
boleh bersandar
18. Menyusui dapat membuat ikatan batin antara √
ibu dan anak

92
 V. FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
No. Sampel :
Nama Ibu :
Umur Ibu :
Nama anak :
Umur Anak :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan Anak :
Berat Badan :

Waktu Nama Bahan Zat Gizi

Makan Makanan Jenis Banyaknya Energi Protein Lemak Kh

(Gram) (Gram)
URT Gram (Kalori) (Gram)

Pagi

Snack

Siang

93
Snack

Malam

…….. Desember, 2021

( )

94
 VI. FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
No. Sampel :
Nama Ibu :
Umur Ibu :
Nama anak :
Umur Anak :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan Anak :
Berat Badan :

Waktu Nama Bahan Zat Gizi

Makan Makanan Jenis Banyaknya Energi Protein Lemak Kh

(Gram) (Gram)
URT Gram (Kalori) (Gram)

Pagi

Snack

Siang

95
Snack

Malam

…….. Desember, 2021

( )

96
Lampiran 7 Perhitungan Jumlah Sampel

PERHITUNGAN JUMLAH SAMPEL

Besaran sampel dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut (Notoatmodjo,

2010) :

(𝑍1−𝛼/2 )2 . 𝑃(1 − 𝑃)
𝑛0 =
𝑑2
𝑛0
𝑛= 𝑛0−1
1+ 𝑁

Keterangan:

n0 = Besar Sampel

Z1-α/2 = Tingkat Kemaknaan (α 0,005 = 1,96)

P = Proporsi suatu kasus tertentu terhadap populasi (0,50)

d = Derajat penyimpangan terhadap populasi yang diinginkan (0,10)

n = Besar sampel yang diteliti

N = Jumlah populasi Ibu yang memberikan ASI Eksklusif

Berdasarkan rumus diatas rumus perhitungan besar sampel di atas diperoleh

jumlah sampel minimal yaitu 52 sampel.

Perhitungan sampel:

(𝑍1−𝛼/2 )2 . 𝑃(1 − 𝑃)
𝑛0 =
𝑑2

1.962 . 0,50(1 − 0,50)

𝑛0 =
0,102

0,9604
𝑛0 =
0,01
97
 𝑛0 = 96,04

𝑛0
𝑛= 𝑛0 −1
1+ 𝑁

96,04
𝑛= 96,04−1
1+ 114

96,04
𝑛=
1,833

𝑛 = 52,59

Berdasarkan perhitungan sampel diatas, maka mendapatkan sampel pada

penelitian ini adalah 53 sampel.

Distribusi sampel masing-masing banjar :

jumlah anak umur 6 − 24 bulan di banjar

𝑛= 𝑥 53
jumlah anak umur 6 − 24 bulan di desa

28
1. Banjar Buahan Utara : 𝑛 = 𝑥 53 = 13 Sampel
114
25
2. Banjar Buahan Tengah : 𝑛 = 𝑥 53 = 12 Sampel
114
30
3. Banjar Beng Kaja : 𝑛 = 𝑥 53 = 14 Sampel
114
31
4. Banjar Buahan Selatan : 𝑛 = 𝑥 53 = 14 Sampel
114

98
Lampiran 8 Dokumentasi Penelitian

99