KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PADA PASIEN

TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT Tk. IV DKT MADIUN

Oleh :
SECOND ALLPANDIANTO
NIM : 201807044

PROGRAM STUDI D III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
TAHUN 2021
 KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PADA PASIEN

TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT Tk. IV DKT MADIUN

Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan Akademik

untuk mendapat gelar Ahli Madya Rekam Medis (Amd.RMIK)

Oleh :
SECOND ALLPANDIANTO
NIM : 201807044

PROGRAM STUDI D III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
TAHUN 2021

i
ii
iii
iv
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Second Allpandianto

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang, 09 Februari 2000
Agama : Islam
Alamat : Ds. Nglambangan, Dsn. Gempol RT 010/RW.002,
Kecamatan Wungu, Kabupaten Madiun
Email : [email protected]
Riwayat Pendidikan : 1. RA Al-Mukminin Cibodas
2. SD Negeri Nglambangan 1
3. SMP Negeri 2 Wungu
4. SMA Negeri 1 Nglames
5. STIKES BHM Madiun (Prodi DIII Perekam dan
Informasi Kesehatan 2018-2021)

v
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya kepada penyusun sehingga penyusun dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah yang berjudul “ TINJAUAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS
PADA PASIEN TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN”
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, penyusun mendapatkan bimbingan
serta dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini,
penyusun mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah mendukung,
diantaranya :
1. dr. Kartika Sudrajat Budi S., Sp.THT-KL selaku Direktur RS Tk. IV DKT
Madiun.
2. Nurul Reni Wulandari, A.Md.RMIK selaku Kepala Rekam Medis Rumah
Sakit Tk. IV DKT Kota Madiun
3. Zaenal Abidin, S.KM., M.Kes (Epid) selaku Ketua STIKES Bhakti Husada
Mulia Madiun.
4. Riska Ratnawati, S.KM., M.Kes selaku Dosen Pembimbing I Studi D3
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
5. Hariyadi, S.Kp., M.Pd selaku Dosen Pembimbing II Studi D3 Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan.
6. Seluruh staf bagian Rekam Medis Rumah Sakit Tk. IV DKT Kota Madiun
7. Seluruh karyawan dan karyawati di Rumah Sakit Tk. IV DKT Kota Madiun
8. Orang tua saya yang telah memberi dukungan kepada saya “Iis Aisyah dan
Yudianto”
9. Kakak dan Adik yang saya sayangi “ Allredo Yanuariska dan Allrizkyansah
Tri Wicaksono”
10. Teman yang juga memberikan motivasi kepada saya “Iksan, Yuriska, Sasi,
Ratu, Vivi, dan Cathrien”
Penyusun menyadari bahwa pembuatan laporan ini masih terdapat banyak
kekurangan dan jauh dari kata kesempurnaan. Oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna menyempurnakan
penulisan laporan ini.

Madiun, 16 Juli 2021

Penulis,

Second Allpandianto
NIM : 201707044

vi
 DAFTAR ISI

Sampul Dalam .................................................................................................... i

Lembar Persetujuan ............................................................................................ ii
Lembar Pengesahan ........................................................................................... iii
Pernyataan Keaslian Penelitian ........................................................................... iv
Daftar Riwayat Hidup ......................................................................................... v
Kata Pengantar .................................................................................................... vi
Daftar Isi ............................................................................................................. vii
Daftar Tabel ....................................................................................................... ix
Daftar Gambar .................................................................................................... x
Daftar Lampiran .................................................................................................. xi
Abstrak ................................................................................................................ xii
Abstract ............................................................................................................... xiii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................... 4
1.3.1 Tujuan Umum .............................................................. 4
1.3.2 Tujuan Khusus .............................................................. 4
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................... 5
1.4.1 Bagi Rumah Sakit ......................................................... 5
1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan ............................................. 5
1.4.3 Bagi Mahasiswa ............................................................ 5
BAB 2 LANDASAN TEORI
2.1 Rekam Medis ............................................................................ 6
2.1.1 Pengertian Rekam Medis ............................................. 6
2.1.2 Manfaat Rekam Medis ................................................. 6
2.1.3 Tujuan Rekam Medis ................................................... 7
2.1.4 Penyimpanan dan Pengarsipan Rekam Medis............... 7
2.1.5 Jenis-jenis Rekam Medis ............................................... 8
2.1.6 Pengolahan Data Rekam Medis .................................... 8
2.2 Tuberkulosis .............................................................................. 9
2.2.1 Pengertian Tuberkulosis ................................................ 9
2.2.2 Gejala Tuberkulosis....................................................... 10
2.2.3 Pengobatan Tuberkulosis .............................................. 10
2.2.4 Pencegahan Tuberkulosis .............................................. 11
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL
3.1 Kerangka Konseptual ................................................................ 12
BAB 4 METODE PENELITIAN
4.1 Desain Penelitian ...................................................................... 13
4.2 Populasi dan Sampel ................................................................. 13
4.2.1 Populasi ......................................................................... 13
4.2.2 Sampel ........................................................................... 13

vii
 4.3 Kerangka Kerja Penelitian ....................................................... 14
4.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ........................... 15
4.4.1 Variabel Penelitian ........................................................ 15
4.4.2 Definisi Operasional Variabel ....................................... 15
4.5 Instrument Penelitian ................................................................ 16
4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................... 16
4.6.1 Lokasi Penelitian ........................................................... 16
4.6.2 Waktu Penelitian ........................................................... 16
4.7 Prosedur Pengumpulan Data ..................................................... 17
4.7.1 Sumber Data .................................................................. 17
4.7.2 Cara Pengumpulan Data ................................................ 17
4.8 Teknik pengolahan Data ........................................................... 18
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian ......................................................................... 19
5.1.1 Sejarah Rumah Sakit TNI-AD Tk. IV Kota Madiun..... 19
5.1.2 Visi, Misi dan Motto ..................................................... 20
5.1.3 Value ............................................................................. 20
5.2 Pembahasan ............................................................................... 22
5.2.1 Analisis Kualitatif Administratif ................................... 22
5.2.2 Analisis Kualitatif Medis .............................................. 29
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ............................................................................... 36
6.2 Saran.......................................................................................... 36

Daftar Pustaka ..................................................................................................... 37

Lampiran ............................................................................................................. 38

viii
 DAFTAR TABEL

Nomor Judul Tabel Halaman

Tabel 4.1 Definisi Operasional Variabel ............................................. 15
Tabel 5.1 Hasil Persentase Kejelasan Masalah dan Kondisi/
Diagnosis ............................................................................. 22
Tabel 5.2 Hasil Persentase Masukan Konsisten .................................. 23
Tabel 5.3 Hasil Persentase Alasan Pelayanan ..................................... 23
Tabel 5.4 Hasil Persentase Informed Consent ..................................... 24
Tabel 5.5 Hasil Persentase Tandatangan Dokter yang Merawat ......... 24
Tabel 5.6 Hasil Persentase Telaah Mutakhir ....................................... 25
Tabel 5.7 Hasil Persentase Tulisan Terbaca ........................................ 25
Tabel 5.8 Hasil Persentase Singkatan Baku ........................................ 26
Tabel 5.9 Hasil Persentase Hindari Sindiran ....................................... 26
Tabel 5.10 Hasil Persentase Pengisian Tidak Senjang .......................... 27
Tabel 5.11 Hasil Persentase Tinta ......................................................... 27
Tabel 5.12 Hasil Persentase Catatan Jelas ............................................. 28
Tabel 5.13 Hasil Persentase Biaya Perawatan ....................................... 28
Tabel 5.14 Hasil Observasi Batuk > 2 minggu ...................................... 29
Tabel 5.15 Hasil Observasi Batuk Darah............................................... 30
Tabel 5.16 Hasil Observasi Sesak Nafas ............................................... 30
Tabel 5.17 Hasil Observasi Nyeri Dada ................................................ 31
Tabel 5.18 Hasil Observasi Demam ...................................................... 32
Tabel 5.19 Hasil Observasi Anoreksia .................................................. 32
Tabel 5.20 Hasil Observasi Berat Badan Menurun ............................... 33
Tabel 5.21 Hasil Observasi Tanda-tanda Vital Normal ......................... 33
Tabel 5.22 Hasil Observasi Pasien Pulang Sembuh .............................. 35

ix
 DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Gambar Halaman

Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian ............................................. 12
Gambar 4.1 Kerangka Kerja Penelitian ................................................. 14

x
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Observasi Penelitian ....................................................... 38

Lampiran 2 Kartu Bimbingan KTI .................................................................. 40

xi
 Program Studi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun
2021

ABSTRAK

Second Allpandianto

TINJAUAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PADA PASIEN

TUBERKULOSIS DI RUMAH SAKIT Tk. IV MADIUN PADA TAHUN
2018-2020

Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan
tentang kekonsistenan isi rekam medis. Rekam medis yang baik harus berisi
catatan medis yang lengkap. Penelitian ini betujuan untuk menganalisis
kualitatif Rekam Medis (RM) rawat inap pada pasien tuberkulosis paru di
Rumah Sakit Tk. IV DKT Kota Madiun. Jenis penelitian ini adalah deskriptif
dengan pendekatan kualitatif dengan teknik pengumpulan data observasi dan
wawancara. Hasil dari penelitian ini adalah masih terdapat dokumen rekam medis
tuberkulosis paru di Rumah Sakit Tk. IV DKT Kota Madiun masih belum lengkap
dan akurat. Salah satunya terdapat pada analisis kualitatif administratif yaitu
terdapat penulisan alamat pasien yang tidak lengkap 100%, dikarenakan perawat
kurang memperhatikan dan mengingatkan pasien/wali dalam pengisian lembar
informed consent. Selain itu tenaga medis tidak menerapkan 100% penulisan
singkatan baku tuberkulosis yang terdapat pada SOP singkatan baku Rumah Sakit
Tk. IV DKT Kota Madiun, dikarenakan masih kurangnya sosialisasi dari unit RM
kepada tenaga medis terkait penggunaan singkatan baku tuberkulosis. Pada
analisis kualitatif medis, tidak terdapat hasil pemeriksaan rontgen terhadap
pasien yang dilakukan pemeriksaan rontgen sebanyak 19 dokumen,
dikarenakan di Rumah Sakit Tk. IV DKT Kota Madiun tidak memiliki lembar
hasil pemeriksaan, sehingga hasil pemeriksaan tidak dituliskan dalam RM. Maka
kualitas RM pasien tuberkulosis paru baik secara administratif maupun medis
masih dikatakan belum baik. Sebaiknya diperlukan ketelitian dan kedisiplinan
petugas medis dalam pengisian RM.

Kata Kunci: analisis kualitatif, rekam medis, tuberkulosis paru

xii
 Medical Recorder and Health Information Study Program
STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun
2021

ABSTRACT

Second Allpandianto

REVIEW OF MEDICAL RECORD COMPLETENESS IN TUBERCULOSIS

PATIENTS IN Tk. HOSPITAL. IV MADIUN IN 2018-2020

Qualitative analysis is a review of filling in medical records related to the

consistency of the contents of medical records. A good medical record must
contain complete medical records. This study aims to analyze the qualitative
Medical Records (RM) inpatients in pulmonary tuberculosis patients at Tk
Hospital. IV DKT Madiun City. This type of research is descriptive with a
qualitative approach with observation and interview data collection techniques.
The result of this research is that there are still pulmonary tuberculosis medical
record documents at the Tk Hospital. IV DKT Madiun City is still not complete
and accurate. One of them is in the administrative qualitative analysis, namely
there is a 100% incomplete patient address writing, because the nurse pays less
attention to and reminds the patient/guardian in filling out the informed consent
form. In addition, medical personnel do not apply 100% of the writing of standard
tuberculosis abbreviations contained in the standard abbreviation SOP for Tk
Hospital. IV DKT Madiun City, due to the lack of socialization from the RM unit
to medical personnel regarding the use of standard abbreviations for
tuberculosis. In the medical qualitative analysis, there were no X-ray examination
results on patients who underwent X-ray examination as many as 19 documents,
because at the Tk Hospital. IV DKT Madiun City does not have an examination
result sheet, so the results of the examination are not written in the RM. So the
quality of RM of pulmonary tuberculosis patients both administratively and
medically is still said to be not good. It is better if the accuracy and discipline of
medical officers is needed in filling out the RM.

Keywords: qualitative analysis, medical records, pulmonary tuberculosis

xiii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang
dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan
teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya
(Undang-Undang Republik Indonesia No 40 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit). Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan
penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di
rumah sakit dan dapat menyajikan sebuah informasi yang akurat pada rekam
medis (Mudiono dan Roziqin, 2019).
Rekam medis adalah salah satu unit yang harus dimiliki di setiap rumah
sakit yang berperan penting dalam menyediakan data-data dan informasi
penting mengenai pasien. Rekam medis yang baik adalah rekam medis yang
memenuhi indikator-indikator mutu rekam medis seperti kelengkapan isian
rekam medis, keakuratan, tepat waktu, dan pemenuhan persyaratan hukum
(Huffman, 1999). Sistem pelayanan rekam medis bertujuan menyediakan
informasi guna memudahkan pengelolaan dalam pelayanan kepada pasien
dan memudahkan pengambilan keputusan manajerial (Nuraini, 2015).
Analisa kualitatif merupakan suatu tinjauan pengisian rekam medis
yang berkaitan tentang kekonsistenan serta isinya ialah fakta jika rekam
kedokteran tersebut akurat serta lengkap. Dan tujuan penelitian
menggunakan metode kualitatif pembaca mengerti fenomena yang sangat
detail dengan menggunakan cara mengumpulkan data secara mendalam
menunjukkan betapa pentingnya kedalaman dan detail data yang kita
pelajari. Melalui metode penelitian kualitatif ini data yang diperoleh dapat
digali lebih dalam, lebih teliti, dan mendalam sehingga dapat ditentukan
kualitas penelitian yang lebih baik. Dari segi responden atau subjek

1
 2

penelitian, metode kualitatif ini memiliki subjek yang lebih sedikit daripada
penelitian kuantitatif karena lebih mengutamakan kedalaman data daripada
volume data. Tuberkulosis yang pula diketahui dengan TBC merupakan
penyakit paru- paru akibat bakteri Mycobacterium tuberculosis. TBC
hendak memunculkan indikasi berbentuk batuk yang berlangsung lama(
lebih dari 3 minggu), umumnya berlendir, serta terkadang menghasilkan
darah. Bakteri TBC tidak cuma melanda paru- paru, namun pula dapat
melanda tulang, usus, ataupun kelenjar. Saat berbicara atau mengobrol,
baruk, dan bersin penyakit ini menyebar dari air liur dari mulut penderita
TBC. Penyakit ini lebih rentan terserang pada seorang yang imunitas
badannya rendah, misalnya pengidap HIV.
Pada studi pendahuluan di Rumah Sakit Tk. IV DKT Kota Madiun,
analisis kuantitatif kualitatif dokumen rekam medis pernah dilakukan
penelitian sebelumnya oleh peneliti manapun. Berdasarkan pengamatan
pada survei awal di Rumah Sakit Tk. IV DKT Kota Madiun dokumen rekam
medis pasien dengan penyakit tuberkulosis paru (TB Paru) termasuk dalam
daftar 10 besar penyakit dan terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian
dokumen rekam medis. Selain itu pada penyakit ini dalam setiap tahunnya
terdapat pasien yang meninggal atau pasien keluar mati. Dari survei
pendahuluan peneliti mengambil 4 sampel dokumen rekam medis tahun
2018 triwulan I (Januari-Maret) di di Rumah Sakit Tk. IV DKT Kota
Madiun, untuk analisis kualitatif administratif (AKLA) dari 4 DRM tersebut
didapatkan keseluruhan dokumen untuk kejelasan masalah pada lembar
catatan pelayanan/perkembangan terintegerasi sesuai antara anamnesa
dengan pemberian obat yang dilakukan. Masukan konsisten terdapat 1
dokumen yang tidak konsisten antara data dalam DRM dengan
kondisi/anamnesa pasien.
Alasan pelayanan terdapat 4 dokumen yang tidak sesuai antara
informasi kondisi pasien dengan tindakan yang dilakukan yaitu tidak
dilakukan pemeriksaan sputum padahal pasien batuk lebih dari 1 bulan. 4
dokumen pada lembar informed consent di dalam DRM tidak terisi
 3

informasi identitas pasien secara lengkap pada nomor telepon dan alamat
yang dituliskan secara singkat tanpa RT/RW, kelurahan, kecamatan, dan
kode pos serta 3 dokumen tidak terdapat nama terang pasien/wali saat
membubuhi tandatangan. Telaah rekaman menunjukkan 4 dokumen bersifat
mutakhir dengan tidak menunda penulisan dalam DRM, 1 dokumen masih
ada beberapa penulisan yang sulit dibaca pada lembar resume medis dan
catatan pelayanan dan perkembangan terintegerasi, 4 dokumen yang tidak
menggunakan singkatan baku dalam penulisan diagnosa tuberkulosis dalam
DRM, 4 dokumen tidak saling menjatuhkan sesama rekan dalam penulisan
medis, 4 dokumen terdapat pengisian yang senjang pada lembar resume
medis yaitu tidak dituliskan tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin pasien. 4
dokumen tepat dan sesuai dalam penggunaan tinta. 4 dokumen lengkap dan
jelas dengan informasi kronologis yang sesuai tahapan kunjungan dan
pemberian pelayanan Kesehatan Untuk analisis kualitatif medis (AKMED)
dari 4 DRM didapatkan keseluruhan dokumen yang sesuai dan konsisten
dengan ketentuan penatalaksanaan TB dalam penulisan anamnesa. Pada
pemeriksaan fisik menunjukkan 4 dokumen dituliskan keterangan hasil
pemeriksaan ronchi dan wheezing, data RR, dan data suhu tubuh pada
lembar asesmen medis.
Pada pemeriksaan penunjang 4 dokumen yang tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang namun penegakkan diagnosanya TB paru
sedangkan 1 dokumen lainnya yaitu dilakukan pemeriksaan sputum namun
tidak dituliskan hasil pemeriksaan. 3 dokumen yang tidak dilakukan
pemeriksaan rontgen dilihat pada lembar resume medis sedangkan 2
dokumen lainnya dilakukan pemeriksaan rontgen namun tidak ada hasil
pemeriksaannya. Pada terapi pengobatan terdapat 1 dokumen tidak
diberikan obat utama atau tambahan (OAT). Kondisi pasien saat pulang
menunjukkan 5 dokumen dituliskan bahwa pasien pulang dengan kondisi
sembuh dan keadaan umum membaik namun 1 dokumen menunjukkan
tanda-tanda vital yang belum normal yaitu RR yang masih > 20 x/menit.
Dampak dari masalah yang terjadi apabila DRM tidak lengkap adalah DRM
 4

menumpuk di bagian assembling dalam kurun waktu hingga satu bulan.

Selain itu kualitas data yang dihasilkan tidak baik dan tidak akurat, dan
terjadi kendala untuk bagian koding, filling hingga statistik pelaporan
dikarenakan akan mengalami keterlambatan sesuai fungsi dan tugasnya
masing-masing, sehingga akan merugikan manajemen RS Berdasarkan
uraian permasalahan tersebut, mengambil maka penulis tertarik untuk judul
“Analisis Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Pasien
Tuberkulosis Paru". Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kualitatif
dokumen rekam keseluruhan dokumen yang sesuai dan medis rawat inap
pada pasien tuberculosis sendiri dalam pengambilan keputusan. Dengan
adanya data yang lengkap dan akurat, maka akan membantu pihak rumah
sakit dalam kegiatan akreditasi rumah sakit, karena salah satu syarat
akreditasi rumah sakit adalah kelengkapan dan keakuratan dalam pengisian
dokumen rekam medis. Selain itu juga dapat melindungi pihak rumah sakit
dari aspek hukum.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana tinjauan kelengkapan rekam medis pada pasien
Tuberkulosis di Rumah Sakit Tk. IV Madiun?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Meninjau kelengkapan rekam medis pada pasien tuberkulosis di
Rumah Sakit Tk. IV Madiun.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Menganalisis Kualitatif Administratif (Rekam Medis)
2. Menganalisis Kualitatif Medis (Rekam Medis)
 5

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Rumah Sakit
Sebagai masukan dalam pengambilan keputusan dan
pertimbangan untuk melengkapi rekam medis khususnya bagi
penderita penyakit Tuberkulosis.
1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan
Dapat menambah referensi kepustakaan sebagai bahan
pertimbangan bagi penelitian lebih lanjut.
1.4.3 Bagi Mahasiswa
Meningkatkan pengetahuan tentang kelengkapan rekam medis
khususnya dalam rekam medis penderita tuberkulosis
 BAB 2
LANDASAN TEORI

2.1 Rekam Medis

2.1.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008 Bab I
pasal 1 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah di berikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Menurut pasal 46 ayat (1) UU No. 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Menurut Departemen Kesehatan RI (2006), rekam medis adalah
keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta
segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Proses kegiatan
penyelenggaraan rekam medis dimulai saat pasien diterima di rumah
sakit atau fasilitas kesehatan, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan
data medis pasien oleh dokter atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.
2.1.2 Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis menurut PERMENKES No:269/
MENKES/PER/III/2008 bab V pasal 13 tentang pemanfaatan rekam
medis yaitu :
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

6
 7

2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran,

dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika
kedokteran gigi
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Data statistik kesehatan.
2.1.3 Tujuan Rekam Medis
Berdasarkan Departemen Kesehatan Republik Indonesia
(Depkes RI) Tahun 2006, tujuan rekam medis adalah menunjang 7
tercapainya tertib administrasi dalam peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa adanya suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tidak akan tercipta tertib administrasi
rumah sakit sebagaimana diharapkan.
2.1.4 Penyimpanan dan Pengarsipan Rekam Medis
Rekam medis disimpan menurut nomor registrasi pasien atau
nomor rekam medis yang diurutkan berdasarkan nomor akhir
(terminal digit), nomor tengah (middle digit) atau nomor langsung
(straight numerical). Menurut Depkes RI (2006), berdasarkan lokasi
penyimpanan berkas rekam medis, penyimpanan rekam medis dibagi
menjadi dua jenis, yaitu:
1. Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral,
yakni suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan
berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan rawat
darurat ke dalam suatu folder tempat penyimpanan.
2. Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara
desentralisasi, yakni suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat
 8

darurat, dan rawat inap pada folder tersendiri dan atau tempat
tersendiri. Biasanya berkas rekam medis pasien rawat jalan dan
rawat darurat disimpan pada rak penyimpanan berkas rekam
medis di unit rekam medis atau ditempat pendaftaran rawat
jalan, sedangkan berkas rekam medis rawat inap disimpan di
ruang penyimpanan lain, seperti di bangsal atau unit rekam yang
terpisah dari tempat penyimpanan rekam medis rawat jalannya.
2.1.5 Jenis-jenis Rekam Medis
Berdasarkan waktu penyimpanan, ada 2 (dua) jenis rekam medis
yaitu:
1. Rekam Medis Aktif
Rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana
pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di
tempat penyimpanan berkas rekam medis.
2. Rekam Medis In-aktif
Rekam medis yang jika telah disimpan minimal selama lima
tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir
pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau
lima tahun setelah meninggal dunia.
2.1.6 Pengolahan Data Rekam Medis
Proses dimulainya pencatatan semua data yang diperlukan untuk
memebentuk sebuah informasi yang diperlukan. Pencatatan ini bisa
dilakukan secara individu maupun secara kelompok, berikut contoh
pengolahan data rekam medis:
1. Pendaftaran
Pelayanan pendaftaran adalah mencatat data sosisal/
mendaftar pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan dan mencatat hasil pelayanannya. Dengan ini harus
menyediakan skrining medis yang sesuai untuk setiap orang
yang datang ke rumah sakit yang meminta pemeriksaan atau
pengobatan untuk suatu kondisi medis. Skrining medis harus
 9

dapat digunakan untuk menentukan apakah pasien mempunyai

kondisi medis yang emergensi
2. Assembling
Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam
medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir
yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam
hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis
tentang dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.
3. Filing
Filing dalam bidang rekam medis adalah suatu ruangan
yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan, retensi dan
pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga
menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya
sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi
sewaktu-waktu jika diperlukan.
4. Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam
medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka
atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.

2.2 Tuberkulosis
2.2.1 Pengertian Tuberkulosis
TBC (Tuberkulosis) yang juga dikenal dengan TB adalah penyakit
paru-paru akibat kuman Mycobacterium tuberculosis. TBC akan
menimbulkan gejala berupa batuk yang berlangsung lama (lebih dari 3
minggu), biasanya berdahak, dan terkadang mengeluarkan darah.
Kuman TBC tidak hanya menyerang paru-paru, tetapi juga bisa
menyerang tulang, usus, atau kelenjar. Penyakit ini ditularkan dari
percikan ludah yang keluar penderita TBC, ketika berbicara, batuk,
 10

atau bersin. Penyakit ini lebih rentan terkena pada seseorang yang
kekebalan tubuhnya rendah, misalnya penderita HIV.
2.2.2 Gejala Tuberkulosis
Selain menimbulkan gejala berupa batuk yang berlangsung
lama, penderita TBC juga akan merasakan beberapa gejala lain,
seperti:
1. Demam
2. Lemas
3. Berat badan turun
4. Tidak nafsu makan
5. Nyeri dada
6. Berkeringat di malam hari
2.2.3 Pengobatan Tuberkulosis
TBC dapat dideteksi melalui pemeriksaan dahak. Beberapa tes
lain yang dapat dilakukan untuk mendeteksi penyakit menular ini
adalah foto Rontgen dada, tes darah, atau tes kulit (Mantoux).
TBC dapat disembuhkan jika penderitanya patuh mengonsumsi
obat sesuai dengan resep dokter. Untuk mengatasi penyakit ini,
penderita perlu minum beberapa jenis obat untuk waktu yang cukup
lama (minimal 6 bulan). Obat itu umumnya berupa:
1. Isoniazid
2. Rifampicin
3. Pyrazinamide
4. Ethambutol
Pengobatan penyakit TBC membutuhkan waktu yang cukup
lama dan biaya yang tidak sedikit. Oleh karena itu, memiliki asuransi
kesehatan bisa menjadi pertimbangan, sehingga Anda tidak perlu
dipusingkan dengan tanggungan biaya saat berobat nanti.
 11

2.2.4 Pencegahan Tuberkulosis

TBC dapat dicegah dengan pemberian vaksin, yang disarankan
dilakukan sebelum bayi berusia 2 bulan. Selain itu, pencegahan juga
dapat dilakukan dengan cara:
1. Mengenakan masker saat berada di tempat ramai.
2. Tutupi mulut saat bersin, batuk, dan tertawa.
3. Tidak membuang dahak atau meludah sembarangan.
 BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Kerangka Konseptual

INPUT PROSES OUTPUT

ULASAN
KELENGKAPAN
ANALISA KUALITATIF
REKAM MEDIS
REKAM MEDIS BERDASARKAN
RAWAT INAP
KUALITATIF REKAM MEDIS
PASIEN
ADMINISTRATIF PASIEN RAWAT
(DENGAN
DAN INAP (DENGAN
DIAGNOSA
KUALITATIF DIAGNOSA
PENYAKIT
MEDIS PENYAKIT
TUBERKULOSIS)
TUBERKULOSIS)

Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian

Penelitian ini membutuhkan input berupa dokumen pasien rekam medis

rawat inap dengan diagnose penyakit tuberculosis. Analisa dokumen rekam
medis menggunakan review kualitatif dengan mempertahankan kualitatif
administrative: kejelasan masalah & kondisi penyakit, informed consent,
telaah mutakhir. Kualitatif medis: anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, terapi & pengobatan, kondisi pasien saat pulang.
Berdasarkan hasil review diatas maka akan diperoleh output berupa
kelengkapan berkas Rekam Medis Rawat Inap dengan diagnose penyakit
Tuberkulosis.

12
 BAB 4
METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif yaitu dengan
membuat gambaran atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif.
Pendekatan yang digunakan adalah kualitatif, metode penelitian yang
berlandaskan pada filsafat post positivisme, digunakan untuk meneliti pada
kondisi obyek yang alamiah, (sebagai lawannya eksperimen) dimana
peneliti adalah sebagai instrumen kunci, pengambilan sampel sumber data
dilakukan secara purposive dan snowball, teknik pengumpulan dengan tri-
anggulasi (gabungan), analisis data bersifat induktif atau kualitatif, dan hasil
penelitian kualitatif lebih menekankan makna dari pada generalisasi
(Sugiyono, 2011). Peneliti mengumpulkan data/dokumen rekam medis
pasien tuberculosis serta faktor ketidaklengkapan pada dokumen rekam
medis pasien di Rumah Sakit Tk. IV Kota Madiun.

4.2 Populasi dan Sampel

4.2.1 Populasi
Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek
atau subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang
ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik
kesimpulannya. (Sugiyono, 2005 : 90). Populasi dalam penelitian
adalah seluruh dokumen rekam medis rawat inap kasus tuberculosis
di Rumah Sakit Tk. IV Madiun pada tahun 2018 sampai dengan
2020 sebanyak 40 dokumen rekam medis.
4.2.2 Sampel
Sampel adalah teknik pengambilan sampel (Sugiyono, 56).
Sampel dalam penelitian ini adalah seluruh total populasi dokumen
rekam medis rawat jalan dengan kasus diagnosis tuberculosis di
Rumah Sakit Tk. IV Madiun.

13
 14

4.3 Kerangka Kerja Penelitian

Pegumpulan Data
(observasi dan wawancara)

Identifikasi Masalah
(kelengkapan dokumen rekam medis pada pasien Tuberkulosis dan
penyebab ketidaklengkapannya)

Perumusan Masalah
(tinjauan kelengkapan dokumen rekam medis pada pasien tuberculosis di
Rumah Sakit Tk. IV Madiun)

Menetapkan Tujuan Penelitian

(mengetahui ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis pada
pasien tuberculosis di Rumah Sakit Tk. IV Madiun)

Pengumpulan Data
(Observasi dan Wawancara)

Pengolahan Data dan Analisis Data

(pengolahan data: edit, klasifikasi, tabulasi, penyajian data)
(analisis data: analisis deskriptif)

Penarikan Kesimpulan

Gambar 4.1 Kerangka Kerja Penelitian

Dari kerangka kerja penelitian diatas peneliti mengumpulkan data dari

observasi lapangan dan wawancara setelah mendapatkan data lalu
mengidentifikasi masalah dan merumuskan masalah yang terjadi di
lapangan guna mengetahui tingkat ketidaklengkapan pengisisan dokumen
rekam medis pada pasien tuberculosis rawat inap lalu setelah itu menarik
kesimpulan
 15

4.4 Variabel Peneliti dan Definisi Operasional

4.4.1 Variabel Penelitian
1. Analisis Administratif
a. Kejelasan Masalah dan Kondisi/Diagnosis
b. Masukan Konsisten
c. Alasan Pelayanan
d. Informed Consent
e. Telaah Mutakhir
f. Biaya Perawatan
2. Analisis Medis
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Terapi dan Pengobatan
4.4.2 Definisi Operasional Variabel
Tabel 4.1 Definisi Operasional Variabel
No Variabel Definisi Operasional Variabel
1. Kejelasan Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis terdiri:
Masalah 1. Kondisi pasien
dan 2. Diagnosis pasien
Kondisi/ 3. Kelengkapan resume medis
Diagnosis Dikatakan “Ya” jika semua item diatas terisi/jelas
Dikatakan “Tidak” jika salah satu item tidak terisi
2. Masukan Penyesuaian atau pencocokan antara satu bagian dengan
Konsisten bagian lainnya, diagnosis harus konsisten dari awal hingga
akhir
1. Dikatakan “Ya” jika diagnosis/anamnesa pasien sama
dengan keluhan pasien
2. Dikatakan “Tidak” jika diagnose/anamnesa tidak sesuai
dengan keluhan
3. Alasan Keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh
Pelayanan hasil pemeriksaan yang dimana seluruh tindakan pada pasien
dicatat dengan jelas
1. Dikatakan “Ya” jika alasan pelayanan sesuai dengan yang
awal
2. Dikatakan “Tidak” jika alasan pelayanan tidak sesuai
4. Informed Persetujuan tindakan medis yang diberikan kepada pasien atau
Consent keluarganya secara tertulis atau lisan.
1. Dikatakan “Ya” jika lembar Informed Consent terisi
lengkap mulai dari identitas sampai tanda tangan
penanggung jawab
2. Dikatakan “Tidak” jika lembar Informed Consent tidak
lengkap
 16

No Variabel Definisi Operasional Variabel

5. Telaah Sebuah komponen untuk mereview cara pencatatan yang
Mutakhir benar
1. Dikatakan “Ya” jika rekam medis dicatat segera tidak
ditunda di hari berikutnya
2. Dikatakan “Tdk” jika rekam medis dicatat di hari
berikutnya/terlambat
6. Anamnesa Cara pemeriksaan yang dilakukan secara wawancara atau
secara langsung pada pasien atau keluarga
7. Kondisi Keadaan pasien setelah dirawat di rumah sakit
Pasien
saat
Pulang

4.5 Instrument Penelitian

Instrument yang digunakan dalam penelitian:
1. Pedoman Observasi
Berisi hal-hal yang akan diamati selama penelitian.
2. Pedoman Wawancara
Berisi panduan pertanyaan untuk diajukan kepada petugas kodefikasi
yang telah disusun sebelumnya.
3. Check List
Duginakan untuk mencatat hasil analisis keakuratan kode diagnosis
tuberculosis dokumen rekam medis rawat inap.

4.6 Lokasi dan Waktu Penelitian

4.6.1 Lokasi Penelitian
Lokasi penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Tk. IV Madiun.
4.6.2 Waktu Penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan Februari 2021.
 17

4.7 Prosedur Pengumpulan Data

4.7.1 Sumber Data
1. Data Primer
Data primer merupakan data yang diambil secara langsung
leh peneliti terhadap petugas rekam medis dan juga pengamatan
langsung terhadap dokumen rekam medis pasien rawat inap
2. Data Sekunder
Data seunder adalah satu teknik pengumpulan data untuk
memperoleh informasi dengan menyalindata tang telah tersedia
kedalam formulir yang sudah disusun seperti buku, internet dan
data lain di Rumah Sakit Tk. IV Madiun
4.7.2 Cara Pengumpulan Data
1. Wawancara
Wawancara adalah metode pengumpulan data yang
digunakan untuk memperoleh informasi langsung dari
sumbernya. Wawancara dilakukan kepada petugas coding rawat
jalan dan wawacara dilakukan dengan pedoman wawancara.
Wawancara disini digunakan untuk memperoleh keterangan-
keterangan dari petugas coding mengenai proses
pengkodifikasian yang dilakukan.
2. Observasi
Observasi adlah hasil dari kesadaran jiwa yang aktif dan
penuh perhatian dalam merangsang perilaku. Observasi
dilakukan oleh peneliti secara langsung terhadap berkas rekam
medis untuk mengetahui keakuratan kode diagnosis penyakit
bronchitis.
 18

4.8 Teknik Pengolahan Data

1. Edit (Editing)
Kegiatan pengolahan data dengan cara meneliti atau mengoreksi
hasil obsevasi mengenai ketidaklengkapan dokumen rekam medis pada
pasien tuberkulosis
2. Klasifikasi (Classification)
Mengelompokkan data dokumen rekam medis pada pasien
tuberkulosis
3. Tabulasi
Merekapitulasi hasil analisis ketidaklengkapan dokumen rekam
medis pada pasien tuberkulosis
4. Penyajian Data
Kegiatan pengolahan data dengan cara menyajikan kedalam bentuk
dan menarasikan hasil tinjauan kelengkapan dokumen rekam medis
pada pasien tuberculosis di Rumah Sakit TNI Angkatan Darat Kota
Madiun
5. Analisis Data
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adala deskriptif
yaitu kegiatan mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data tentang
tinajuan kelengkapan dokumen rekam medis pada pasien tuberkulosis
 BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1 Hasil Penelitian

5.1.1 Sejarah Rumah Sakit TNI-AD Tk. IV Kota Madiun
Sejarah Rumah Sakit Tk.IV Madiun diawali sejak berdirinya
Badan keamanan Rakyat (BKR) dan Tentara Keamanan Rakyat
(TKR) dihimpun menuju Residen Devisi I / V TKR / TRI dengan
markas di Korem/ 081 sekarang. Pada Tahun1945, Dinas Kesehatan
Tentara Resimen 1 Devisi V bertugas mengambil dan merawat
korban perang dan ditampung di desa Balungbendo di bawah
pimpinan Letkol Soemantri pada tahun 1945. Pada akhir perjuangan
1949, Belanda telah mengakui adanya Resimen Devisi II / IV di kota
Madiun. Tahun 1989, Resimen 31 ST 16 Devisi I / IV dirubah
menjadi 2 Resimen infantri, Resimen infantri A (Menif A)
berkedudukan di Madiun dan Resimen infantri B (Menif B)
berkedudukan di Kediri. Markas DKT mempunyai 2 lokasi: pertama
di Jl. Pahlawan 73 Rumah Bp. H. Dimyati yang digunakan untuk
Poliklinik bersalin dan pemeriksaan hamil, tempat perawatan
penderita atau Bangsal, dapur, Kantor administrasi umum dan medis,
Unit-unit penunjang diagnostic, Garasi dan kendaraan ambulans,
Kamar mayat. Kedua di Jl. Pahlawan 40 (Sekarang di BRI)
digunakan khusus untuk Poliklinik gigi, lalu pada tahun 1961
poliklinik atau rumah sakit bersalin berpindah ke jalan Pahlawan 79.
Seiring dengan pembangunan dewasa ini, maka status poliklinik dan
TPT atau disebut DKT madiun meningkat menjadi Rumah Sakit Tk
IV Madiun.

19
 20

5.1.2 Visi, Misi dan Motto

1. Visi
Menjadi rumah sakit pilihan yang berkomitmen untuk
memberikan pelayanan prima, ramah bagi pasien dan keluarga
serta berkontribusi bagi masyarakat
2. Misi
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu serta
berorientasi pada kecepatan, ketepatan, keselamatan dan
kenyamanan berlandaskan etika dan profesionalisme
2) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
3) Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana
pelayanan kesehatan
4) Memberikan pelayanan yang terjangkau bagi masyarakat
5.1.3 Value
Kesehatan adalah prioritas kami. Pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakit Tk. IV Madiun :
1. Tempat Pendaftaran
2. Pelayanan Rawat Jalan, terdiri dari :
1) IGD dan Ponek
2) Poli Gigi
3) Poli THT
4) Poli Penyakit Dalam
5) Poli Obgyn (Kandungan)
6) Poli Anak
3. Ruang Perinatologi
4. Ruang Kebidanan (Ruang Hesti)
1) Kelas I Jumlah TT :2
2) Kelas II Jumlah TT :1
3) Kelas III Jumlah TT :4
 21

5. Ruang Perawatan Umum Dewasa (Ruang Kartika)

1) VIP 1 Jumlah TT :1
2) VIP 2 Jumlah TT :1
3) VIP 3 Jumlah TT :1
4) Kelas II Jumlah TT :4
5) Kelas III Jumlah TT : 10
6. Ruang Perawatan Isolasi
7. Ruang Perawatan Umum Dewasa dan Anak (Ruang Brawijaya)
1) Kelas III Dewasa Jumlah TT : 10
2) Kelas I Anak Jumlah TT :2
3) Kelas II Anak Jumlah TT :2
4) Kelas III Anak Jumlah TT :2
8. Instal Bedah dan Anestesi
9. Unit Farmasi
10. Unit Penunjang Diagnosa
1) Subnit Laboratorium dan Bank Darah
2) Subnit Radiologi
11. Unit Penunjang Keperawatan
1) Subnit Gizi
2) Subnit Laundry
3) Subnit Kamar Jenazah
4) Subnit Sterilisasi Sentral
5) Ambulance 24 jam
6) Genset
7) MCU (Medical Check Up)
12. Fasilitas Umum
1) Koperasi
2) Mushola
3) Parkir Motor
4) Parkir Mobil
5) Toilet Umum
 22

13. Ruang Pertemuan

1) Aula Satria
2) Aula Kencana

5.2 Hasil Penelitian

5.2.1 Analisis Kualitatif Administratif
1. Kejelasan Masalah dan Kondisi/ Diagnosis
Tabel 5.1 Hasil Persentase Kejelasan Masalah dan Kondisi/
Diagnosis
Aspek Jumlah RM Persentase %
Kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis
Tidak 1 3,3
Ya 29 96,67
Total 30 100

Dari hasil observasi didapatkan satu RM dari 30 pasien RM

tuberkulosis yang dirawat inap, yang tidak sesuai dengan
kejelasan masalah dan kondisi/ diagnosis pasien. Berdasarkan
tabel di atas, terdapat perbedaan antara kejelasan masalah dan
kondisi/diagnosis, dan pasien mengeluh batuk, sesak napas dan
demam. Namun pada lembar rekam medis, lembar evaluasi
medis, dan lembar resume medis, meskipun obat tersebut
diberikan oleh dokter, pereda tidak mencantumkan penggunaan
obat batuk, obat sesak napas, dan obat anti demam. Dari
observasi diketahui bahwa karena dr Alpha menuliskannya pada
daftar, sebaiknya unit rekam medis dengan partisipasi dokter,
perawat dan tenaga medis lainnya menilai keutuhan rekam
medis dari pasien/riwayat medis. informasi dan tindakan yang
diambil (pemberian obat).
 23

2. Masukan Konsisten
Tabel 5.2 Hasil Persentase Masukan Konsisten
Aspek Jumlah RM Persentase %
Masukan Konsisten
Tidak 5 16,67
Ya 25 83,33
Total 30 100

Pengamatan menemukan bahwa 5 dari 30 kasus TB paru

rawat inap RM tidak sesuai untuk input yang konsisten.
Berdasarkan Tabel di atas, perbedaan input konsisten pada 5
RM, dimana pasien mengeluh penurunan berat badan, tetapi
data pengukuran berat badan pasien tidak dicatat. Dari hasil
wawancara diketahui bahwa pasien yang mengeluhkan
penurunan berat badan tidak dilakukan pemeriksaan berat badan
sehingga tidak dilakukan pencatatan data berat badannya di RM.
Dokter harus mencatat keadaan klinis pasien ketika datang ke
rumah sakit di RM, untuk mengetahui alasan tidak melakukan
pemeriksaan berat badan. Sehingga informasi tentang kondisi
pasien di RM lebih akurat.
3. Alasan Pelayanan
Tabel 5.3 Hasil Persentase Alasan Pelayanan
Aspek Jumlah DRM Persentase %
Alasan Pelayanan
Tidak 21 70,3
Ya 9 29,7
Total 30 100

Dari hasil observasi, 21 dari 30 RM untuk pasien TB rawat

inap tidak sesuai, dan alasan pelayanan tidak jelas. Berdasarkan
Tabel diatas, perbedaan alasan pelayanan adalah pasien
mengeluh batuk selama 1 tahun disertai dahak dan sesak nafas,
tetapi tidak dilakukan pemeriksaan dahak dan rontgen. Selain
itu, pasien lainnya tidak mengalami batuk atau sesak napas
selama 2 minggu, tetapi menjalani pemeriksaan dahak dan
rontgen
 24

4. Informed Consent
Tabel 5.4 Hasil Persentase Informed Consent
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Informed Consent
Tidak 30 100
Ya 0 0
Total 30 100

Dari hasil observasi didapatkan keseluruhan RM pasien TB

paru rawat inap yang tidak terisi dengan lengkap mengenai
identitas pasien di lembar informed consent. Berdasarkan Tabel
diatas, ketidaksesuaian informasi identitas pasien, yaitu tidak
dituliskannya alamat pasien/ keluarga pasien yang lengkap dan
tidak dituliskannya no. telepon di lembar informed consent. Dari
hasil observasi didapatkan bahwa informasi identitas pasien
sangat penting untuk dicantumkan khususnya untuk alamat
lengkap pasien agar lebih mudah untuk mengindetifikasi pasien,
namun dari hasil observasi didapatkan 30 RM pada lembar
informed consent tidak dituliskan alamat lengkap dan nomor
telepon pasien. Sebaiknya perawat lebih memperhatikan atau
mengarahkan pasien/ keluarga pasien dalam mengisi lembar
informed consent dan memberikan penjelasan mengenai item
apa saja yang harus diisi untuk meminimalisir tidak terisinya
informasi identitas
5. Tandatangan Dokter yang Merawat
Tabel 5.5 Hasil Persentase Tandatangan Dokter yang Merawat
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Tandatangan Dokter yang Merawat
Tidak 0 0
Ya 30 100
Total 30 100

Berdasarkan hasil observasi pada Tabel sebanyak 30 RM

pasien TB paru rawat inap. Sebanyak RM pasien TB paru,
lengkap dengan nama terang dan tandatangan dokter di lembar
informed consent.
 25

6. Telaah Mutakhir
Tabel 5.6 Hasil Persentase Telaah Mutakhir
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Telaah Mutakhhir
Tidak 0 0
Ya 30 100
Total 30 100

Dari output observasi dihasilkan semua dokumen rekam

medis pasien TB paru rawat inap bersifat terkini yg ialah pada
dokumen rekam medis dicatat segera & tidak ditunda sampai
hari berikutnya. Berdasarkan Tabel, semua RM dilakukan
pencatatan segera, tidak ditunda sampai hari berikutnya. Dari
output wawancara dihasilkan bahwa petugas medis selalu
mencatat lepas & jam mulai pasien MRS sampai pasien KRS.
Pada output observasi, semua RM pasien TB paru bersifat
terkini yaitu dokumen rekam medis pada catat segera, tidak
ditunda sampai hari berikutnya
7. Tulisan Terbaca
Tabel 5.7 Hasil Persentase Tulisan Terbaca
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Tulisan Terbaca
Tidak 5 16,67
Ya 25 83.33
Total 30 100

Dari output observasi dihasilkan lima RM menurut 30 RM

pasien TB paru rawat inap yang tulisannya tidak bisa terbaca
menggunakan kentara. Berdasarkan Tabel diatas, goresan pena
yang tidak bisa terbaca yaitu terletak dalam penulisan dokter
buat item anamnesa pada lembar resume medis. Dari output
wawancara dihasilkan bahwa yang mengakibatkan goresan pena
dokter, tidak terbaca dikarenakan dokter menulis menggunakan
terburu-buru. Hal ini bisa ditunjukkan menggunakan output
observasi yang masih ada lima dokumen rekam medis yang
tulisannya tidak terbaca menggunakan kentara dalam lembar
 26

resume medis. Oleh karenanya perlu adanya pengenalan

menurut petugas rekam medis pada energi medis baik dokter
maupun perawat, mengenai pentingnya goresan pena yg kentara
& bisa dibaca serta selalu memperhatikan pencatatan dokumen
rekam medis pada penulisan abjad & nomor sebagai akibatnya
gampang dibaca & dipahami.
8. Singkatan Baku
Tabel 5.8 Hasil Persentase Singkatan Baku
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Singkatan Baku
Tidak 0 0
Ya 30 100
Total 30 100

Dari output observasi dihasilkan semua dokumen rekam

medis pasien TB paru rawat inap tidak memakai singkatan
standar yg sudah disepakati pada RS Tk. IV Madiun.
Berdasarkan Tabel diatas, 30 DRM rawat inap pasien TB paru
nir memakai singkatan standar dalam penulisan penaksiran
tuberkulosis. Dokter memakai singkatan TB untuk penyakit
tuberkulosis. Padahal singkatan buat penyakit tuberkulosis yang
telah disepakati di RS Tk. IV Madiun & masih ada pada RS Tk.
IV Madiun merupakan KP yaitu Koch Pulmonary.
9. Hindari Sindiran
Tabel 5.9 Hasil Persentase Hindari Sindiran
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Hindari Sindiran
Tidak 0 0
Ya 30 100
Total 30 100

Pada Tabel 10, hasil observasi didapatkan seluruh dokumen

rekam medis pasien TB paru rawat inap sebanyak 30 RM tidak
terdapat tulisan sindiran yang saling menjatuhkan sesama tenaga
medis. Dari hasil wawancara dengan petugas assembling
menyatakan bahwa tidak ada kata sindiran dalam dokumen
 27

rekam medis yang saling menjatuhkan sesama tenaga medis

lainnya dikarenakan tidak sepantasnya dalam dokumen rekam
medis terdapat kata sindiran.
10. Pengisian Tidak Senjang
Tabel 5.10 Hasil Persentase Pengisian Tidak Senjang
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Pengisian Tidak Senjang
Tidak 16 0
Ya 14 100
Total 30 100

Hasil observasi didapatkan 16 RM dari 30 RM pasien

TB paru rawat inap terdapat kekosongan dalam pencatatan
dokumen rekam medis. Berdasarkan Tabel diatas, terdapat RM
yang tidak diisi informasi tanggal lahir dan jenis kelamin, dan
RM yang tidak diisi informasi tanggal lahir, umur, dan jenis
kelamin pasien pada lembar resume medis. Dikarenakan pasien
tidak membawa kartu identitas dan hanya mengira-ngira umur
dengan tahun lahirnya. Faktor penyebab lainnya dikarenakan
kelalaian dokter yang lupa dalam menuliskan tanggal lahir,
umur, dan jenis kelamin di lembar resume medis. Informasi
mengenai identitas sosial pasien harus diisi dengan lengkap,
guna mempermudah pengidentifikasian pasien
11. Tinta
Tabel 5.11 Hasil Persentase Tinta
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Tinta
Tidak 0 0
Ya 30 100
Total 30 100

Berdasarkan hasil observasi pada Tabel diatas didapatkan

seluruh dokumen rekam medis rawat inap pada pasien TB paru
menggunakan tinta yang sesuai dengan teori namun tidak sesuai
dengan standar yang ditetapkan RS Tk. IV Madiun. Dokter
menggunakan tinta hitam dan untuk grafik suhu menggunakan
 28

warna biru, serta grafik nadi warna merah. Dari hasil wawancara
dengan petugas assembling menyatakan bahwa adanya
perbedaan penggunaan tinta antara dokter menggunakan tinta
warna biru dan perawat menggunakan tinta warna hitam serta
untuk tensi, suhu, dan nadi menggunakan blue red. Namun, dari
hasil observasi yang didapatkan adalah seluruh penggunaan tinta
dalam RM TB paru baik dokter maupun perawat menggunakan
tinta warna hitam dan untuk penulisan pada lembar grafik
menggunakan warna merah dan biru.
12. Catatan Jelas
Tabel 5.12 Hasil Persentase Catatan Jelas
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Catatan Jelas
Tidak 0 0
Ya 30 100
Total 30 100

Berdasarkan hasil observasi pada Tabel diatas didapatkan

seluruh rekam medis rawat inap pada pasien TB paru memiliki
catatan yang jelas, dimana RM dicatat runtut sesuai kronologis
pasien, dari mulai pasien masuk hingga pasien pulang, dari
anamnesa pasien hingga penegakkan diagnosa pasien beserta
dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
pemberian obat, hingga pasien tersebut diperbolehkan pulang.
Selain itu juga tersusunnya secara runtut pada setiap lembar
formulir RM dari mulai ringkasan pasien masuk hingga
ringkasan pasien keluar termasuk juga dengan resume pasien
pulang dan resume medis.
13. Biaya Perawatan
Tabel 5.13 Hasil Persentase Biaya Perawatan
Aspek Jumlah DRM Presentase %
Biaya Perawatan
Tidak 10 33
Ya 20 67
Total 30 100
 29

Hasil observasi didapatkan 10 RM dari 30 RM pasien TB

paru rawat inap yang tidak terisi secara lengkap mengenai
informasi penaggungjawab pasien. Berdasarkan Tabel diatas,
ketidaksesuaian dalam pengisian informasi penanggungjawab
pasien terdapat pada RM yang tidak diisi no. telepon dari
penanggungjawab pasien. Dari hasil wawancara menyatakan
bahwa pasien di RS Tk. IV Madiun kebanyakan dari desa yang
masih awam dengan nomor telepon sehingga banyak yang
mengosongkan kolom nomor telepon penaggungjawab pasien di
lembar ringkasan masuk. Informasi penanggungjawab biaya
pasien sangatlah dibutuhkan oleh rumah sakit guna
meminimalisir kejadian yang dapat menimbulkan kerugian bagi
rumah sakit seperti pasien yang kabur dari rumah sakit sebelum
menyelesaikan administrasi rumah sakit dan merupakan pasien
umum. Sebaiknya petugas meneliti kembali bagian mana saja
yang masih belum diisi di tiap lembar RM oleh pasien/keluarga
pasien, khsusnya untuk informasi penanggungjawab pasien.
5.2.2 Analisis Kualitatif Medis
1. Anamnesa
a. Batuk > 2 minggu
Tabel 5.14 Hasil Observasi Batuk > 2 minggu
Aspek Keterangan
Ya Tidak
19 11
Batuk > 2 Minggu Keterangan Extra
Ada Tidak Ada
16 2
Total 30

Berdasarkan Tabel diatas, pasien yang mengeluhkan

batuk ≥ 2 minggu sebanyak 19 pasien dengan 16
diantaranya terdapat keterangan ekstra pada lembar asesmen
medis dan resume medis. Kekonsitenan dan kesesuaian
dapat ditunjukkan pada beberapa RM, yaitu pasien
 30

mengeluhkan batuk dengan keterangan ekstra batuk 1

tahun disertai dahak dan pasien dilakukan pemeriksaan
sputum serta diberikan obat pereda batuk Acetylcysteine.
Selain itu juga terdapat pasien mengeluhkan batuk dengan
keterangan ekstra batuk 1 bulan disertai dahak dan
dilakukan pemeriksaan sputum serta diberikan obat pereda
batuk Codein dan Acetylcysteine.
b. Batuk Darah
Tabel 5.15 Hasil Observasi Batuk Darah
Aspek Keterangan
Ya Tidak
9 21
Batuk Darah Keterangan Extra
Ada Tidak Ada
2 6
Total 30

Berdasarkan Tabel diatas, pasien yang mengeluhkan

batuk darah sebanyak 9 pasien dengan 2 diantaranya
terdapat keterangan ekstra pada lembar asesmen medis dan
resume medis. Kekonsitenan dan kesesuaian dapat
ditunjukkan dari RM pasien, yaitu pasien mengeluhkan
batuk darah dengan keterangan ekstra batuk darah 2 kali per
hari dan pasien diberikan obat batuk darah yaitu Adona drip
dan Asam Tranexamat. Selain itu juga terdapat pasien yang
mengeluhkan batuk darah dengan keterangan ekstra batuk
darah sejak 10 hari dan diberikan obat batuk darah yaitu
Codein.
c. Sesak Nafas
Tabel 5.16 Hasil Observasi Sesak Nafas
Aspek Keterangan
Ya Tidak
20 10
Sesak Nafas Keterangan Extra
Ada Tidak Ada
19 0
Total 30
 31

Berdasarkan Tabel diatas, pasien yang mengeluhkan

sesak napas sebanyak 19 pasien dan terdapat keterangan
ekstra pada lembar asesmen medis dan resume medis.
Kekonsitenan dan kesesuaian dapat ditunjukkan pada
RM pasien, yaitu pasien mengeluhkan sesak napas dengan
keterangan ekstra sesak napas 2 minggu dengan RR = 24
x/menit dan pasien dilakukan pemeriksaan rontgen serta
pasien diberikan obat sesak napas ventolin. Selain itu juga
terdapat RM dengan No. RM 037161, yaitu pasien
mengeluhkan sesak napas dengan keterangan ekstra sesak
napas sejak 5 hari sebelum MRS dengan RR = 36 x/menit
dan pasien dilakukan pemeriksaan rontgen serta pasien
diberikan obat sesak napas nebul ventolin dan flexotide
d. Nyeri Dada
Tabel 5.17 Hasil Observasi Nyeri Dada
Aspek Keterangan
Ya Tidak
6 24
Nyeri Dada Keterangan Extra
Ada Tidak Ada
2 0
Total 30

Berdasarkan Tabel diatas, pasien yang mengeluhkan

sesak napas sebanyak 6 pasien dan terdapat keterangan
ekstra pada lembar asesmen medis dan resume medis.
Kekonsitenan dan kesesuaian dapat ditunjukkan pada RM
pasien, dimana pasien mengeluhkan nyeri dada dengan
keterangan ekstra nyeri dada sebelah kanan dan pasien
dilakukan pemeriksaan rontgen serta pasien diberikan obat
peringan rasa nyeri yaitu santagesik. Selain itu juga terdapat
pasien yang mengeluhkan nyeri dada dengan keterangan
ekstra nyeri dada jika batuk dan pasien dilakukan
pemeriksaan rontgen serta pasien diberikan obat peringan
rasa nyeri yaitu santagesik.
 32

e. Demam
Tabel 5.18 Hasil Observasi Demam
Aspek Keterangan
Ya Tidak
17 13
Demam Keterangan Extra
Ada Tidak Ada
2 0
Total 30

Berdasarkan Tabel diatas, pasien yang mengeluhkan

sesak napas sebanyak 17 pasien dan terdapat keterangan
ekstra pada lembar asesmen medis dan resume medis.
Kekonsitenan dan kesesuaian dapat ditunjukkan pada
RM pasien, yaitu pasien mengeluhkan demam dengan
keterangan ekstra demam > 1 bulan dengan suhu tubuh
mencapai 39,2°C dan pasien diberikan obat penurun demam
yaitu santagesik. Selain itu juga terdapat RM dengan No.
RM 033726, yaitu pasien mengeluhkan demam dengan
keterangan ekstra demam sejak 20 hari dengan suhu tubuh
mencapai 39,4°C dan pasien diberikan obat penurun demam
yaitu pamol.
f. Anoreksia
Tabel 5.19 Hasil Observasi Anoreksia
Aspek Keterangan
Ya Tidak
15 15
Anoreksia Keterangan Extra
Ada Tidak Ada
1 13
Total 30

Berdasarkan Tabel diatas, pasien yang mengeluhkan

sesak napas sebanyak 15 pasien dan dengan 1 diantaranya
terdapat keterangan ekstra pada lembar asesmen medis dan
resume medis. Kekonsitenan dan kesesuaian dapat
ditunjukkan pada RM pasien, dimana pasien mengeluhkan
tidak nafsu makan (anoreksia) dengan keterangan anoreksia
 33

sejak 1 bulan dan pasien diberikan obat penambah nafsu

makan yaitu curcuma.
g. Berat Badan Menurun
Tabel 5.20 Hasil Observasi Berat Badan Menurun
Aspek Keterangan
Ya Tidak
13 17
Berat Badan Menurun Keterangan Extra
Ada Tidak Ada
0 12
Total 30

Berdasarkan Tabel diatas, pasien yang mengeluhkan

sesak napas sebanyak 13 pasien dan tidak terdapat
keterangan ekstra pada lembar asesmen medis dan resume
medis. Ketidak konsitenan dan ketidaksesuaian dapat
ditunjukkan pada RM pasien, yaitu pasien mengeluhkan
berat badan menurun namun tidak dituliskannya oleh dokter
terkait keterangan ekstra ukuran BB pasien. Hal ini
dikarenakan tidak dilakukannya penimbangan BB kepada
pasien dengan kondisi yang memburuk, sehingga untuk
keterangan ekstra BB menurun tidak pernah dituliskan
dalam lembar tersebut. Penimbangan ukuran BB pasien
bukanlah pemeriksaan yang rutin dilakukan di RS Tk. IV
DKT Madiun.
2. Kondisi Pasien saat Pulang
a. Tanda-tanda Vital Normal
Tabel 5.21 Hasil Observasi Tanda-tanda Vital Normal
Aspek Keterangan
Ya Tidak
19 11
Tanda-tanda Vital Keterangan Extra
Normal
Ada Tidak Ada
20 10
Total 30
 34

Berdasarkan Tabel diatas, 20 RM diantaranya

terdapat keterangan ekstra berupa keterangan TTV
pasien dan 19 RM menunjukkan bahwa TTV pasien
normal saat dipulangkan. Hal ini dapat ditunjukkan dari
RM pasien, dimana suhu tubuh pasien saat MRS
mencapai 38,9°C dan pada saat diperbolehkan pulang, suhu
tubuh pasien menjadi normal yaitu 36°C, lalu ukuran RR
pasien saat MRS yaitu 26 x/menit dan pada saat
diperbolehkan pulang, ukuran RR pasien menjadi normal
yaitu 20 x/menit. Selain itu juga terdapat pada RM pasien,
dimana suhu tubuh pasien saat MRS mencapai 38,6°C dan
pada saat diperbolehkan pulang, suhu tubuh pasien menjadi
normal yaitu 36°C, lalu ukuran RR pasien saat MRS
yaitu 36 x/menit dan pada saat diperbolehkan pulang,
ukuran RR pasien menjadi normal yaitu 20 x/menit.
Terdapat 11 RM pasien menunjukkan TTV yang
belum normal namun pasien sudah diperbolehkan pulang.
11 RM diantaranya menunjukkan ukuran RR yang masih >
20 x/menit. Selain itu juga tidak terdapat keterangan ekstra
untuk suhu tubuh pasien saat diperbolehkan sebanyak 2 RM
dan 1 RM lainnya, tidak diisi keterangan ekstra TTV oleh
dokter dikarenakan dokter yang lupa menuliskan keterangan
TTV dalam lembar resume medis dan resume pasien
pulang. Hasil wawancara didapatkan bahwa jika kondisi
KU pasien sudah bagus dan tidak ada tanda-tanda infeksi
walaupun TTV masih belum normal, pasien sudah bisa
diperbolehkan pulang.
 35

b. Pasien Pulang Sembuh

Tabel 5.22 Hasil Observasi Pasien Pulang Sembuh
Aspek Keterangan
Ya Tidak
20 10
Pasien Pulang Sembuh Keterangan Extra
Ada Tidak Ada
29 1
Total 30

Berdasarkan Tabel diatas 29 RM diantaranya terdapat

keterangan ekstra berupa keterangan cara pasien KRS dan
20 DRM menunjukkan bahwa pasien pulang sembuh serta 4
diantaranya menunjukkan bahwa pasien pulang paksa.
Terdapat 1 pasien yang tidak dituliskan keterangan ekstra
cara pasien KRS, dikarenakan dokter yang lalai menuliskan
keterangan cara pasien KRS saat diperbolehkan pulang pada
lembar resume medis dan resume pasien pulang. Hasil
wawancara didapatkan bahwa banyaknya pasien TB paru di
RS Tk. IV Madiun yang pulang paksa disebabkan karena
masalah biaya untuk pasien yang tidak memiliki BPJS atau
asuransi lainnya. Selain biaya yang menjadi masalah pasien
untuk pulang paksa, dikarenakan pasien tidak ingin terlalu
lama dirumah sakit ataupun pasien ingin dirawat yang lebih
dekat dengan rumahnya, dan tidak ada perbaikan pasien
atau pasien yang tidak kunjung sembuh.

5.3 Pembahasan
5.3.1 Analisis Kualitatif Administrasi
1. Kejelasan Masalah dan Kondisi Diagnosis
Dari hasil observasi di Rumah Sakit Tk. IV Kota Madiun,
yang tidak sesuai dengan kejelasan masalah dan kondisi/
diagnosis pasien hanya 3,3%, terdapat perbedaan antara
kejelasan masalah dan kondisi/diagnosis, dan pasien mengeluh
 36

batuk, sesak napas dan demam. Namun pada lembar rekam

medis, lembar evaluasi medis, dan lembar resume medis,
meskipun obat tersebut diberikan oleh dokter, pereda tidak
mencantumkan penggunaan obat batuk, obat sesak napas, dan
obat anti demam. Dari observasi diketahui bahwa karena dokter
Alpha menuliskannya pada daftar, sebaiknya unit rekam medis
dengan partisipasi dokter, perawat dan tenaga medis lainnya
menilai keutuhan rekam medis dari pasien/riwayat medis. Upaya
atau juga proses dalam menemukan kelemahan atau penyakit
(weakness, disease) apa yang dialami seseorang dengan melalui
pengujian serta juga studi yang seksama mengenai gejala-
gejalanya (symptons). Thorndike dan Hagen dalam Suherman
(2011).
2. Masukan Konsisten
Pengamatan menemukan bahwa 5 dari 30 kasus TB paru
rawat inap Rekam Medis tidak sesuai untuk input yang
konsisten. Berdasarkan Tabel di atas, perbedaan input konsisten
pada 5 Rekam Medis, dimana pasien mengeluh penurunan berat
badan, tetapi data pengukuran berat badan pasien tidak dicatat.
Dari hasil observasi diketahui bahwa pasien yang mengeluhkan
penurunan berat badan tidak dilakukan pemeriksaan berat badan
sehingga tidak dilakukan pencatatan data berat badannya di
Rekam Medis. Dokter harus mencatat keadaan klinis pasien
ketika datang ke rumah sakit di Rekam Medis, untuk
mengetahui alasan tidak melakukan pemeriksaan berat badan.
Ketepatan data diagnosis sangat krusial di bidang manajemen
data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang
berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Hatta. GR,
2008).
 37

3. Alasan Pelayanan
Dari hasil observasi, 21 dari 30 RM untuk pasien TB rawat
inap tidak sesuai, dan alasan pelayanan tidak jelas. Berdasarkan
Tabel diatas, perbedaan alasan pelayanan adalah pasien
mengeluh batuk selama 1 tahun disertai dahak dan sesak nafas,
tetapi tidak dilakukan pemeriksaan dahak dan rontgen. Selain
itu, pasien lainnya tidak mengalami batuk atau sesak napas
selama 2 minggu, tetapi menjalani pemeriksaan dahak dan
rontgen
4. Informed Consent
Dari hasil observasi didapatkan keseluruhan RM pasien TB
paru rawat inap yang tidak terisi dengan lengkap mengenai
identitas pasien di lembar informed consent. Berdasarkan hasil,
ketidaksesuaian informasi identitas pasien, yaitu tidak
dituliskannya alamat pasien/ keluarga pasien yang lengkap dan
tidak dituliskannya no. telepon di lembar informed consent. Dari
hasil observasi didapatkan bahwa informasi identitas pasien
sangat penting untuk dicantumkan khususnya untuk alamat
lengkap pasien agar lebih mudah untuk mengindetifikasi pasien,
namun dari hasil observasi didapatkan 30 Rekam Medis
pada lembar informed consent tidak dituliskan alamat lengkap
dan nomor telepon pasien. Sebaiknya perawat lebih
memperhatikan atau mengarahkan pasien/ keluarga pasien
dalam mengisi lembar informed consent dan memberikan
penjelasan mengenai item apa saja yang harus diisi untuk
meminimalisir tidak terisinya informasi identitas. Persetujuan
yang diberikan pasien atau keluarga berdasarkan penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut (Bardosono, 2010).
 38

5. Tanda tangan Dokter

Berdasarkan hasil observasi pada Tabel sebanyak 30 RM
pasien TB paru rawat inap. Sebanyak RM pasien TB paru,
lengkap dengan nama terang dan tandatangan dokter di lembar
informed consent. Menurut Hatta (2010) apabila tidak terdapat
tanda tangan penanggung jawab, dokumen rekam medis tidak
memiliki keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun
tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien
sehingga informasi tidak dapat
6. Telaah Mutakhir
Dari output observasi dihasilkan semua dokumen rekam
medis pasien TB paru rawat inap bersifat terkini yg ialah pada
dokumen rekam medis dicatat segera & tidak ditunda sampai
hari berikutnya. Berdasarkan Tabel, semua RM dilakukan
pencatatan segera, tidak ditunda sampai hari berikutnya. Dari
output wawancara dihasilkan bahwa petugas medis selalu
mencatat lepas & jam mulai pasien MRS sampai pasien KRS.
Pada output observasi, semua RM pasien TB paru bersifat
terkini yaitu dokumen rekam medis pada catat segera, tidak
ditunda sampai hari berikutnya. (Depkes 2008)
7. Tulisan Terbaca
Kebijakan pembetulan kesalahan sudah diatur dalam protap
nomor 49/PROTAP/IV/2011 yang isinya kesalahan penulisan
dapat diperbaiki saat itu juga dengan mencoret yang salah dan
yang benar ditulis diatasnya, dibubuhi paraf, sedangkan
penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Dari
output observasi dihasilkan lima RM menurut 30 RM pasien TB
paru rawat inap yang tulisannya tidak bisa terbaca menggunakan
kentara. Berdasarkan Tabel diatas, goresan pena yang tidak bisa
terbaca yaitu terletak dalam penulisan dokter buat item
anamnesa pada lembar resume medis. Oleh karenanya perlu
 39

adanya pengenalan menurut petugas rekam medis pada energi

medis baik dokter maupun perawat, mengenai pentingnya
goresan pena yg kentara & bisa dibaca serta selalu
memperhatikan pencatatan dokumen rekam medis pada
penulisan abjad & nomor sebagai akibatnya gampang dibaca &
dipahami.
8. Singkatan Baku
Dari output observasi dihasilkan semua dokumen rekam
medis pasien TB paru rawat inap tidak memakai singkatan
standar yg sudah disepakati pada RS Tk. IV Madiun.
Berdasarkan 30 DRM rawat inap pasien TB paru nir memakai
singkatan standar dalam penulisan penaksiran tuberkulosis.
Dokter memakai singkatan TB untuk penyakit tuberkulosis.
Padahal singkatan buat penyakit tuberkulosis yang telah
disepakati di RS Tk. IV Madiun & masih ada pada RS Tk. IV
Madiun merupakan KP yaitu Koch Pulmonary.
9. Hindari Sindiran
Menurut Fitri (2015: 102) sindiran terdiri atas tiga aspek
yaitu sinisme, ironi, dan sarkasme. Hasil observasi didapatkan
seluruh dokumen rekam medis pasien TB paru rawat inap
sebanyak 30 RM tidak terdapat tulisan sindiran yang saling
menjatuhkan sesama tenaga medis. Dari hasil wawancara
dengan petugas assembling menyatakan bahwa tidak ada kata
sindiran dalam dokumen rekam medis yang saling
menjatuhkan sesama tenaga medis lainnya dikarenakan tidak
sepantasnya dalam dokumen rekam medis terdapat kata
sindiran.
10. Pengisian Tidak Senjang
Hasil observasi didapatkan 16 RM dari 30 RM pasien
TB paru rawat inap terdapat kekosongan dalam pencatatan
dokumen rekam medis.Terdapat RM yang tidak diisi informasi
 40

tanggal lahir dan jenis kelamin, dan RM yang tidak diisi

informasi tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin pasien pada
lembar resume medis. Dikarenakan pasien tidak membawa kartu
identitas dan hanya mengira-ngira umur dengan tahun lahirnya.
Faktor penyebab lainnya dikarenakan kelalaian dokter yang lupa
dalam menuliskan tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin di
lembar resume medis. Informasi mengenai identitas sosial
pasien harus diisi dengan lengkap, guna mempermudah
pengidentifikasian pasien
11. Tinta
Berdasarkan hasil observasi pada Tabel diatas didapatkan
seluruh dokumen rekam medis rawat inap pada pasien TB paru
menggunakan tinta yang sesuai dengan teori namun tidak sesuai
dengan standar yang ditetapkan RS Tk. IV Madiun. Rekam
medis atau rekam kesehatan menggunakan tinta warna biru atau
tinta warna hitam dalam penulisan. Khusus untuk suhu, nadi,
pernapasan (grafik) boleh menggunakan warna merah atau
hijau. (Hatta 2012)
12. Catatan Jelas
Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila semua
data yang ada didalamnya terisi lengkap dan benar sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan di rumah sakit (Hatta, 2013).
Berdasarkan hasil observasi pada Tabel diatas didapatkan
seluruh rekam medis rawat inap pada pasien TB paru memiliki
catatan yang jelas, dimana RM dicatat runtut sesuai kronologis
pasien, dari mulai pasien masuk hingga pasien pulang, dari
anamnesa pasien hingga penegakkan diagnosa pasien beserta
dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
pemberian obat, hingga pasien tersebut diperbolehkan pulang.
 41

13. Biaya Perawatan

Menurut Assauri (2008) merupakan kegiatan untuk
memelihara atau menjaga fasilitas dengan adanya pelayanan
yang diperlukan supaya tercipta suatu keadaan operasional
produksi yang memuaskan sesuai dengan apa yang telah
direncanakan. Hasil observasi didapatkan 10 RM dari 30 RM
pasien TB paru rawat inap yang tidak terisi secara lengkap
mengenai informasi penaggungjawab pasien. Ketidaksesuaian
dalam pengisian informasi penanggungjawab pasien terdapat
pada RM yang tidak diisi no. telepon dari penanggungjawab
pasien. Dari hasil wawancara menyatakan bahwa pasien di RS
Tk. IV Madiun kebanyakan dari desa yang masih awam dengan
nomor telepon sehingga banyak yang mengosongkan kolom
nomor telepon penaggungjawab pasien di lembar ringkasan
masuk.
5.3.2 Analisis Kualitatif Medis
Berdasarkan ke-5 aspek kualitatif medis rekam medis rawat inap
pada pasien tuberculosis paru yang sangat tidak konsisten dan tidak
sesuai terdapat pada aspek penunjang rontgen dan aspek
terapi/pengobatan. (Budi, 2011) yaitu review bagian tertentu dari
isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus
yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) pada
berkas rekam medis.
 BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
1. Analisis Kualitatif Administratif
Berdasarkan aspek analisis kualitatif administratif dokumen rekam
medis rawat inap pada pasien tuberkulosis paru yang paling tidak
lengkap terdapat pada aspek Informed Consent yaitu Informasi identitas
pasien dan pada aspek telaah rekaman yaitu singkatan baku.
a. Identifikasi pada aspek informed consent paling banyak
terdapat pada aspek informasi identitas terdapat 30 dokumen
rekam medis (100%) yang dikarenakan tidak lengkap dan tidak
diisinya penulisan alamat dan no telepon.
b. Identifikasi pada aspek telaah rekaman paling banyak terdapat pada
aspek singkatan baku yang terdapat 30 dokumen rekam medis
dengan persentase (100%) dikarenakan penulisan singkatan
diagnosis tuberkulosis yang tidak sesuai dengan SPO RS Tk. IV
DKT Madiun
2. Analisis Kualitatif Medis
Berdasarkan aspek analisis kualitatif medis dokumen rekam medis
rawat inap pada pasien tuberkulosis paru yang paling tidak konsisten
dan tidak sesuai terdapat pada aspek pemeriksaan penunjang rontgen
dan aspek terapi/pengobatan.

6.2 Saran
1. Diperlukan sosialisasi SPO singkatan baku yang telah disepakati di RS
Tk. IV DKT Madiun kepada tenaga medis baik dokter maupun perawat.
2. Diharapkan adanya penelitian lebih lanjut untuk mendesain lembar
atau form hasil pemeriksaan penunjang yang belum disediakan dari
RS Tk. IV DKT Madiun, seperti hasil pemeriksaan penunjang rontgen,
guna menunjang kelengkapan dokumen rekam medis.

42
 DAFTAR PUSTAKA

Dinkes Jatim. 2015. Dinas kesehatan provinsi jawa timur tahun 2015, 317 hlm. Retrieved
March 3, 2017, from http://www.depkes.go.id/resources/ download /profil/
PROFIL_KES_ PROVINSI_2015/15_Jatim_2015.pdf.

Huffman, E. K. 1999. Health Information Management. (J. Cofer, Ed.).

Kemenkes RI. 2016a. Profil Kesehatan Indonesia 2015. (D. Budijanto, Yudianto, B.
Hardhana, & T. A. Soenardi, Eds.). Jakarta. Retrieved March 2, 2017, from
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-
indonesia/profil kesehatanIndonesia-2015.pdf.

Kemenkes RI. 2016b. Profil Kesehatan Kabupaten Probolinggo Tahun 2015, 161 hlm.
https://doi.org/351.077 Ind.

Mudiono, D. R. P., & Roziqin, M. C. (2019). Evaluasi Penerapan SIMRS Ditinjau dari
Aspek Kualitas Informasi, Penggunaan Sistem dan Organisasi di RSU Dr. H.
Koesnadi Bondowoso. Jurnal Kesehatan, 7(3), 103-110.

Nuraini, N. (2015). Analisis Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis di Instalasi Rekam

Medis RS “X” Tangerang Periode April-Mei 2015. Jurnal Administrasi Rumah
Sakit, 1(3), 147-158.

UU RI. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(2009). Jakarta. Retrieved April 7, 2017, from http://www. depkes.go.id /resources/
download/peraturan/UU No. 44 Th 2009 ttg Rumah Sakit.PDF.

Wicaksono, A. P., & Mudiono, D. R. P. (2019). Expert System for Typhoid Fever
Disease Diagnosis Using A Web-Based Application. 64–69. Retrieved from
https://publikasi.polije.ac.id/index.ph p/ProceedingICOFA/article/view/180 5.

Yadi. 2018. Pedoman peningkatan mutu rekam medis. Retrieved April 4, 2017, from
https://id.scribd.com/doc/310702740/Pedoman-Peningkatan- Mutu- Rekam-Medis.

Hatta, G, R, 2008. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. UI-PRESS.

Depkes RI. 2006. Pedoman Pengelolahan Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit Di
Indonesia. Jakarta: Direktorat Jendral Pelayanan Rekam Medik. Edi, Susanto dan

Sugiarto. 2017. Manajemen Informasi Kesehatan IV Etika Profesi dan Hukum

Kedehatan. Jakarta: Kemenkes RI.

Hatta, G. 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Saranan Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: UI-Press

Hatta.G.R, 2011. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Edisi Revisi.Jakarta: UI-Press.

43
 44

Hainun. N.A. 2013. Tesis: Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepatuhan Dokter
Spesialis Terhadap Kebijakan dan Aturan di RumahSakit Hermina Daan Mogot.
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Konsil Kedokteran
Indonesia. 2006, Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil K

Hatta, Gemala R. 2012. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan. Jakarta: UI-Press

Balitbangkes Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2008.

http://www.litbang.kemkes.go.id/. [30 september 2018]

Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2006. Penyelenggaraan Rekam Medis

Huffman, EK. 1999. Health Information Managemen. Padang : APIKES Dharma Lanbaw

Purwaningsih EK. 2011. Profil RSUD Pandan Arang Boyolali. Boyolali:

RSUD PandanArang Boyolali

Riyanto A. 2011. Pengolahan dan Analisis Data Kesehatan. Yogyakarta : Nuha Medika.
Hal 5
 45

Lampiran1. Lembar Observasi Penelitian

1. Data Pribadi
Kelengkapan
No Nama Alasan
Ya Tidak
1 Nama Lengkap
2 NIK
3 Alamat Lengkap
4 Tempat Lahir
5 Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pekerjaan
8 Keluarga Dekat
9 Nomor Register
10 Dokter yang Merawat
11 Asal Rujukan
12 Tanggal Masuk
13 Tanggal Keluar

2. Data Finansial
Kelengkapan Alasan
No Nama
Ya Tidak
1 Alamat
2 Perusahaan
3 Asuransi
4 Tipe Asuransi
5 Nomor Polis
 46

3. Data Sosial
Kelengkapan
No Nama Alasan
Ya Tidak
1 Kewarganegaraan
2 Kebangsaan
3 Hubungan Keluarga
4 Penghidupan
5 Kedudukan Sosial

4. Data Medis
Kelengkapan
No Nama Alasan
Ya Tidak
1 Anamnesis
2 Pemeriksaan Fisik
3 Denyut Nadi
4 Tensi
5 Diagnosis Masuk
6 Catatan Pengobatan
7 Kemajuan/ kemunduruan Penderita
8 Instruksi Dokter
9 Pemeriksaan Penunjang
10 Laboratorium
11 Rontgen
12 EKG
13 Laporan Perawat
14 Konsultasi
15 Operasi
 47

Lampiran 2. Kartu Bimbingan KTI