PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Karet putih Labuha - Bacan No. Tlp/Fax (0927) 21298

LABUHA
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN DAN
KERTAS KERJA PERSIAPAN PEMILIHAN
TAHUN ANGGARAN 2024

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Belas bulan januari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Empat bertempat di Kantor Dinas PUPR Kab. Halmahera Selatan,
kami yang bertandatangan di dalam dokumen Berita Acara ini, telah
melakukan Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan dan sekaligus menetapkan
kertas kerja persiapan pemilihan oleh Pejabat Pengadaan Pemilihan untuk :

Nama Paket Pengadaan :Perencanaan Teknis Pembangunan Jalan

Segmen Rutan - Kebun Baru
Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab.
Halmahera Selatan
Tahun Anggaran : 2024
Lokasi Pekerjaan : Jalan Segmen Rutan- Kebun Baru, Kota Labuha,
Kab. Halmahera Selatan
Volume Pekerjaan : 1 Paket
Uraian Pekerjaan : Perencanaan Teknis Pembangunan Jalan Segmen
Rutan - Kebun Baru
Sumber Dana : APBD 2024
Nilai Pagu Anggaran : Rp. 50.000.000
Nilai HPS : Rp. 50.000.000
Jenis Pengadaan : Jasa Konsultasi Konstruksi

dengan dokumentasi reviu sebagai berikut :

BAGIAN KESATU

A. Reviu Kerangka Acuan Kerja (KAK)

No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

1 Uraian pekerjaan yang akan
dilaksanakan
a. Apakah sudah Sudah mencantumkan latar
mencantumkan latar belakang
belakang?
b. Apakah sudah Sudah mencantumkan maksud
mencantumkan maksud dan tujuan
dan tujuan?
No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan
c. Apakah sudah Sudah mencantumkan lokasi
mencantumkan lokasi pekerjaan
pekerjaan?
d. Apakah sudah Sudah mencantumkan produk
mencantumkan produk yang dihasilkan (output)
yang dihasilkan (output)?
2 Waktu dan tahapan
pelaksanaan yang
diperlukan untuk
menyelesaikan pekerjaan
dengan memperhatikan
batas akhir efektif tahun
anggaran
a. Apakah sudah memuat Sudah memuat waktu dan
waktu dan tahapan tahapan pelaksanaan yang
pelaksanaan yang diperlukan untuk
diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan
menyelesaikan pekerjaan dengan memperhatikan batas
dengan memperhatikan akhir efektif tahun anggaran.
batas akhir efektif tahun
anggaran?
b. Apakah ada pertimbangan Tidak ada
teknis lainnya?
3 Kompetensi dan jumlah
kebutuhan tenaga ahli
a. Apakah sudah Sudah mencantumkan
mencantumkan Kompetensi dan jumlah
Kompetensi dan jumlah kebutuhan tenaga ahli
kebutuhan tenaga ahli?
b. Apakah tersedia justifikasi Sudah dapat dijelaskan
kebutuhan Kompetensi justifikasi kebutuhan
dan jumlah kebutuhan Kompetensi dan jumlah
tenaga ahli? kebutuhan tenaga ahli
4 Kemampuan badan usaha
Penyedia jasa Konsultansi
Konstruksi
a. Apakah sudah memuat Sudah memuat Kemampuan
Kemampuan badan usaha badan usaha Penyedia jasa
Penyedia jasa Konsultansi Konsultansi Konstruksi
Konstruksi? dimaksud
b. Apakah ada pertimbangan Tidak ada
teknis lainnya?
5 Sumber pendanaan dan
besarnya total perkiraan
biaya pekerjaan
No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan
a. Apakah sudah Sudah mencantumkan sumber
mencantumkan Sumber pendanaan dan besarnya total
pendanaan dan besarnya perkiraan biaya pekerjaan.
total perkiraan biaya
pekerjaan?
b. Apakah ada pertimbangan Tidak ada
teknis lainnya?
6 Uraian pekerjaan,
identifikasi bahaya, dan
penetapan risiko terkait
Keselamatan Konstruksi
pada Pekerjaan Konstruksi
(Khusus untuk Jasa
Konsultansi Konstruksi
pengawasan dan
manajemen
penyelenggaraan Jasa
Konstruksi)
a. Apakah sudah memuat -
uraian pekerjaan,
identifikasi bahaya, dan
penetapan risiko terkait
Keselamatan Konstruksi
pada Pekerjaan
Konstruksi?
b. Apakah ada pertimbangan -
teknis lainnya?
7 Klarifikasi tambahan
Dokumen perencanaan PPK sudah melengkapi paket
pengadaan pengadaan ini dengan
dokumen perencanaan
Apakah saudara sudah pengadaan sesuai ketentuan
melengkapi DPP ini dengan
berbagai dokumen
perencanaan pengadaan
seperti:
a. Formulir identifikasi
kebutuhan
b. Formulir perencanaan
pengadaan
Sesuai dengan KepDep LKPP
No 10 Tahun 2019 tentang
Petunjuk Teknis Perencanaan
Pengadaan?
8 Jelaskan keluaran/output 1. Uraian teknis / Spesifikasi
yang dibutuhkan untuk teknis
pengadaan barang ini 2. Laporan Gambar/DED
 No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan
3. Estimasi Pembiayaan (EE)
Keluaran /output yang
dituangkan pada KAK akan
menjadi paramater uji mutu
pada saat pemeriksaan hasil
pekerjaan nantinya, mohon
berkenan dijelaskan

Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait

Spesifikasi Teknis
(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pejabat Pengadaan
Pemilihan terkait Spesifikasi teknis dan/atau memberikan masukan di luar
pertanyaan sesudahnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

1
2
3
4
5

Rekomendasi / Catatan Hasil Reviu:

1. Mohon dipastikan struktur KAK sudah memenuhi struktur
minimal sesuai Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021
2. PPK perlu mengatur dan menetapkan tanggungjawab konsultan di
tahapan pemilihan dan pelaksanaan kontrak / pembangunan,
sebagaimana yang dimaksud di dalam Permen PUPR 22 tahun
2018.
3. Dimohon untuk tidak menuangkan persyaratan teknis atau
persyaratan kualifikasi penyedia pada dokumen spesifikasi teknis,
kecuali kualifikasi tenaga ahli
4. PPK dapat mengusulkan persyaratan kualifikasi dan persyaratan
teknis penyedia pada reviu huruf H di bawah ini, disertai alasan
yang jelas, dan Pejabat Pengadaan Pemilihan sesuai kewenangan
yang diatur pada Peraturan LKPP No. 12 Tahun 2021 berwenang
untuk menetapkan persyaratan penyedia
5. PPK harus memiliki dan dapat menjelaskan justifikasi kebutuhan
kompetensi dan jumlah kebutuhan tenaga ahli, agar hasil
pekerjaan efektif dan efisien memenuhi kebutuhan, dan didasari
pertimbangan yang dapat dipertanggungjawabkan.
6. PPK perlu menetapkan memuat uraian pekerjaan, identifikasi
bahaya, dan penetapan risiko terkait Keselamatan Konstruksi
pada Pekerjaan Konstruksi.
B. Reviu Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

No. Uraian Catatan

1 Apakah HPS sinkron HPS sudah sinkron dengan
terhadap Pagu Anggaran? Pagu Anggaran
2 Apakah sumber informasi Sumber informasi:
yang dipergunakan dalam 1. Daring (internet)
menetapkan HPS? 2. Luring (survei langsung
ke penyedia)

3 Apakah terdapat kalkulasi / Tidak ada..

perhitungan khusus dalam
menetapkan nilai HPS?
4 Apakah HPS sudah PPK sudah menambahkan nilai
memperhitungkan PPN
perpajakan?
5 Apakah masa penetapan Sesuai, kurang 28 hari dari
HPS telah memenuhi perkiraan batas akhir
ketentuan pengadaan? pemasukan penawaran
6 Apakah nilai remunerasi Nilai remunerasi ahli sudah
tenaga ahli sesuai standar sesuai standar biaya
remunerasi minimal tenaga remunerasi Ahli berdasarkan
ahli? KepmenPUPR Nomor 897 tahun
2017
7 Apakah terdapat Tersedia, namun tidak
dokumentasi penyusunan diperlihatkan pada saat reviu
HPS?

Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait

Harga Perkiraan Sendiri
(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pejabat Pengadaan
Pemilihan terkait hal ini dan/atau memberikan masukan di luar
pertanyaan sesudahnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

1
2
3
4
5

Rekomendasi Hasil Reviu:

1. PPK perlu memperbaiki nilai remunerasi ahli agar sesuai standar
biaya remunerasi Ahli berdasarkan KepmenPUPR Nomor 897
tahun 2017.
 2. PPK perlu pastikan bahwa riwayat penyusunan HPS dan
kalkulasinya didokumentasikan dengan baik.

C. Reviu Rancangan Kontrak / Perjanjian

Reviu Rancangan Kontrak untuk memastikan bahwa draft kontrak telah

sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan. Reviu rancangan kontrak
memperhatikan:
1) Naskah SPK;
2) Syarat Umum SPK;
3) Ketentuan Uang Muka;
4) Ketentuan Jaminan Pengadaan;
5) Ketentuan Sertifikat Garansi;
6) Ketentuan Penyesuaian Harga.

No. Uraian Catatan

1 Apakah jenis kontrak yang Jenis kontrak adalah:
dipergunakan sinkron
dengan karakteristik 1. Waktu penugasan
pengadaan?
Mohon dijelaskan latar Alasan pemilihan jenis kontrak
belakang pemilihan jenis adalah:
kontrak Karena pembayaran atas
hasil pekerjaan dilakukan
berdasarkan pemenuhan
output/suboutput yang
sudah ditetapkan pada
spesifikasi teknis

2 Apakah bukti kontrak yang Bukti kontrak yang

dipergunakan sinkron dipergunakan adalah ( pilih
dengan nilai pengadaan? salah satu)
1. Surat perintah kerja

3 Apakah klausul yang harus PPK sudah melengkapi

diisi dalam rancangan beberapa bagian dari
kontrak / perjanjian telah rancangan kontrak, yaitu
dipenuhi, antara lain: pilihan atas sanksi denda
a. jenis kontrak keterlambatan, cara
b. masa pelaksanaan dan pembayaran prestasi kerja,
pemeliharaan dan penentuan nilai uang
c. sanksi dan denda muka.
d. pembayaran prestasi
kerja
e. uang muka
4 Apakah rancangan kontrak Secara umum rancangan
sudah representatif dan rapi kontrak masih sama dengan
format yang terdapat di dalam
 No. Uraian Catatan
menjadi bagian dokumen standar dokumen pemilihan,
pemilihan? sudah dilakukan diisi secara
lengkap dan penataan tulisan
yang tidak rapi.

Reviu klarifikasi tambahan dari Pejabat Pengadaan Pemilihan terkait

Rancangan Kontrak
(apabila terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi oleh Pejabat Pengadaan
Pemilihan terkait hal ini dan/atau memberikan masukan di luar
pertanyaan sesudahnya, silahkan dituangkan pada tabel di bawah ini)

No. Uraian / Pertanyaan Catatan / Pembahasan

1
2
3
4
5

Rekomendasi Hasil Reviu:

1. PPK perlu memperbaiki jenis kontrak, agar sesuai karakteristik
pekerjaan dan ketentuan Peraturan Lembaga Kebijakan
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun 2021
tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Melalui Penyedia. Direkomendasikan jenis kontrak
yang dipergunakan adalah Kontrak Lumsum.
2. PPK perlu merapikan format tulisan dalam rancangan kontrak
sehingga lebih rapi dan representatif.

D. Reviu Dokumen Anggaran Belanja

No. Uraian Catatan

1 Bagaimana kepastian Tersedia pada DPA Dinas
ketersediaan anggaran? Pekerjaan Umum dan Tata
Ruang Kab. Halmahera Selatan
2 Bagaimana kecukupan Sesuai / mencukupi
ketersediaan anggaran?

Rekomendasi Hasil Reviu:

1. Mohon dipastikan anggaran sudah tersedia untuk paket
pengadaan ini
2. Apabila sudah tersedia maka proses pemilihan penyedia akan
diberikan keterangan “tidak mengikat
E. Reviu ID Paket RUP

Reviu ID paket RUP untuk memastikan bahwa paket yang akan

dilaksanakan telah terdaftar dan diumumkan dalam SiRUP.

No. Uraian Catatan

1 Apakah paket telah terdaftar Sudah terdaftar.
di RUP?
2 Apakah pengisian sudah Sudah sesuai
benar?

Rekomendasi Hasil Reviu:

1. Mohon dipastikan paket pengadaan ini sudah diumumkan
pada SIRUP LKPP
2. Mohon dipastikan metode pemilihan yang direncanakan pada
SIRUP sesuai dengan rencana metode pemilihan pada saat
reviu ini

F. Reviu Waktu Penggunaan Barang/Jasa

No. Uraian Catatan

1 Apakah waktu mencukupi Dengan memperhitungkan
untuk penyelesaian? perkiraan waktu pemilihan
penyedia maka jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama
30 (Tiga Puluh ) hari kalender
diyakini cukup untuk
menyelesaikan pekerjaan ini

Rekomendasi Hasil Reviu:

1. Berdasarkan penjelasan perkiraan waktu di atas, dapat
disimpulkan bahwa paket pengadaan ini cukup waktu untuk
dapat diselesaikan
2. Apabila proses pemilihan dinyatakan gagal akan dilakukan
reviu ulang kembali apakah dilakukan proses pemilihan ulang
dengan melakuan perhitungan waktu kembali dan memastikan
waktu penyelesaikan pekerjaan masih diperkirakan cukup dan
tidak memaksakan pemilihan ulang apabila dari perhitungan
nantinya tidak cukup waktunya.
G. Reviu Analisis Pasar

No. Uraian Catatan

1 Bagaimana ketersediaan Penyedia yang memiliki
Penyedia di pasar? pengalaman sejenis pada paket
jasa konsultansi ini cukup
Mohon dapat disebutkan banyak
pelaku usaha potensial yang
memiliki pengalaman dan
tenaga ahli yang
dibutuhkan dalam paket
jasa konsultansi ini
2 Metode survei yang sudah Pilih dapat lebih dari satu
dilakukan 1. Request for Information
2. Kunjungan penyedia
secara luring
Undangan penyedia minimal 1
brand

Rekomendasi Hasil Reviu:

1. Apabila metode pemilihan yang direncanakan bersifat
kompetitif (tender/seleksi), hasil analisis pasar dipastikan
harus dapat dipenuhi oleh lebih dari 1 penyedia
2. Apabila survei ketersediaan penyedia dilakukan melalui
internet, wajib didokumentasikan dengan print
screen/screenshot dengan mencantumkan tanggal cuplikasi
data survei tersebut

H. Masukan/Usulan Pejabat Pembuat Komitmen terkait persyaratan

penyedia

Dokumen kualifikasi
No. Uraian Catatan / Dasar Pertimbangan
1 Mohon masukannya terkait Terlampir
kriteria evaluasi
persyaratan kualifikasi
teknis (dokumen terlampir)
yang menjadi bagian dari
Dokumen Kualifikasi
2 Mohon klarifikasi terkait Kriteria pekerjaan sejenis untuk
kriteria pekerjaan yang persyaratan kualifikasi pada
sejenis pada paket ini yang paket ini adalah :
akan dicantumkan pada .....................
 No. Uraian Catatan / Dasar Pertimbangan
persyaratan kualifikasi di
dokumen kualifikasi
3 Kriteria lokasi kegiatan Pada persyaratan Pengalaman
yang sama bekerja di provinsi lokasi
kegiatan dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir, lokasi
kegiatan yang sama adalah:
..................................

Dokumen seleksi
No. Uraian Catatan / Dasar Pertimbangan
1 Mohon masukannya terkait Terlampir
kriteria evaluasi teknis
pada Lembar Kriteria
Evaluasi (LKE) yang
menjadi bagian dari
Dokumen Seleksi
2 Mohon klarifikasi terkait 1. Lingkup pekerjaan yang
kriteria pengalaman sesuai adalah Konsultan
pekerjaan sejenis unsur Perancangan
pengalaman perusahaan 2. Lingkup pekerjaan yang
pada paket ini yang akan menunjang adalah
dicantumkan pada Lembar Konsultan Pengawas
Kriteria Evaluasi di 3. Lingkup pekerjaan yang
dokumen seleksi terkait adalah Konsultan
MK
4. Posisi jabatan yang sesuai
pada referensi adalah
............
5. Posisi jabatan yang tidak
sesuai pada referensi
adalah ............

3 Mohon klarifikasinya pada Syarat bulan pengalaman

KAK terkait tahun professional
pengalaman professional No Jabatan Tahun
(bukan pengalaman pengalaman
pekerjaan) pada masing- professional
masing jabatan 6
4
4
 BAGIAN KEDUA

Rapat persiapan pemilihan penyedia :

1. Hari / Tanggal : Jumat, 12 Januari 2024
2. Tempat : Ruang Pertemuan Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kab. Halmahera Selatan
3. Waktu (Jam) : 13.30 s.d 16.00 WIB
4. Nama Pejabat Pengadaan :

Dengan hasil penetapan sebagai berikut (Menggunakan kertas kerja format

yang distandarkan, mencoret bagian yang tidak dipilih) :

I. Penetapan Metode Pemilihan Penyedia

No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan

1 Metode pemilihan penyedia Pengadaan langsung
yang dipergunakan
2 Pertimbangan teknis Nilai paket di bawah Rp
pemilihan metode 100.000.000
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia

J. Penetapan Metode Kualifikasi

No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan

1 Metode kualifikasi yang Pascakualifikasi
dipergunakan
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia

K. Penetapan Persyaratan Kualifikasi Penyedia

No. Uraian Catatan

1 Jasa Konsultansi Konstruksi Menggunakan persyaratan sesuai
standar Dokumen Pemilihan yang
tercantum dalam Peraturan
Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12
Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui
Penyedia, pada bagian persyratan
No. Uraian Catatan
kualifikasi IKP dan Hal Persyaratan
Kualifikasi pada LDK.
a. Pengisian pilihan langsung diisi
pada Hal Persyaratan
Kualifikasi pada LDK
2 Jenis pelaku usaha a) Badan usaha
b) perorangan
3 A. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas Badan Usaha:

a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;

b. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP;
c. Memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) atau Tanda Daftar
Perusahaan (TDP);
d. Memiliki status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak;
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat
yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada
Kontrak yang dibuktikan dengan:
1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3) Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai tetap
(apabila dikuasakan); dan
4) Kartu Tanda Penduduk.
g. Pakta Integritas yang berisi:
1) tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
2) akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui
terjadinya praktik korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
proses pengadaan ini.
3) akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4) apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2)
dan/atau 3) maka bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
h. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
2) badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi daftar hitam lain;
4) keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan;
5) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
6) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan
pengurus badan usaha sebagai pegawai
No. Uraian Catatan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
B. Syarat Kualifikasi Teknis Badan Usaha:

1. memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa

konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk
pengalaman subkontrak.
2. memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis:
a) untuk pekerjaan Usaha Kecil berdasarkan subklasifikasi; atau
b) untuk pekerjaan Usaha Menengah atau Usaha Besar, pekerjaan
sejenis berdasarkan subklasifikasi atau berdasarkan lingkup
pekerjaan.
3. memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dalam waktu
10 (sepuluh) tahun terakhir.
4. Penyedia dengan kualifikasi usaha kecil yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun dan sudah memiliki pengalaman dikecualikan
dari ketentuan pengalaman sebagaimana dimaksud pada angka 1
sampai dengan angka 3 untuk nilai paket pengadaan sampai
dengan paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).

dalam hal peserta melakukan KSO, maka:

1. setiap perusahaan yang tergabung dalam KSO harus memenuhi
persyaratan kualifikasi administrasi legalitas sebagaimana
dimaksud pada poin A, kecuali angka 1 huruf b.
2. Persyaratan memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) sebagaimana
dimaksud poin A angka 1 huruf b dilakukan secara saling
melengkapi oleh seluruh anggota KSO dan setiap anggota KSO
harus memiliki salah satu SBU yang disyaratkan.
4 Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas Perorangan
a. memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk
menjalankan kegiatan/usaha
b. memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu
Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan Domisili
Tinggal;
c. mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak;
d. menyetuji Pernyataan Pakta Integritas yang berisi:
1) tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau
nepotisme;
2) akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui
terjadinya praktik korupsi, kolusi dan/atau nepotisme dalam
proses pengadaan ini.
3) akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan,
dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4) apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1), 2)
dan/atau 3) maka bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan; dan
e. menyetujui Surat pernyataan yang ditandatangani berisi:
1) tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
 No. Uraian Catatan
2) keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait;
3) tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang
menjalani sanksi pidana; dan
4) tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

Syarat Kualifikasi Teknis Perorangan

1) memiliki kompetensi sesuai bidang yang dipersyaratkan
dibuktikan dengan ijazah jenjang pendidikan, sertifikat
keahlian/teknis, dan/atau sertifikat pelatihan/kursus;
2) memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam
kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman
subkontrak;
3) pekerjaan sejenis (jenis pekerjaan, kompleksitas pekerjaan,
metodologi, teknologi, atau karakteristik lainnya yang bisa
menggambarkan kesamaan); dan
4) nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir paling kurang sama dengan 50%
(lima puluh persen) nilai total HPS/Pagu Anggaran

Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia
L. Penetapan Persyaratan Penyedia

No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan

1 Persyaratan a. Unsur pengalaman perusahaan, yang terdiri
teknis penyedia, dari sub unsur :
yang akan 1) pengalaman dalam melaksanakan
dituangkan pada pekerjaan sejenis;
2) Pengalaman bekerja di lokasi pekerjaan
Lembar Data yang sama;
Pemilihan dan 3) Pengalaman manajerial;
Lembar Kriteria 4) Nilai pengalaman mengelola kontrak;
Evaluasi untuk 5) Kemampuan menyediakan tenaga ahli tetap
Badan Usaha (apabila diperlukan); dan
6) Kemampuan menyediakan fasilitas utama
(apabila diperlukan).

b. Unsur proposal teknis, yang terdiri dari sub

unsur :
1) Pendekatan teknis dan metodologi:
a) Pemahaman atas lingkup pekerjaan yang
tercantum dalam KAK;
b) Kualitas metodologi yang
menggambarkan:
 No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan
(1) Ketepatan Analisa yang disampaikan
dan langkah pemecahan yang
diusulkan
(2) Inovasi
(3) Dukungan data
2) Rencana kerja:
a) Program kerja;
b) jadwal kerja; dan
c) jangka waktu pelaksanaan.
3) Organisasi dan rencana penggunaan tenaga
ahli:
a) Uraian tugas;
b) Organisasi;
c) fasilitas penunjang; dan
d) jadwal penugasan.
4) Unsur kualifikasi tenaga ahli, yang terdiri dari
sub unsur:
1) Tingkat pendidikan;
2) Pengalaman profesional;
3) Sertifikasi profesional; (apabila
diperlukan)
4) Penguasaan bahasa asing; (apabila
diperlukan)
5) Penguasaan bahasa setempat; (apabila
diperlukan)
6) Pengenalan Penguasaan situasi dan
kondisi di lokasi pekerjaan setempat
(apabila diperlukan).

M. Penetapan Metode Evaluasi Penawaran

Pejabat Pengadaan Pemilihan menetapkan Metode Evaluasi Penawaran

dengan memperhatikan jenis Barang/Jasa, ruang lingkup/kompleksitas
pekerjaan, dan metode pemilihan Penyedia.

No. Uraian Pilihan / Dasar Pertimbangan

1 Metode evaluasi penawaran Sistem gugur
yang dipergunakan
2 Pertimbangan Metode Metode pemilihan yang
evaluasi penawaran yang digunakan adalah pengadaan
dipergunakan langsung
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia

N. Penetapan Metode Penyampaian Penawaran

 No. Uraian Pilihan dan Dasar
Pertimbangan
1 Metode penyampaian 1 File
penawaran yang
dipergunakan
2 Pertimbangan metode 1 File, digunakan untuk :
penyampaian penawaran 1) B/PK/JL yang
yang dipergunakan menggunakan metode
evaluasi Harga Terendah,
Pengadaan Langsung, atau
Penunjukan Langsung.
2) JK melalui Pengadaan
Langsung atau Penunjukan
Langsung.
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia

O. Penetapan Tahapan dan Jadwal

No. Uraian Catatan / Dasar Pertimbangan

1 Pertimbangan teknis dalam Pejabat Pengadaan Pemilihan
penyusunan tahapan dan menyusun jadwal proses
jadwal berdasarkan pemilihan sesuai tahapan dan
rencana pelaksanaan alokasi waktu yang diatur di
pengadaan. dalam peraturan.
2 Plotting tahapan dan jadwal Plotting tahapan dan jadwal
langsung diisi pada SPSE
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui Penyedia.

P. Penetapan Dokumen Pemilihan

No. Uraian Catatan / Dasar Pertimbangan

1 Standar dokumen Menggunakan standar dokumen
pemilihan yang pada lampiran Peraturan
dipergunakan. Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 Tahun 2021 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Melalui
Penyedia
Dasar :
Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 Tahun 2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Melalui Penyedia

Disusun di : Labuha Tanggal : 12 Januari 2024

No. Nama Penugasan / Tandatangan

Jabatan
1 Pejabat Pengadaan
ASWIN SULEMAN, ST Dinas PUPR
2

3 IKBAL Hi. MUSTAFA, ST, PPK Dinas PUPR

MT

4 IRFAN ILYAS, ST Tim teknis Dinas

PUPR