Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 15 tayangan

    Form LHK, Dan Form Monitoring

    Diunggah oleh

    Asmaul husna

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form LHK, Dan Form Monitoring

    Diunggah oleh

    Asmaul husna
    15 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    Form LHK, dan form monitoring

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    15 tayangan4 halaman

    Form LHK, Dan Form Monitoring

    Diunggah oleh

    Asmaul husna

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 4

    PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS SEPULU
    Jalan Samudra No.103.Telepon 0859-0004-5400,KodePos 69154
    Website : https//sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
    E-mail : [email protected]
    SEPULU

    Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM


    No.................................

    Kegiatan : ...................................................
    Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
    Tempat : ...................................................
    Pelaksana : ...................................................

    Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

    Identifikasi Resiko yang


    ditemukan:

    Komunikasi,koordinasi,informasi;

    Metode / tehnologi;

    LP terkait; Peran LP;

    LS terkait; Peran LS;

    Umpan Balik dari sasaran;

    Rekomendasi;

    Mengetahui,
    Kepala UPT. Puskesmas Sepulu PJ Program PTM

    Slamet Fitryadi, Skep., Ns Mawadah turrohmah, Amd.,Kep


    Nip 197808302007011 Nip 198806052023212005
    No. Dok Laporan;
    Pelaksana keg;
    MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
    Pelaksana Monitoring;
    Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal Monitoring;

    MONITORING HASIL KETERANGAN


    Kompetensi petugas
    Tersedia kebijakan internal
    Tersedia pedoman/panduan/KAK
    INPUT Tersedia prosedur
    Tersedia jadwal/ rencana
    Tersedia alat/kit
    Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
    Ketepatan petugas
    Ketepatan dengan kebijakan internal
    Ketepatan sasaran
    Ketepatan waktu
    Ketepatan tempat kegiatan
    Ketepatan dengan
    PROSES
    pedoman/panduan/KAK yang digunakan
    Ketepatan dengan prosedur METODE SAMPLING
    Ketepatan dengan alat/kit yang
    digunakan
    Ketepatan dgn alur / tahapan Kl ada
    kegiatan..dst

    TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

    OUTPUT

    KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

    MASALAH :

    PENYEBAB
    :
    MASALAH

    RTL :

    Mengetahui,
    PJ Program Petugas Monitoring,

    ............................ ......................
    Nip.......................... Nip.........................
    No. Dok Laporan;
    RENCANA TINDAK Pelaksana keg;

    LANJUT UKM Pelaksana Monitoring;


    PJ/koordinator;
    Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

    RENCANA TINDAK WAKTU


    NO. MASALAH TARGET RTL KET
    LANJUT PELAKSANAAN
    1.
    2.
    3.

    PJ Program PJ UKM,

    ............................ ......................
    Nip.......................... Nip.........................
    Mengetahui,
    Kepala Puskesmas

    ............................
    Nip..........................

    CATATAN:

    MELIHAT FORMAT DIATAS, MAKA SETIAP PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DILAPANGAN HARUS
    DITUGASKAN MINIMAL 2 ORANG UNTUK SATU JENIS KEGIATAN, satu sebagai pelaksana-satu sebagai
    petugas monitoring/supervisor

    FORM KE-3 DILENGKAPI DENGAN MATRIK JADWAL RTL


    PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS SEPULU
    Jalan Samudra No.103.Telepon 0859-0004-5400,KodePos 69154
    Website : https//sites.google.com/view/puskesmas-sepulu
    E-mail : [email protected]
    SEPULU

    Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM


    No.................................

    Kegiatan : ...................................................
    Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
    Tempat : ...................................................
    Pelaksana : ...................................................

    Laporan kegiatan : Sasaran ;

    Identifikasi resiko yg ditemukan;

    Komunikasi,koordinasi,informasi;

    Metode / tehnologi;

    LP terkait; Peran LP;

    LS terkait; Peran LS;

    Umpan Balik dari sasaran;

    Pelaksana,

    (............................)
    Nip....................................

    Anda mungkin juga menyukai