LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN MANAJEMEN NYERI PADA Ny. “D”

DENGAN POST OPERASI TYROIDEKTOMI DI RUANG TULIP
RUMAH SAKIT H.L.MANAMBAI ABDUL KADIR

OLEH:

Nama Mahasiswa : HASMAWATI

NIM : 23.14901.1.013

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SAMAWA
2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangann dibawah ini pembimbing klinik dan pembimbing institusi
keperawatan dasar profesi
Menyatakan bahwa ko-ners:
Nama : HASMAWATI
NIM : 23.14901.1.013
Statse : Keperawatan Dasar Profesi

Telah dinyatakan selesai menjalani stase Keperawatan Dasar Profesi

Sumbawa, ........../........./...........

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing

Umi Rahayu, S.Kep., Ners Ns.Seftiani Utami, S.Kep,M.Kep

NIP. 198809072022032006 NIDN.
A. KONSEP TEORI KEBUTUHAN MANAJEMEN NYERI
1. Definisi
a. Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh
reaksi fisik, fisiologi, dan emosional (Hidayat Aziz, 2014).
b. Nyeri merupakan suatu perasaan atau pengalaman yang tidak nyaman baik secara
sensori maupun emosional yang dapat ditandai dengan kerusakan jaringan ataupun
tidak (Syamsiah, 2015).
c. Nyeri merupaakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015).
Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah suatu keadaan
yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut
saraf dalam tubuh ke otak yang diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis dan emosional.
Nyeri secara umum dibagi menjadi beberapa batasan karakteristik (Carpenito-Moyet,
2016), yaitu:
1) Nyeri akut adalah keadaan ketika individu mengalami dan mengeluhkan adanya
rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama
enam bulan atau kurang.
2) Nyeri kronis adalah keadaan ketika individu mengalami nyeri yang menetap atau
intermiten dan berlangsung lebih dari enam bulan.

2. Etiologi
a. Mekanis
1) Trauma jaringan tubuh : kerusakan jaringan, iritasi langsung pada reseptor
nyeri, peradangan
2) Perubahan dalam jaringan : oedema, pemekaan pada reseptor nyeri
bradikinin
3) Sumbatan pada saluran tubuh: distensi lumen saluran
4) Kejang otot : Rangsangan pada reseptor nyeri
5) Kejang otot: Rangsangan pada reseptor nyeri
b. Thermis
 Panas/dingin yang berlebihan misal: luka bakar, kerusakan jaringan merangsang
thermo sensitive reseptor nyeri
c. Kimia
1) Iskemia jaringan mis: blok pada arteri coronary Rangsangan pada
reseptor karena tertumpunya asam laktat / bradikinin di jaringan
2) Kejang otot Sekunder dari rangsangan mekanis menyebabkan iskemia
jaringan

3. Manifestasi Klinis
a. Gangguam tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan meng hindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat, nadi meningkat, dan pernafasan meningkat
g. Depresi,frustasi

4. Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor
nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas
yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan
mukosa, khususnya pada visera, persendian dinding arteri, hati dan kandung
empedu.Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat adanya stimulasi atau
rangsangan.Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin,
prostaglandin, dan macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik
atau mekanis.
Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan ke
serabut C. serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root)
serta sinaps pada dorsal horn.Dorsal horn, terdiri atas beberapa lapisan atau laminae
yang saling bertautan.Diantara lapisan dua dan tiga berbentuk substansia gelatinosa
yang merupakan saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi
sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens
yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract (STT) atau jalur spinothalamus tract
 (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi
terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur non-opiate.
Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal
desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk dorsal dari
sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nociceptor impuls supresif.
Serotonin merupakan neurotransmitter dalam impuls supresif.System supresif lebih
mengaktifkan stimulasi nociceptor yagn ditransmisikan oleh serabut A. Jalur non-
opiate merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons terhadap naloxone
yang kurang banyak diketahui mekanismenya.

PATHWAY NYERI
Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma Trauma
Mekanik Mekanik Mekanik Mekanik Mekanik Mekanik

Kontak dengan jaringan sekitar

Terpajan ujung saraf

Terinduksi stimulus diubah menjadi impuls

Impuls ke batang otak

Dari thalamus sebarkan ke daerah somasensorius

( Koteks Serebral )

Sensasi nyeri

Nyeri

Nyeri pada ekstremitas Nyeri akut / kronis Gangguan rasa nyaman

Gangguan mobilitas fisik Intoleransi aktivitas Gangguan pola tidur

fisik

5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
 d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak
6. Penatalaksanakan
a. Farmakologik
1) Analgesik narkotik : Analgesik narkotik seperti morfin dan kodein. Narkotik
dapat memberikan efek penurunan nyeri dan kegembiraan karena obat ini
mengaktifkan penekan nyeri endogen pada susunan saraf pusat. Namun
penggunaan obat ini menimbulkan efek menekan pusat pernapasan di medulla
batang otak sehingga perlu pengkajian secara teratur terhadap perubahan
dalam status pernapasan jika menggunakan analgesik jenis ini (Wahyudi &
Abd.Wahid, 2016)
2) Analgesik non narkotik seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen selain
memiliki efek anti nyeri juga memiliki efek anti inflamasi dan antipiretik. Obat
golongan ini menyebabkan penurunan nyeri dengan menghambat produksi
prostalglandin dari jaringan yang mengalami atau inflamasi. Efek samping
yang paling umum terjadi adalah gangguan pencernaan seperti adanya ulkus
gaster dan perdarahan gaster (Wahyudi & Abd.Wahid, 2016).
b. Non farmakologik
1) Distraksi adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal di luar
nyeri. Dengan demikian, diharapkan pasien tidak terfokus pada nyeri lagi dan
dapat menurunkan kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan
toleransi terhadap nyeri
2) Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik dari
ketegangan dan stres sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri.
Teknik relaksasi yang sederhana terdiri atas napas abdomen dengan frekuensi
lambat, berirama. Pasien dapat memejamkan matanya dan bernapas dengan
perlahan dan nyaman
3) Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu
cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu.
Tindakan ini membutuhkan konsentrasi yang cukup. Upayakan kondisi
lingkungan klien mendukung untuk tindakan ini. Kegaduhan, kebisingan, bau
menyengat, atau cahaya yang sangat terang perlu dipertimbangkan agar tidak
mengganggu klien untuk berkonsentrasi. Beberapa klien lebih rileks dengan
cara menutup matanya (Andarmoyo, 2017).
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari bantuan
2) Riwayat kesehatan sekarang: Apa yang dirasakan sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah pernah
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular
7) Riwayat nyeri: keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan
waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :
a) P (Pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
Hal ini berkaitan erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi
peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol, obat-obatan, hipnotis,
gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap
nyeri adalah kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung
hilang, sakit, dan lain-lain.\
b) Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
Contoh sensasi yang tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau
laserasi, dan lain-lain. Sensasi tumpul, seperti ngilu, linu, dan lain-lain.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri kepala :
ada yang membentur.
c) R (Region), daerah perjalanan nyeri.
Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk menunjukkan
semua daerah yang dirasa tidak nyaman.Untuk melokalisasi nyeri dengan
baik dengan lebih spesifik, perawat kemudian meminta klien untuk
melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri.Hal ini sulit dilakukan
 apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah), meliputi
beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh.
d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri.
Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau
intensitas nyeri tersebut.Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan
nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah.Namun makna istilah-istilah
ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis
ini juga sulit untuk dipastikan.
e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri.
Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan
rangsangan nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri
yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang
sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh?
Pengkajian Nyeri (BCGuidelines.ca, 2011)
Onset Kapan nyeri muncul?
Berapa lama nyeri?
Berapa sering nyeri muncul?
Proviking Apa yang menyebabkan nyeri?
Apa yang membuatnya berkurang?
Apa yang membuat nyeri bertambah parah?
Quality Bagaimana rasa nyeri yang dirasakan?
Bisakan di gambarkan?
Region Dimanakah lokasinya?
Apakah menyebar?
Severity Berapa skala nyerinya? (dari 0-10)
Treatment Pengobatan atau terapi apa yang digunakan?
Apa yang anda percayai tentang penyebab nyeri
Understanding ini?
Bagaimana nyeri ini mempengaruhi anda atau
keluarga anda?
Values Apa pencapaian anda untuk nyeri ini?

c. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan, minum,
eleminasi, gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan suhu,
rasa aman dan nyaman, sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan produktivitas,
pengetahuan, rekreasi dan ibadah.
 d. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
1) Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit,
turgor kulit, dan kebersihan diri.
2) Gejala Kardinal
Gejala cardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.
3) Keadaan Fisik
Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
a) Inspeksi :
Kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum, keadekuatan
sirkulasi sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada.
b) Palpasi:
Daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan payudara,
sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna, dan
pengisian kapiler.
c) Perkusi:
Mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja diafragma.
d) Auskultasi:
Bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, atau suara
napas tambahan.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ; trauma nyeri akut,
pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual/fungsional
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisI pasca trauma ; pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual/fungsional
c. Gangguan rasa nyaman
d. Gangguan pola tidur
e. Intoleransi aktivitas
f. Gangguan mobilitas fisik
3. Rencana Keperawatan
NO SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri  Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri ( 1.08238 )
akut keperawatan selama 1 X 15 Observasi
menit dalam 24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri pada durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
pasien berkurang dengan nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Keluhan nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang
- Meringis menurun memperingan dan memperberat
- Sikap protektif menurun nyeri
- Gelisah menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Kesulitan tidur menurun
6. Identifikasi budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup pasien
8. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
9. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan

Terapeutik
1. Fasilitasi istirahat tidur
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri ( missal: suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan).
3. Beri tekni non farmakologis untuk
meredakan nyeri( aromaterapi,
terapi pijat, hypnosis, biofeedback,
teknik imajinasi terbimbimbing,
teknik tarik napas dalam dan
kompres hangat/ dingin)
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihn strategi
meredakan nyeri

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik
NO SDKI SLKI SIKI
secara tepat
4. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
5. Anjurksn tekhnik
nonfarmakologisnuntuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
2. Nyeri Setelah dilakukan Terapi Relaksasi ( I.09326 )
Kronik tindakan keperawatan Observasi
selama 1 x 15 menit 1. Identifikasi peurunan tingkat energi,
selama 24 jam ketidakmampuan berkonsentrasi,
diharapkan nyeri Kronik atau gejala lain yang mengganggu
Dapat teratasi. Dengan kemampun kognitif
kriteria hasil : 2. Identifikasi teknik relaksasi yang
Kontrol Nyeri pernah efektif digunakan
- Melaporkan nyeri 3. Identifikasi kesediaan, kemampuan,
terkontrol meningkat dan penggunaan teknik sebelumnya
- Kemampuan mengenali 4. Monitor respon terhadap terapi
onset nyeri meningkat relaksasi
- Kemampuan mengenali Terapeutik
penyebab nyeri 1. Berikan infomasi tertulis tentang
meningkat persiapan dan prosedur teknik
- Kemampuan relaksasi
menggunakan teknik non 2. Gunakan relaksasi sebagai strategi
farmakologis meningkat penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jik perlu
- Dukungan orang terdekat
Edukasi
meningkat
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
- Keluhan nyeri
dan jenis relaksasi yang tersedia
penggunaan anlgetik
(mis. Musik, meditasi, nafas dalam,
meningkat
relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi yang
nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi rileksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. Napas dalam,
peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
NO SDKI SLKI SIKI

3. Gangguan Setelah dilakukan Manajemen nyeri ( 1.08238 )

rasa tindakan keperawatan Observasi
nyaman selama 1 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan gangguan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
rasa nyaman Dapat nyeri
teratasi. Dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
hasill : 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
Status kenyamanan 4. Identifikasi faktor yang
- Dukungan social dari memperingan dan memperberat
keluarga meningkat nyeri
- Kebebasab melakukan 5. Identifikasi pengetahuan dan
ibadah meningkat keyakinan tentang nyeri
- Rileks meningkat 6. Identifikasi budaya terhadap respon
- Keluhan tidak nyaman nyeri
menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup pasien
- Gelisah menurun
8. Monitor efek samping penggunaan
- Keluhan sulit tidur
analgetik
menurun
9. Monitor keberhasilan terapi
- Keluhan kedinginan
komplementer yang sudah diberikan
menurun
Terapeutik
- Keluhan kepanasan 1. Fasilitasi istirahat tidur
menurun 2. Kontrol lingkungan yang
- Gatal menurun memperberat nyeri ( missal: suhu
- Mual menurun ruangan, pencahayaan dan
- Lelah menurun kebisingan).
- Merintih menurun 3. Beri tekni non farmakologis untuk
- Menyalahkan diri sendiri meredakan nyeri( aromaterapi,
menurun terapi pijat, hypnosis, biofeedback,
- Suhu ruangan membaik teknik imajinasi terbimbimbing,
- Pola eliminasi membaik teknik tarik napas dalam dan
- Pola tidur membaik kompres hangat/ dingin)
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihn strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
4. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
5. Anjurksn tekhnik
nonfarmakologisnuntuk mengurangi
NO SDKI SLKI SIKI
nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.
4. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur ( 1.05174 )
pola tidur tindakan keperawatan Observasi
selama 1 x selama 24 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
jam diharapkan 2. Identifikasi faktor pengganggu ( fisik
gangguan pola tidur dan/atau psikologis )
dapat teratasi. dengan 3. Identifikasi makanan dan minuman
kriteria hasil : yang menganggu tidur ( mis. Kopi,
Pola tidur the, alcohol, makan mendekati waktu
- Keluhan sulit tidur tidur, minum banyak air sebelum
menurun tidur)
- Keluhan sering terjaga 4. Identifikasi obat tidur yang
menurun dikonsumsi
- Keluhan tidak puas tidur Terapeutik
menurun 1. Modifikasi lingkungan ( mis.
- Keluhan pola tidur Pencahayaan, kebisingan, suhu,
berubah menurun matras, dan tempat tidur )
2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Keluhan istirahat cukup
3. Fasilitasi menghilangkan stress
meningkat
sebelum tidur
- Kemampuan beraktivitas
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
meningkat
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan ( mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur )
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/ atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur – terjaga

Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor – faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur ( mis. Psikologis, gaya
NO SDKI SLKI SIKI
hidup , sering berubah shift bekerja )
6. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologi lainnya
5. Intolerans Setelah dilakukan Manajemen energi ( 1.05178 )
i aktivitas tindakan keperawatan Observasi
selama 1 x selama 24 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
jam diharapkan yang mengakibatkan kelelahan
intoleransi aktivitas 2. Monitor kelelahan fisik dan
dapat teratasi. dengan emosional
kriteria hasil : 3. Monitor pola dan jam tidur
Toleransi aktivitas 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
- Kemudahan melakukan selama melakukan aktivitas
aktivitas sehari – hari Terapeutik
meningkat 1. Sediakan lingkungan nyaman dan
- Kecepatan berjalan rendah stimulus ( mis. Cahaya, suara,
meningkat kunjungan )
- Jarak berjalan meningkat 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
- Kekuatan tubuh bagian dan / atau aktif
atas meningkat 3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- Kekuatan tubuh bagian
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
bawah meningkat
jika tidak dapat berpindah atau
- Keluhan Lelah menurun
berjalan
- Dyspnea saat aktivitas
Edukasi
menurun
1. Anjurkan tirah baring
- Dyspnea saat aktivitas 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
menurun bertahap
- Perasaan lemah menurun 3. Anjurkan menghubungi perawat jika
- Tekanan daarh membaik tanda dan gejala kelelahan tidak
- Frekuensi napas berkurang
membaik 4. Ajarkan startegi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
6. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan ambulasi ( 1.06171 )
mobilitas tindakan keperawatan Observasi
fisik selama 1 x selama 24 1. Identifikasi adanya nyeri atau atau
jam diharapkan keluhan fisik lainnya
gangguan mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
dapat teratasi. dengan ambulasi
kriteria hasil : 3. Monitor frekuensi jantung dan
Mobilitas fisik tekanan darah sebelum memulai
- Nyeri menurun ambulasi
- Kecemasan menurun 4. Monitor kondisi umum selama
- Kaku sendi menurun melakukan ambulasi
 NO SDKI SLKI SIKI
- Gerakan tidak
terkoordinasi menurun Terapeutik
- Gerakan terbatas 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
menurun alat bantu ( mis. Tongkat, kruk )
- Kelemahan fisik menurun 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Anjurkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan ( mis. Berjalan dari
tempat tidurke tempat ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi ).

4. Implementasi
Implementasi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk mencapai tujuan
dari kriteria hasil yang dibuat. Tahap pelaksanaan dilakukan setelah rencana tindakan di
susun dan di tunjukkan kepada perawat untuk membantu pasien mencapai tujuan dan
kriteria hasil yang dibuat sesuai dengan masalah yang pasien hadapi

5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan/dilakukan dan mengetahui apakah asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai
yang telah ditetapkan. Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses dan hasil evaluasi
terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama program
berlangsung.Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah program selesai dan
mendapatkan informasi efektifitas pengambilan keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan
didokumentasikan dalam bentuk SOAP (subjektif, objektif, assesment, plannin
 Daftra Pustaka

Andarmoyo. 2017. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta: AR-RUZZ MEDIA

A.Aziz Alimuh H.2014.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika

Carpenito, Lynda Jual &Moyet.2016.Buku Saku Diagnosis Keperawatan .Jakarta:EGC

Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC

Tim Pokja SDKI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan
Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI. 2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Wahyudi, Andri Setiya & Wahid, Abd. (2016). Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Mitra
Wacana Media