KAB.

TASIKMALAYA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN BANTARKALONG
DESA SIRNAGALIH
Jalan Eyang Karang No. 1 Sirnagalih Bantarkalong Tasikmalaya 46187

Lembar ke : ...............................................
Kode No : ...............................................
Nomor : 900/ /Ds/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Desa Sirnagalih

2. Nama Pegawai yang diperintah : .....................................................................
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 11 Tahun : .....................................................................
2011
b. Jabatan / Instansi : .....................................................................
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas : .....................................................................

5. Alat angkut yang dipergunakan : .....................................................................
6. a. Tempat berangkat : Desa Sirnagalih
b. Tempat Tujuan : .....................................................................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : ......................................................................
b. Tanggal berangkat : ........................................................... ..........
c. Tanggal harus kembali : ......................................................................
8. Pengikut : ......................................................................
: ......................................................................
9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi : Pemerintah Desa
b. Mata Anggaran : ......................................................................
Kegiatan : ......................................................................
Kode Rekening : ......................................................................
10. Keterangan lai-lain : ......................................................................

Dikeluarkan di : Sirnagalih
Pada Tanggal : .............................................

Kepala Desa Sirnagalih

...................................
 SPPD No. : ............................................
Berangkat dari : Sirnagalih
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : ............................................
Ke : ............................................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

.............................

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(..........................................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..........................................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..........................................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..........................................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di (tempat kedudukan) :

Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Desa Sirnagalih

...............................
CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.