PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

SMK WIDIATMIKA

Sekolah Asal : SMP WIDIATMIKA

Kecamatan : KUTA SELATAN
Kabupaten : BADUNG

TANDA PENDAFTARAN

1 Nama Calon Siswa : CALVIN KRISNA TRY PAKSY

2 Jenis Kelamin : LAKI- LAKI
3 Tempat/Tgl. Lahir : DENPASAR, 26 AGUSTUS 2007
4 Agama : ISLAM
5 Asal Sekolah : SMP WIDIATMIKA
6 Alamat Calon Siswa : PERUM TAMAN MULIA GG AKASIA NO 9
7 NISN : 0075885048
8 Nilai UN/SKHUN :
9 Identitas Orang Tua/Wali
a. Nama Orang Tua/ Wali : WAYAN PUNGKI ARTANO
b. Telp/HP : 082 111 666 999
c. Alamat Tinggal : PERUM TAMAN MULIA GG AKASIA NO. 9
d. Email : [email protected]

Jimbaran, 31 MEI 2022

Nama Calon Siswa

Pas Photo
3x4

CALVIN KRISNA TRY PAKSY

 BIODATA SISWA
SMK WIDIATMIKA JIMBARAN

NO DAFTAR :
Pas Photo ROMBEL :

3x4

ASAL SEKOLAH/PINDAHAN : SMP WIDIATMIKA

NO. DAFTAR ULANG (NIS) :

A. IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap : CALVIN KRISNA TRY PAKSY
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : DENPASAR 2 6 0- 8 2- 0 0 7

4. NIK : 5 1 0 3 0 5 2 6 0 8 0 7 0 0 0 1
5. Agama : Hindu Islam Protestan Katolik
Budha Konghuchu
6. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:
7. No Telp/Hp
8. email
9. Alamat lengkap
a. Jalan : PERUM TAMAN MULIA GG AKASIA NO 9
b. Desa/Kelurahan : JIMBARAN
c. Kode Pos : 8 0 3 6 1

d. Kabupaten/Kota : BADUNG
e. Provinsi : BALI
 f. Tinggi Badan : 1 6 9 cm Berat Badan 5 5 kg

B. IDENTITAS AYAH/WALI

1. Nama : WAYAN PUNGKI ARTANO

2. Tempat/Tgl Lahir : DENPASAR 2 0 1 2 1 9 7 7

3. Hubungan dengan siswa : Ayah Kandung Ayah Angkat Lainnya

4. Agama : ISLAM
5. Pendidikan : SD/Sederajat D2 S3
SMP/Sederajat D3 Lainnya
SMK/ Sederajat D4/S1
D1 S2

6. Penghasilan Bulanan : < Rp 2.000.000

Rp. 2.000.000-4.000.000
> Rp 4.000.000
7. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:
9. Telp/Hp & email : 082 111 666 999 [email protected]
10. Alamat Lengkap : *isi apabila berbeda dengan alamat siswa

C. IDENTITAS IBU WALI

1. Nama : RATNA SUGIARTI
2. Tempat/Tgl Lahir : KUDUS 2 0 1 2 1 9 7 9

3. Hubungan dengan siswa : Ibu Kandung Ibu Angkat Lainnya

4. Agama : ISLAM
5. Pendidikan : SD/Sederajat D2 S3
SMP/Sederajat D3 Lainnya
 SMK/ Sederajat D4/S1
D1 S2
7. Penghasilan Bulanan : < Rp 2.000.000
Rp. 2.000.000-4.000.000
> Rp 4.000.000
8. Kewarganegaraan : WNI WNA Warga Negara:
9. Telp/Hp & email :
10. Alamat Lengkap : *isi apabila berbeda dengan alamat siswa

Jimbaran, 31 MEI 2022

Orang Tua Siswa

WAYAN PUNGKI ARTANO

 SYARAT PENDAFTARAN
SMK WIDIATMIKA

NAMA SISWA : CALVIN KRISNA TRY PAKSY

ASAL SEKOLAH : SMP WIDIATMIKA
NAMA PARAF YANG PARAF
NO KET
KELENGKAPAN BERSANGKUTAN PENERIMA
1. FORMULIR
PENDAFTARAN
2. SURAT PERNYATAAN
SISWA
3. FOTO COPY AKTA
KELAHIRAN 3 LEMBAR
4. FOTO COPY KARTU
KELUARGA 3 LEMBAR
5. FOTOCOPY IJAZAH 3
LEMBAR
6. FOTOCOPY SKHUN 3
LEMBAR
7. FOTOCOPY RAPORT SD
KELAS 6 (1 RANGKAP)
8. FOTOCOPY NISN 3
LEMBAR
9. PAS FOTO BERWARNA
3X4 TERBARU 3
LEMBAR
10. PIAGAM PRESTASI
11. *SURAT KETERANGAN
PINDAH DARI
SEKOLAH ASAL
RANGKAP 3
12. *SURAT MUTASI DARI
APLIKASI DAPODIK
SEKOLAH ASAL
RANGKAP 3
13. *FOTOCOPY RAPORT
RANGKAP 1
14. DOKUMEN LAIN BAGI
PERALIHAN

SURAT PERNYATAAN TATA TERTIB SISWA

 SMK WIDIATMIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : CALVIN KRISNA TRY PAKSY
2. Tempat/Tgl. Lahir : DENPASAR, 26 AGUSTUS 2007
3. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
4. Agama : ISLAM
5. Nama Orang tua/Wali : WAYAN PUNGKI ARTANO
6. Pekerjaan Orang Tua : KARYAWAN SWASTA
7. Agama Orang Tua : ISLAM
8. Alamat Orang Tua : PERUM TAMAN MULIA GG AKASIA NO.9 JIMBARAN
9. No. Telepon/Hp : 082 111 666 999
10. Email : [email protected]

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa di SMK Widiatmika saya :
1. Taqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
4. Sanggup memenuhi kewajiban administrasi yang berlaku di SMK Widiatmika.
5. Sanggup menaati dan memenuhi peraturan tata tertib SMK Widiatmika.
6. Sanggup mengikuti kegiatan yang menjadi program sekolah.
7. Akan mengikuti pendidikan Agama ( sesuai agama yang dianut siswa) dengan sungguh-
sungguh dan bertanggung jawab
8. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler yang diprogramkan oleh sekolah.
9. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya bersedia menerima
sanksi, sebagai berikut :
a. Sanksi teguran dan pembinaan.
b. Sanksi Administrasi.
c. Dikembalikan ke orang tua/wali*.
Demikianlah pernyataan ini saya tandatangani dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
serta disetujui oleh Orang Tua/Wali* saya.
Menyetujui Jimbaran, 31 MEI 2022
Orang Tua/Wali Nama Siswa,

Materai
6000

WAYAN PUNGKI ARTANO CALVIN KRISNA TRY PAKSY

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : WAYAN PUNGKI ARTANO
2 Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA.
3 Alamat : PERUM TAMAN MULIA GG AKASIA NO.9 JIMBARAN
4 Orang tua dari : CALVIN KRISNA TRY PAKSY

Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya selaku orang tua/wali siap bekerjasama dengan
pihak sekolah untuk mendampingi putra/putri saya selama menjadi siswa SMK Widiatmika dengan
bersedia :

1. Membimbing putra/putri saya untuk senantiasa menaati tata tertib sekolah.

2. Saya menyadari bahwa semua penyelenggaraan pendidikan dan pembelajaran berasal dari
orang tua siswa, oleh karena itu saya bersedia untuk memenuhi kewajiban saya secara
administrasi (Pembayaran Gedung, SPP, Uang Alat, Uang Seragam, Iuran OSIS, dan
Pembayaran lain yang telah diatur oleh Sekolah).
3. Menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMK Widiatmika.
4. Menerima kembali putra/putri saya jika melanggar tata tertib sekolah dan telah dilakukan 4
kali pembinaan.
5. Bersedia membayar segala biaya penyelenggaraan pendidikan putra/putri kami selama
belajar di SMK Widiatmika.
6. Apabila terjadi pembatalan dari orang tua, maka biaya administrasi yang telah
dibayarkan tidak dapat ditarik/dikembalikan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tanda tangani Kejuruan kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun sebagai bentuk tanggungjawa dan dukungan terhadap Program Pendidikan di SMK
Widiatmika.

Mengetahui Jimbaran, 31 MEI 2022

Kepala SMK Widiatmika Nama Orang Tua/Wali Siswa,

Materai
6000

I Made Suadnyana, S.Pd.,M.Pd WAYAN PUNGKI ARTANO