BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Darah

Darah adalah cairan yang terdapat pada semua makhluk hidup (kecuali

tumbuhan) tingkat tinggi yang berfungsi mengirimkan zat-zat dan oksigen yang

dibutuhkan oleh jaringan tubuh, mengangkut bahan-bahan kimia hasil

metabolisme, dan juga sebagai pertahanan tubuh terhadap virus atau bakteri.

Istilah medis yang berkaitan dengan darah diawali dengan kata hemo- atau

hemato- yang berasal dari bahasa Yunani haima yang berarti darah.

Gambar 2.1 Sel Darah

(Sumber: Syafudin, 2010)

Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen

sampai merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada darah

disebabkan oleh hemoglobin, protein pernapasan (respiratory protein) yang

mengandung besi dalam bentuk heme, yang merupakan tempat terikatnya

molekul-molekul oksigen (Handayani dan Sulistyo, 2008)

5
 6

2.1.1 Fungsi darah

Darah mempunyai fungsi sebagai berikut (Handayani dan Sulistyo, 2008) :

1. Bekerja sebagai sistem transport dari tubuh, mengatur semua bahan kimia,

oksigen dan zat makanan, dan menyingkirkan karbon dioksida dan hasil

buangan lain.

2. Sel darah merah mengantarkan oksigen kejaringan dan menyingkirkan sebagian

dari karbon dioksida.

3. sel darah putih menyediakan banyak bahan perlindungan dan arena gerakan

fagositosis dari beberapa sel maka melindungi tubuh terhadap serangan bakteri.

4. Plasma membagi protein yang diperlukan untuk pembentukan jaringan:

menyegarkan cairan jaringan karena melalui cairan ini semua sel tubuh

menerima makanannya dan untuk mengangkut bahan buangan keberbagai

organ exkretorik untuk dibuang.

5. Hormon dan enzim diantarkan dari organ ke organ dengan perantara darah.

2.1.2 Komposisi Darah

Darah merupakan medium transpor tubuh, volume darah manusia sekitar

7% - 10% berat badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter. Keadaan jumlah darah

pada tiap-tiap orang tidak sama, tergantung pada usia, pekerjaan, serta keadaan

jantung atau pembuluh darah. Darah terdiri atas dua komponen utama yaitu

sebagai berikut (Handayani dan Sulistyo, 2008) :

1. Plasma adalah bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah, warnanya bening

kekuning-kuningan. Hampir 90% dari plasma darah terdiri atas air. Zat-zat

yang terdapat dalam plasma darah adalah sebagai berikut : (1) Fibrinogen

yang berguna dalam peristiwa pembekuan darah, (2) Garam-garam mineral

 7

(garam kalsium, kalium dan natrium) yang berguna dalam metabolisme dan

juga mengadakan osmotik, (3) Protein darah (albumin, globulin)

meningkatkan viskositas darah juga menimbulkan tekanan osmotik untuk

memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh, (4) Zat makanan (asam

amino, glukosa, lemak, mineral dan vitamin), (5) Hormon yaitu suatu zat

yang dihasilkan dari kelenjar tubuh, dan (6) Antibodi.

2. Sel-sel darah yang terdiri atas komponen-komponen : (1) Eritrosit : sel darah

merah, (2) Leukosit : sel darah putih dan (3) Trombosit : butir pembeku darah

2.1.2.1 Sel Darah Merah (Eritrosit)

1. Struktur Eritrosit

Sel darah merah (eritrosit) merupakan cairan bikonkaf dengan diameter

sekitar 7 mikron. Bikonkavitas memungkinkan gerakan oksigen masuk dan keluar

sel secara cepat dengan jarak yang pendek anatara membaran dan inti sel.

Warnanya kuning kemerahan, karena di dalamnya mengandung suatu zat yang

disebut Hemoglobin. Sel darah merah tidak memiliki inti sel, mitokondria dan

ribosom, serta tidak dapat bergerak. Sel ini tidak dapat melakukan mitosis,

fosforilasi oksidatif sel atau pembentukan protein.

Komponen eritrosit terdiri atas : (1) Membran eritrosit, (2) Sistem enzim :

enzim G6PD (Glucose 6-Phosphatedehydrogenase), (3) Hemoglobin,

komponennya terdiri atas : Hem yang merupakan gabungan protoporfirin dengan

besi dan globin (bagian protein yang terdiri atas dua rantai alfa dan dua rantai

beta).

Terdapat sekitar 300 molekul hemoglobin dalam setiap sel darah merah.

Hemoglobin berfungsi untuk mengikat oksigen, satu gram hemoglobin akan

 8

bergabung dengan 1,34 ml oksigen. Oksihemoglobin merupakan hemoglobin

yang berkombinasi atau berikatan dengan oksigen.

Tugas akhir hemoglobin adalah menyerap karbondioksida dan ion

hidrogen serta membawanya ke paru tempat zat-zat tersebut dilepaskan dari

hemoglobin (Handayani dan Sulistyo, 2008)

2. Produksi Sel Darah Merah (Eritropoesis)

Dalam keadaan normal, eritropoesis pada orang dewasa terutama terjadi di

dalam sumsum tulang, dimana sistem eritrosit menempati 20% - 30% bagian

jaringan sumsum tulang yang aktif membentuk sel darah. Eritrosit berinti berasal

dari sel induk multipotensial dalam sumsum tulang. Sel induk multipotensial ini

mampu berdiferensiasi menjadi sel darah sistem eritrosit, mieloid, dan

megakariosibila yang dirangsang oleh eritropoeitin. Sel induk multipotensial akan

berdiferensiasi menjadi sel induk unipotensial.

Sel induk unipotensial tidak mampu berdiferensiasi lebih lanjut, hanya

akan berdiferensiasi menjadi sel pronormoblas. Sel pronormoblas akan

membentuk DNA yang diperlukan untuk tiga sampai empat kali fase mitosis.

Melalui empat kali mitosis dari tiap sel pronormoblas akan terbentuk 16 eritrosit.

Eritrosit matang kemudian di lepaskan dalam sirkulasi. Pada produksi eritrosit

normal sumsum tulang memerlukan besi, vitamin B12, asm folat, piridoksin

(vitamin B6), kobal, asam amino dan tembaga.

Secara garis besar dapat disimpulkan bahwa perubahan morfologi sel yang

terjadi selama proses diferensiasi sel pronormoblas sampai eritrosit matang dapat

dikelompokkan kedalam 3 kelompok yaitu sebagai berikut : (1) Ukuran sel

semakin kecil akibat mengecilnya inti sel, (2) Inti sel menjadi makin padat dan
 9

akhirnya dikeluarkan pada tingkatan eritroblas asidosis, (3) Dalam sitoplasma

dibentuk hemoglobin yang diikuti dengan hilangnya RNA dari dalam sitoplasma

sel.

3. Jumlah dan Usia Eritrosit

Jumlah eritrosit bayi baru lahir berkisar antara 5,0-7,5 juta/mm3. Untuk

mengkompensasi konsentrasi oksigen yang relatif rendah dalam uterus, neonatus

mempunyai hitung eritrosit yang lebih tinggi dari orang dewasa. Usia eritrosit

fetal (80-100 hari) lebih pendek dari orang dewasa (kurang lebih 120 hari), dan

jumlah sel darah merah mulai menurun sedikit setelah lahir. Penurunan ini terus

sampai 3-4 juta/mm3 pada minggu ke 8-10 setelah lahir, ketika aktifitas

erithropoetik meningkat.

4. Penghancuran Sel Darah Merah

Proses penghancuran eritrosit terjadi karena proses penuaan (senescence)

dan proses patologis (hemolisis). Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan

mengakibatkan terurainya komponen-komponen hemoglobin menjadi dua bagian

yaitu : (1) Komponen protein, yaitu globin yang akan dikembalikan ke pool

protein dan dapat dgunakan kembali, (2) Komponen hem akan dipecah menjadi

dua yaitu : Besi yang akan dikembalikan ke pool besi dan digunakan ulang dan

bilirubin yang akan diekskresikan melalui hati dan empedu.

2.1.2.2 Sel Darah Putih (Leukosit)

Bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan

kaki palsu (pseudopodia), mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga dapat

dibedakan menurut inti selnya serta warnanya bening (tidak berwarna). Sel darah

putih dibentuk di sumsum tulang dari sel-sel bakal. Jenis-jenis dari golongan sel
 10

ini adalah golongan yang tidak bergranula yaitu limfosit T dan B, monosit dan

makrofag, sedangkan yang golongan bergranula yaitu eosinofil, basofil dan

neutrofil (Handayani dan Sulistyo, 2008)

2.1.2.3 Keping Darah (Trombosit)

Trombosit adalah bagian dari beberapa sel-sel besar dalam sumsum tulang

yang berbentuk cakram bulat, oval, bikonveks, tidak berinti dan hidup sekitar 100

hari. Jumlah trombosit antara 150 dan 400 x 109/liter, sekitar 30-40%

terkonsertasi di dalam limpa dan sisanya bersirkulasi dalam darah (Handayani dan

Sulistyo, 2008)

2.2 Hepar

Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh yang terletak di bagian teratas

dalam rongga abdomen disebelah kanan bawah diafragma. Hati secara luas

dilindungi iga. Hati terbagi dalam dua belahan utama kanan dan kiri. Permukaan

atas berbentuk cembung dan terletak di bawah diafragma, permukaan bawah tidak

rata dan memperlihatkan lekukan. Permukaannya dilintasi oleh berbagai

pembuluh darah yang masuk-keluar hati. Hati dibagi lagi menjadi 4 belahan dan

setiap belahan atau lobus terdiri atas lobulus. Lobulus ini terbentuk polyhedral

(segi banyak) dan terdiri atas sel hati terbentuk kubus, dan cabang-cabang

pembuluh darah diikat bersama oleh jaringan hati (Evelyn, 1992)

Hati menerima darah dari 2 sumber. Arteri hepatika mengatur darah

langsung dari organ dan vena porta memasukkan darah yang telah melalui

kapiler-kapiler dari limpa dan saluran cerna. Dua pertiga dari darah berasal dari

aorta (Frances, 1995)

 11

1.2.1 Fungsi hepar

Fungsi utama hepar (Baron, 1990) :

1. Sel parenkim hepar (hepatosit) yang terdiri dari 60% masa hepar bertanggung

jawab untuk konjugasi bilirubin dan untuk ekskresi ke dalam sel empedu.

2. Hepar merupakan pusat aktifitas metabolik bagi karbohidrat, protein dan lipid.

3. Hepar mendetoksikasi banyak produk metabolik serta obat dan toksin, sering

sebelum diekskresikan dalam urine.

4. Hepar mengeksresikan banyak zat alamiah dan benda asing ke dalam saluran

bilier.

5. Hepar menyimpan berbagai senyawa termasuk besi dan vitamin B12 serta

vitamin A.

6. Sel kupfler mengambil bagian dalam semua aktifitas system retikulo-

endotetial.

Hepar orang dewasa mempunyai kapasitas cadangan untuk mengkonjugasi

dan mengeksresikan 5-10 kali bahan bilirubin normal yaitu sekitar 500 mol/24

jam. Enzim yang bertanggung jawab untuk konjugasi belum aktif penuh pada

waktu lahir, misalnya aktifitas penuh glukoronusiltranserase memerlukan waktu 3

minggu untuk berkembang dan juga pada prematuritas ada kapasitas untuk

mengeksresikan beban bilirubin normal dan beban ini mungkin meningkat karena

pemecahan eritrosit yang berlebihan (Baron, 1990)

Pada neonatus, hepar tampaknya secara struktural tampak matang tetapi

secara fungsional immature. Misalnya, tidak dapat menangani bilirubin secara

efesien karena defisiansi enzim (Sacharin, 1996)

 12

2.3 Bilirubin

2.3.1 Fisiologi

Warna kekuning-kuningan serum normal dan warna hijau kekuning-

kuningan dalam empedu disebabkan oleh bilirubin. Zat yang sangat tua warnanya

dibuat oleh sel-sel sistem retikuloendotel dan potongan hem yang berasal dari

hemoglobin, yakni zat lain yang juga amat berwarna. Hem dioksidasi menjadi

bilirubin pada proses penuaan normal eritrosit atau bila eritrosit rusak sebelum

waktunya, bilirubin yang tidak larut itu diikat erat pada albumin untuk diangkut

kehati, di sana hepatosit-hepatosit mengubah bilirubin bebas yang bersifat tak

larut menjadi satu konjugat larut air yang diekskresikan ke dalam empedu

(Frances, 1995)

2.3.2 Metabolisme

Pembentukan bilirubin diawali dengan proses oksidasi yang menghasilkan

biliverdin. Setelah mengalami reduksi biliverdin menjadi bilirubin bebas, yaitu zat

yang larut lemak dan sulit larut dalam air. Bilirubin ini mempunyai sifat lipofilik

yang sulit diekskresi dan mudah melewati membran biologik seperti plasenta dan

sawar otak. Di dalam plasma bilirubin bebas tersebut terikat atau bersenyawa

dengan albumin dan dibawa ke hepar (Asrining, 2003)

2.3.3 Absorbsi Bilirubin Oleh Hepar

Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh

reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepatosit. Di dalam sel bilirubin

akan terikat dan bersenyawa dengan ligadin yaitu protein Y, protein Z dan
 13

glutation S-transferase membawa bilirubin ke retikulum endoplasma hati

(Asrining, 2003)

2.3.4 Konjugasi bilirubin

Konjugasi molekul bilirubin dengan asam glikoronat berlangsung dalam

retikulum endoplasma sel hati. Konjugasi molekul bilirubin sangat mengubah

sifat-sifat bilirubin. Bilirubin yang terkonjugasi tidak larut dalam lemak tapi larut

dalam air dan dapat diekskresikan dalam urine, sedangkan bilirubin tak

terkonjugasi larut dalam lemak tapi tidak larut dalam air dan tidak dapat

diekskresi dalam urine. Transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel dan

ekskresi ke dalam kanakuli empedu oleh proses aktif merupakan langkah akhir

metabolisme bilirubin dalam hati (Anderson, 1995)

2.3.5 Ekskresi

Agar dapat diekskresikan dalam empedu bilirubin harus dikonjugasikan.

Bilirubin terkonjugasi kemudian diekskresi melalui saluran empedu ke usus halus,

bakteri usus halus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa

yang dinamakan sterkobilin atau urobilinogen. Zat ini menyebabkan warna feses

coklat dan sejumlah diekskresikan dalam urine (Anderson, 1995)

2.4 Ikterus Neonatus

Ikterus adalah warna kuning yang dapat terlihat pada sklera, selaput lendir,

kulit atau organ lain akibat penumpukan bilirubin. Ikterus fisiologik adalah ikterus

yang terjadi karena metabolisme normal bilirubin pada bayi baru lahir usia

minggu pertama. Peningkatan kadar bilirubin terjadi pada hari kedua dan ketiga
 14

dan mencapai puncaknya pada hari kelima sampai ketujuh, kemudian menurun

kembali pada hari kesepuluh sampai keempat belas (Asrining, 2003)

Pengamatan ikterus kadang-kadang agak sulit apalagi dengan cahaya

buatan. Paling baik ialah dengan cahaya matahari dan dengan menekan sedikit

kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna pengaruh sirkulasi. Ikterus

biasanya bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada yang berkulit putih

dan lebih tinggi pada orang kulit berwarna. Pengalaman membuktikan bahwa

derajat intensitas ikterus tidak selalu sama dengan tingginya kadar bilirubin darah

(Wiknjosastro, 1999)

Penampilan klinis dari ikterus jelas terlihat jika bilirubin antara 7 mg/dl

sampai 8 g/dl pada neonatus tetapi ikterus fisiologis dapat menjadi patologis pada

kadar di atas 12,8 mg/dl (Marilyn, 2001)

Peningkatan kadar bilirubin pada hari-hari pertama kehidupan, dapat

terjadi pada sebagian besar neonatus. Hal ini disebabkan karena tingginya kadar

eritrosit neonatus dan umur eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan fungsi

hepar yang belum matang. Hal ini merupakan keadaan yang fisiologik. Pada

liquor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu,

kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Produksi bilirubin pada

janin dan neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil

bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas. Demikian pula kesanggupan untuk

mengkonjugasi (Asrining, 2003)

Pada neonatus normal, terutama yang lahir prematur, terdapat kekuranga

dari Uridin Dipospat (UDP) glukoronil transferase karena pembentukannya belum

sempurna. Di samping itu pada neonatus juga terdapat peningkatan pembentukan

 15

bilirubin, gangguan up take dan ekskresi bilirubin serta adanya reabsorpsi dari

bilirubin melalui usus. Semua faktor diatas bersama-sama menyebabkan apa yang

disebut dengan neonatal fisiologi jaundice atau ikterus neonatorium fisiologis.

Ikterus ini disebabkan karena hiperbilirubinemia tak terkonjugasi (Soemohardjo,

1983)

Pada ikterus neonatorum fisiologik, ikterus baru terjadi setelah 24 jam

pertama pospartum. Neonatus yang lahir prematur bila mengalami ikterus

fisiologik maka ikterus tersebut pada umumnya akan mencapai puncaknya pada

hari kelima sampai hari ketujuh dengan kadar bilirubin serum total paling tinggi

15 mg/dl dan kadar tersebut akan kembali normal pada hari ke 14 (Soemohardjo,

1983)

Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang menimbulkan efek

patologi. Tingginya kadar bilirubin yang dapat efek patologi pada setiap bayi

berbeda-beda. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologi dapat dianggap

sebagai hiperbilirubinemia : a) ikterus terjadi pada 24 jam pertama setelah

kelahiran dan b) peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl atau lebih tia 24 jam

(Asrining, 2003)

2.5 Etiologi neonatus ikterus

Etiologi ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri atau pun

disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu sebagai berikut :

1. Produksi eritrosit yang belebihan, lebih dari pada kemampuan bayi untuk

mengeluarkan eritrosit misalnya pada hemolisis yang meningkat pada

 16

inkompatibilitas darah Rh, ABO, golongan darah lain, difesiensi enzim G6PD,

pyruvate kinase, perdarahan tertutup, dan sepsis.

2. Gangguan dalam proses absorbsi dan konjugasi hepar, di dalam hepar bilirubin

ini mengalami proses konjugasi yang membutuhkan energi dan enzim

glukoronil transferase. Sesudah mengalami proses ini bilirubin berubah

menjadi bilirubin direk.

3. Gangguan dalam ekskresi, bilirubin direk diekskresi ke usus dan sebagian

dikeluarkan dalam bentuk bilirubin dan sebagian lagi dalam bentuk sterkobilin.

2.6 Kandungan Air Susu Ibu (ASI)

ASI adalah cairan hidup yang mengandung sel darah putih,

imunoglobulin, enzim dan hormon serta protein spesifik dan zat gizi lainnya yang

diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan anak. Kandungan ASI sudah

cukup untuk memenuhi kebutuhan sang anak jadi pemberian hanya air susu ibu

saja tanpa pemberian makanan atau minuman lain kepada bayi sejak lahir sampai

berusia 6 bulan.

ASI dapat menyebabkan pertumbuhan sel otak lebih optimal, terutama

karena ASI mengandung protein khusus, yaitu taurin. Juga mengandung laktosa

dan asam lemak ikatan panjang dalam jumlah yang lebih banyak dibandingkan

susu sapi/kaleng. Kandungan ASI menghindarkan bayi dari bahaya infeksi dan

alergi. Bahkan mampu merangsang pertumbuhan sistem kekebalan tubuh pada

bayi 6 bulan.