INFEKSI HIV

DALAM
KEHAMILAN
 Situasi kasus HIV

HIV Estimates UNAIDS/WHO

P2P Kemenkes 2022

Mechanisms of Mother-Infant HIV Transmission

•Transplacental infection •"Ascending infection"

•Microtransfusion •Direct contact by infant

Sources of infection Routes of Entry

•Maternal blood •Umbilical circulation

•Placenta •Skin
•Amniotic fluid •Mucous membranes
•Cervicovaginal secretions –GI tract
•Breastmilk –Respiratory tract
Risiko penularan HIV dari Ibu ke
Anak

5 – 10% 10 – 20% 5 – 20%

20 – 50%

Sumber: De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, et al. JAMA 2000; 283:1175-82
Faktor Risiko Penularan HIV dari Ibu ke Bayi

Faktor Ibu Faktor Bayi Faktor Obstetrik

1. Kadar HIV/VL 1. Prematuritas dan 1. Jenis persalinan
dalam darah berat lahir rendah 2. Lama persalinan
2. Kadar CD4 2. Lama menyusu, 3. Ketuban pecah
3. Status gizi selama bila tanpa dini
kehamilan pengobatan 4. Tindakan
4. Penyakit infeksi 3. Luka pada mulut episiotomi,
selama kehamilan bayi, jika bayi ekstraksi vakum
5. Masalah menyusu dan forsep
payudara, jika
menyusui
 Upaya Pencegahan Penularan Ibu ke
Anak (PPIA)
Target utama: menurunkan viral load atau kadar virus serendah-rendahnya
dalam cairan tubuh yang infeksius dan menekan paparan.
20 – 50%
Pemberian ARV sedini mungkin pada ibu hamil dengan
HIV.

Pemilihan cara persalinan (SC vs pervaginam)

Pemberian ARV profilaksis untuk neonatus

<1 – 2%

Pemilihan nutrisi bayi (PASI vs ASI)

Tes Upaya
HIV PPIA
 Bagaimana tes HIV dalam
kehamilan?

• Voluntary Counseling and Testing (VCT)

• Provider Initiated Testing and Counseling (PITC)
Prinsip Tes HIV yaitu 5C:
• informed consent
• confidentiality
• counseling
• correct test results
• connections to care, treatment and prevention services.
 Integrasi ANC STANDAR DETEKSI DINI
HIV, SIFILIS dan HEPATITIS B
Ibu hamil Pada PEREMPUAN/IBU HAMIL

Kunjungan Antenatal
Tes HIV, Sifilis & Hep B HIV –
bersama dengan pemeriksaan Sifilis – Pertahankan
laboratorium rutin lainnya Hepatitis B –
Pelayanan ANC
• Anamnesa
• Pemeriksaan 10T: HIV – Sifilis – Hepatitis B Ulang tes Bumil +
• T1. Tinggi & berat badan pasangan bila berisiko
positif tinggi minimal 3 bln
• T2. Tekanan darah
• T3. sTatus Gizi (ukur li-la)
• T4. TFU • Pengobatan (ART) • Comorbid lain • Pengawasan
• Kondom • Pengobatan (BPG) • Kondom
• T5. Tentukan DJJ Janin • trace pasangan • Kondom • trace pasamgan
• T6. sTatus Imunisasi (TT) • IO lain • trace pasamgan • Comorbid lain
• T7. Tablet Fe (90 tablet)
• T8. Tes Lab (Gol.darah, Hb, GDS, Sifilis,
HIV, Hepatitis B, Malaria, Proteinuri, • Konseling kehamilan dan kelas Ibu Hamil, perencanaan kehamilan
sputum BTA) • Edukasi & konseling persiapan persalinan, pemberian makanan,
• T9. Tata laksana kasus pemeliharaan kesehatan, immunisasi, kepatuhan pengobatan
• T10. Temu wicara dan konseling • Konseling pasangan, keluarga
• Tindak lanjut • Life Skill Education, disclosure

Permenkes RI no 52 tahun 2017

 Waktu tes HIV

Tes ulang pada periode jendela

• Pada sebagian besar kondisi pasien dengan hasil tes HIV negatif dianjurkan melakukan tes ulang untuk
menyingkirkan kemungkinan infeksi akut pada periode jendela.
• Hanya perlu dilakukan pada individu dengan HIV negatif yang baru saja mendapat /memiliki risiko pajanan.
• Pada beberapa orang terduga terpapar secara spesifik atau berisiko tinggi dapat disarankan tes ulang setelah
4 hingga 6 minggu.
Jenis Tes HIV

1. Metode pemeriksaan serologis

a. rapid immunochromatography test (tes cepat)
b. EIA (enzyme immunoassay)
Tujuan pemeriksaa adalah mendeteksi antibody saja
(generasi I) atau antigen dan antibody (generasi III dan IV)

2. Metode pemeriksaan virologis

Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksaan DNA HIV dan
RNA HIV.
 Rapid test

• Tes cepat, sederhana, tidak invasif dan digunakan untuk mendeteksi

antibodi.
• Menentukan status infeksi dengan cepat sehingga:
➢ terapi dapat segera dilakukan.
➢ bermanfaat pada kunjungan konseling pasien, karena dapat
segera dilakukan terapi.
➢ mudah penggunaannya dan tidak memerlukan peralatan yang
canggih, waktu yang dibutuhkan relatif cepat sekitar 10 – 20
menit.
Strategi Tes
HIV
• Diagnosis HIV yang asimtomatik
menggunakan strategi tiga serial
untuk daerah dengan prevalensi
HIV di bawah 10%.
• Tiga reagen yang berbeda
sensitivitas, spesifisitas dan
preparasi antigennya digunakan
secara serial
• Strategi pemeriksaan yang
digunakan diasumsikan
mempunyai sensitivitas minimal
99% (IK 95%) dan spesifisitas
minimal 98% (IK 95%), sehingga
menghasilkan nilai duga positif
sebesar 99% atau lebih.
Bagan Alur Tindak Lanjut Pasca Diagnosis HIV
Pemberian ARV pada Ibu Hamil

Pedoman ARV 2007 Pedoman PPIA tahun Panel Ahli tahun

2012 2013
• Stadium klinis 1 dan 2 • Mulai terapi ≥ 14 Mulai Terapi ARV
apabila CD4 < 200 minggu kehamilan sedini mungkin,
sel/mm3 pada ibu hamil HIV tanpa memandang
• Stadium klinis 3 dengan stadium umur kehamilan,
apabila CD4 < 350 klinis 1 atau CD4 stadium klinis dan
sel/mm3 >350 sel/mm3 jumlah CD4
• Stadium klinis 4 • Pada ibu hamil < 14
berapapun nilai CD4 minggu kehamilan
nya dengan stadium
klinis 2,3,4 atau CD4
< 350
Protokol pemberian ARV untuk ibu hamil dgn HIV

• Secara umum, yang direkomendasikan untuk ibu

hamil HIV positif adalah terapi menggunakan
kombinasi tiga obat

(2 NRTI + 1 NNRTI)

• Perlu dihindari penggunaan “triple nuke” (3 NRTI).

Panduan obat ARV Kombinasi dosis tetap/Fixed Dose Combination (TDF):

TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) + EFV (600 mg)
 Lancet HIV 2020; 7: 332–39

• reported that dolutegravir was associated with a 65% higher probability of a

viral load less than 50 copies per mL in a shorter time compared with the
efavirenz group (median 28 days vs 82 days). More pregnant women with
HIV in the dolutegravir group (93·3%; median time 7 days) had a viral load of
less than 1000 copies per mL compared with the efavirenz group (82·1%;
median time 23 days)
Perencanaan Persalinan Aman bagi Ibu dengan HIV

VS
 Menurunkan risiko penularan HIV
dari ibu ke bayi

TUJUAN
Menurunkan risiko terhadap ibu,
tim penolong (medis/non medis),
dan pasien lain
Keuntungan dan Kerugian Jenis Persalinan
Metode Keuntungan Kerugian
Persalinan
Pervaginam 1. Mudah dilakukan di sarana Risiko penularan pada bayi relatif
kesehatan yang terbatas tinggi 10-20%, kecuali ibu telah
2. Masa pemulihan pasca minum ARV teratur ≥ 6 bulan atau
persalinan singkat diketahui kadar VL < 1000
3. Biaya rendah kopi/mm3 pada minggu ke-36
SC elektif 1. Risiko penularan yang 1. Lama perawatan bagi ibu lebih
rendah (2-4%) atau dapat panjang
mengurangi risiko 2. Perlu sarana dan fasilitas
penularan 50-66% pendukung yang lebih
2. Terencana pada minggu ke- memadai
38 3. Risiko komplikasi selama
operasi dan pasca operasi lebih
tinggi
4. Ada risiko komplikasi anestesi
5. Biaya lebih mahal
Pemberian Nutrisi bagi Bayi dari Ibu dengan HIV

ATAU
Pemberian Nutrisi bagi Bayi dari Ibu dengan HIV

Konseling pemilihan makanan bayi yang terkait risiko

penularan HIV diberikan sejak sebelum persalinan.

Pengambilan keputusan dapat dilakukan oleh ibu/keluarga

setelah mendapat informasi dan konseling secara lengkap.

Pilihan yang diambil haruslah antara ASI saja atau susu

formula saja (bukan mixed feeding).

Sangat tidak dianjurkan untuk mencampur ASI dengan

susu formula,
Pemberian Nutrisi bagi Bayi dari Ibu dengan HIV

Ibu dengan HIV boleh memberikan susu formula bagi bayinya yang HIV
negatif atau tidak diketahui status HIV-nya, jika SELURUH syarat AFASS
dapat dipenuhi.

A • Affordable (terjangkau)

F • Feasible ( mampu laksana)

A • Acceptable (dapat diterima)

• Sustainable
S (berkesinambuangan)

S • Safe (aman)
Kriteria Kelayakan Medis pada Penggunaan Kontrasepsi
Kontrasepsi Suntikan Koyo/ Cincin
Pil Suntikan LNG-
Kondisi pil kombinasi Vaginal Implan AKDR
Progestin Progestin AKDR
kombinasi bulanan Kombinasi
RISIKO TINGGI HIV 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

INFEKSI HIV 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

AIDS 1 1 1 1 1 1 3 2 3 2

KONDISI KLINIS BAIK

I C I C
DENGAN TERAPI ARV
a) Nucleoside reverse
DMPA=1;
transcriptase inhibitors 1 1 1 1
NET-ET=1
1 2/3 2 2/3 2
(NRTIs)
b) Non-nucleoside
DMPA=1;
reverse transcriptase 2 2 2 2
NET-ET=2
2 2/3 2 2/3 2
inhibitors (NNRTIs)
c) Ritonavir-boosted DMPA=1;
3 3 3 1 2 2/3 2 2/3 2
protease inhibitors NET-ET=2

1 Metode kontrasepsi DAPAT digunakan dalam SETIAP KEADAAN Ya

DAPAT DIGUNAKAN
2 Secara UMUM metode kontrasepsi DAPAT DIGUNAKAN Ya
Penggunaan metode kontrasepsi TIDAK DIREKOMENDASIKAN kecuali TIDAK
3 Tidak
TERSEDIA metode kontrasepsi lain yang cocok atau dapat diterima TIDAK DAPAT DIGUNAKAN
4 Metode kontrasepsi TIDAK DAPAT digunakan Tidak
TERIMA KASIH
INFEKSI SIFILIS
DALAM
KEHAMILAN
Insiden Sifilis (WHO 2012)
Pelaksanaan PPIA dan ANC Terpadu
PENULARAN VERTIKAL HIV, SiFILIS, dan HEPATITIS B

Penularan HIV Penularan Sifilis Penularan hepatitis B

45% 67- 90% 95%

Risiko abortus, lahir mati

atau sifilis kongenital

Dari ibu ke anak yang dikandung, dilahirkan atau disusui

SIFILIS
• Penyakit sistemik
• Penyebab: bakteri Treponema pallidum
• Jika tidak diobati
• penyakit berkembang dalam stadium dengan gambaran klinis
yang bervariasi dan tidak khas
• komplikasi serius
• Jika diobati dini
• komplikasi sedikit
• Dapat mempermudah penularan HIV
Penularan SIFILIS
• Terutama ditularkan melalui
• kontak seksual (genito-genital, ano-genital, oro-genital atau
• dari ibu hamil kepada janin dalam kandungan
• Paling menular kepada pasangan seksual dalam stadium primer dan
sekunder
• Perkiraan: 3 – 10% tertular dalam satu kali hubungan seksual dengan
pasangan yang terinfeksi
Perjalanan penyakit SIFILIS
• Masa inkubasi: umumnya 21 hari, kisaran 10-90 hari
• Memperbanyak diri pada tempat inokulasi dan membentuk luka/
chancre → SIFILIS PRIMER
• Menyebar ke kelenjar getah bening setempat, kemudian ke pembuluh
darah → SIFILIS SEKUNDER
• Dapat mengenai banyak organ tubuh → SIFILIS SEKUNDER & LATEN
• SIFILIS TERTIER → infeksi/inflamasi pembuluh darah dalam susunan
saraf pusat dan sistem kardiovaskular atau membentuk lesi gumma
Manifestasi klinis sifilis didapat dan congenital
SIFILIS pada ibu hamil
• Dapat tertular dari pasangan seksual
• Manifestasi klinis sama dengan pada orang tidak
hamil
• Stadium PRIMER
• Stadium SEKUNDER
• Stadium LATEN
• Stadium TERSIER
• Risiko penularan pada janin / bayi dalam kandungan
• Sifilis KONGENITAL
 SIFILIS KONGENITAL

• Akibat infeksi transplasenta

• Manifestasi dari asimtomatik sampai fatal
• Manifestasi dini: abortus spontan, lahir mati, ensefalitis, lesi kulit
generalisata, rhinitis (snuffles nose), disfungsi hepar, kegagalan multi
organ
• Manifestasi lanjut: umumnya tidak tampak saat lahir, termasuk
osteitis tulang panjang, malformasi gigi (trias Hutchinson) dan
maksilofasial, keratitis, tuli neurosensorik, gangguan neuropsikologis
 DIAGNOSIS IBU HAMIL DENGAN SIFILIS

1. Tes serologi : tes non-treponema & treponema

Tes non- treponema
RPR (rapid plasma reagin/rapidtest)
VDLR (venereal diseases research labotory).
Tes spesifik treponoma
tes TPHA (Treponema Pallidum HaemagglutinatioAssay)
TP Rapid (Treponema Pallidum Rapid),
TP-PA(Treponema Pallidum Particle AgglutinationAssay),
FTA-ABS (FluorescentTreponemal AntibodyAbsorption).
2. Tes Cepat Sifilis (Rapid test Syphilis)

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

Interpretasi Tes Serologi Sifilis
TPHA atau
RPR atau VDRL INTERPRETASI
TP Rapid
Reaktif Non reaktif Tes skrining nontreponema positif palsu
Reaktif Reaktif ▪ Sifilis yang belum diobati;
▪ Sifilis lanjut yang pernah diobati
▪ Frambusia
Non reaktif Reaktif ▪ Sifilis sangat dini yang belum diobati;
▪ Sifilis dini yang pernah diobati
▪ Frambusia
Non reaktif Non reaktif ▪ Bukan sifilis;
▪ Sifilis masa inkubasi;
▪ Sifilis sangat lanjut;
▪ Sifilis bersamaan dengan infeksi HIV dan
imunosupresi
 SKRINING

• Semua ibu hamil → skrining sebelum usia

kehamilan 16 minggu dan diulang pada awal
kehamilan trimester 3 (3 bulan kemudian).
• Skrining dengan VDRL/RPR atau TP rapid jika
fasilitas ini ada pada kunjungan pertama
pelayanan antenatal di semua Fasyankes.
• Jika selama kehamilan belum dikerjakan
skrining, maka dilakukan pada masa nifas.

POKJA Infeksi Saluran Reproduksi PB POGI

Tata Laksana SIFILIS pada Ibu Hamil
• Sifilis DINI (S-1 dan S-2):
• Benzathin penicillin G 2,4 juta unit dosis tunggal injeksi
intramuskular ATAU
• Procaine penicillin G 1,2 juta unit injeksi intramuskular sekali sehari
selama 10 hari
• Bila alergi penisilin dan tidak memungkinkan untuk desensitisasi,
atau tidak tersedia:
• Eritromisin 4X500 mg per oral selama 14 hari ATAU
• Seftriakson injeksi intramuscular 1 g sekali sehari, selama 14 hari, ATAU
• Azitromisin 2g per oral dosis tunggal
• Catatan: ketiga obat dapat mengobati ibu hamil, namun tidak dapat
melewati sawar plasenta, sehingga tidak dapat mengobati janinnya

WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016

Tata Laksana SIFILIS pada Ibu Hamil

• Sifilis LANJUT (termasuk S laten):

• Benzathin penicillin G 2,4 juta unit injeksi IM 1 x/minggu
selama 3 minggu berturut-turut (interval < 14 hari)
ATAU
• Procaine penicillin 1,2 juta unit injeksi im 1 x/hari selama
20 hari.
• Bila alergi penisilin dan tidak memungkinkan untuk
desensitisasi, atau tidak tersedia:
• Eritromisin 4X500 mg per oral selama 30 hari
• Catatan: dapat mengobati ibu hamil, namun obat tidak
dapat melewati sawar plasenta, sehingga tidak dapat
mengobati janinnya.

WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). 2016

Reaksi Jarisch-Herxheimer

• Reaksi demam akut, seringkali disertai nyeri

kepala, mialgia, dan keluhan lain.
• Biasanya terjadi dalam 24 jam pertama setelah
pemberian terapi awal apapun untuk sifilis dan
seringkali terjadi pada pasien sifilis dini,
kemungkinan karena bakteri masih sangat banyak
dalam stadium dini.
 Reaksi Jarisch-Herxheimer

• Pasien harus diberi tahu mengenai kemungkinan ini.

• Dapat diberikan antipiretik untuk mengurangi simtom, namun tetap
tidak dapat mencegah reaksi ini.
• Reaksi Jarisch-Herxheimer dapat menginduksi partus atau
menyebabkan fetal distress pada perempuan hamil, namun keadaan
ini jangan menjadi alasan untuk tidak mengobati atau menunda
pengobatan.
Tatalaksana PASANGAN SEKSUAL
PASANGAN SEKS dari pasien terinfeksi sifilis harus dianggap BERISIKO
dan DIOBATI, bila
• terjadi kontak seksual dengan pasien dalam waktu:
• 3 bulan DITAMBAH durasi simtom pasien SIFILIS PRIMER
• 6 bulan DITAMBAH durasi simtom pasien SIFILIS SEKUNDER
• 1 tahun untuk pasien SIFILIS LATEN DINI
 Intervensi PPIA
untuk HIV,
Hepatitis B, Sifilis
Model ANC WHO 2016
 TATALAKSANA IBU HAMIL
SESUAI HASIL PEMERIKSAAN LAB (DETEKSI DINI)
HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS B

Deteksi
Tes HIV Tes Sifilis Tes Hep B
dini
R1 (+), R2 (+), R3 (+) TP Rapid Sifilis Rapid Hep B
Hasil + + +
Segera Benzatin Benzil Pengawasan kasus
IBU Segera ARV
seumur hidup
Penicilin / Benzatin Penisilin
G 2,4 juta IU boka-boki
hepatitis dirujuk,
lainnya puskesmas

ARV profilaksis
Obati 50.000IU/kgBB IM,
AFASS : ASI Eksklusif or PASI Vit K
BBL Eksklusif – unmixed)
PCR EID usia 6 mgg
+ Cotrim profilaksis
sblm pulang.
tanda2 : lesi kulit, Snuffles,
Trias Hutchinson,
HB0 < 24jam
HBIg< 24jam
 Terima kasih

Perlindungan menyeluruh dan dinamis terhadap penularan HIV dari ibu ke bayi
Pendahuluan
Riwayat Perjalanan Alamiah Infeksi HIV dan AIDS

Pedoman nasional pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak. Kemenkes 2012
Stadium klinis infeksi HIV menurut WHO
Pencegahan Penularan Ibu ke Bayi/Anak (PPIA)

Target utama: menurunkan viral load atau kadar virus serendah-

rendahnya dalam cairan tubuh yang infeksius.

1. Pemberian ARV sedini mungkin pada ibu hamil dengan HIV.

2. Pemilihan cara persalinan (SC vs Spontan)
3. Pemberian ARV profilaksis untuk neonatus
4. Pemilihan nutrisi bayi (PASI vs ASI)
 Strategi Tes HIV
• Diagnosis HIV yang asimtomatik
menggunakan strategi tiga serial untuk
daerah dengan prevalensi HIV di bawah
10%.
• Tiga reagen yang berbeda sensitivitas,
spesifisitas dan preparasi antigennya
digunakan secara serial
• Strategi pemeriksaan yang digunakan
diasumsikan mempunyai sensitivitas
minimal 99% (IK 95%) dan spesifisitas
minimal 98% (IK 95%), sehingga
menghasilkan nilai duga positif sebesar 99%
atau lebih.

Permenkes no 15/2015, Pelayanan Laboratorium Pemeriksa HIV dan Infeksi Oportunistik.

 Interpretasi dan tindak lanjut

DitJen Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak. Pedoman pelaksanaan pencegahan penularan HIV Dan sifilis dari ibu ke anak bagi tenaga
kesehatan. Jakarta. Kemenkes RI. 2014
No Situasi Klinis Rekomendasi Pengobatan

1 • ODHA hamil, segera terapi •

AZT (2x300mg) + 3TC (2x150mg) + NVP (1x200mg,
ARV setelah 2 minggu 2x200mg)
• ODHA datang pada masa • TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC) (2x150mg) + NVP
persalinan dan belum
(2x200mg)
mendapat terapi ARV,
lakukan tes, bila hasil Alternatif:
reaktif berikan ARV • AZT (2x300mg) + 3TC (2x150mg) + EFV* (1x600mg)
• TDF(1x300mg) + 3TC (atau FTC) (1x300mg) + EFV
(1x600mg)
2 ODHA sedang menggunakan • Lanjutkan dengan ARV yang sama selama dan
ARV dan kemudian hamil sesudah persalinan
3 ODHA hamil dengan hepatitis • TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC) (2x150mg) + NVP
B yang memerlukan terapi (2x200mg) atau
• TDF (1x300mg) + 3TC (atau FTC) (1x300mg) + EFV
(1x600mg)
4 ODHA hamil dengan • Bila OAT sudah diberikan, maka dilanjutkan. Bila OAT
tuberkulosis aktif belum, maka diberikan terlebih dahulu sebelum ARV.
• Rejimen untuk ibu bila OAT sudah diberikan dan Tb
telah stabil: TDF + 3TC + EFV