Nomor: Kementerian Hukum Manusia Barat Rumah Kelas Muara
Nomor: Kementerian Hukum Manusia Barat Rumah Kelas Muara
Nomor: Kementerian Hukum Manusia Barat Rumah Kelas Muara
#
. xrirYlur
KEMENTERIAN HUKUM DAN IIAK ASASI MANUSIA
KANTOR WLAYAH SUMATERA BARAT
RUMAH TAIIANAN NEGARA KELAS IIB MUARA LABTIH
Jl. Sekolah Nomor 02 Kec. Sungai Pagu-Solok Selaran, Telplfax: 0755-70010
Laman:
Dalam rangka tertib Barang Milik Negara (BMN) pada Rumah Tahanan Negara Kelas
llB Muara Labuh, kamimengajukan permohonan pemanfaatan BMN dalam bentuksewa BMN
atas tanah dan bangunan pada Rumah Tahanan Negara Kelas llB Muara Labuh seluas 7 m2
dengan jangka waktu 3 (Tiga) Tahun yang dipergunakan untuk kantin. Sebagai bahan
pertimbangan, kamilampirkan dokumen pendukung sebagai berikut :
1. Perjanjian kerjasama Rumah Tahanan Negara Kelas llB Muara Labuh dengan Koperasi
Konsumen Pegawai
2. Data BMN yang akan disewakan
3. Surat Pernyataan dari Kuasa Pengguna Barang
4. Surat Permohonan dari Penyewa
5. Surat Pernyataan dari Penyewa
6. Data Calon Penyewa
7. Kartu ldentitas Barang (KlB)
8. DokumentasiPemanfaatanBMN
9. LaporanKondisiBarang
10. Sertifikat Tanah
11. SK Penetapan Status Penggunaan BIIIN
Demikian kamisampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
ryI o
l\)
zo
A P
o xo
b
b 'a 6L
A o
b b
J
tr U
t)
o e>
o z
= {
N) CO
E
-J m
o 7
pd
3gE 5 x=
s)
zA' o
=
i.e
$ _g
d
= /\5
(DOS)
4ir 3
!,
o
z
-JJ
o
=q3
$c
J
o) z
:f
PH
zC n=
N) N)
.o ;L F
ni
C>
a
9-
J
\@
twE
o!r9,(, =>
E; AE a
JFg
C'l
G)
o o
rr1o:t
E Et9 -r
ZE P
1z
>(E
-3
tt
) H.taZ H
5
p
sD
3E
= N
N
n3= 4
J
>z ihEE
EEdH
t{ >72
1' z>
=E
m3
*$€< r o- HzEH
"^24-
=,= o, TH EEbE
o-E 9. o
Eilgg f=
xc Fhh=
Z3ll(Q mx ts >:u
{ {
E.< -r P.
d31'g
=Gl6
J EE
*aiz
tf>5'
=-r-)rt
UL{g
N
=u tr: *ada
(, cLW
gEE =t
{-z FHEi
P
o
(f
o d.o { xi
:;
F?Ed>
+ELH
9Df:z
g E
isg >tr 'U{F
C
tr g,
olj $5-2
oF D
rO
-{
$A
G} 1c-
(r=!,
(Dor: x SE
{
r lti
)*l
F
lto' 3 xta z o
=o)
ilFx 5
o
1'
7
o !
(! m
c
q)
a;'
(DX N
:,
g)
I
Eo
otU, =
= q, zm
o
N z
0
o T
o
x
q)
J
=
J x!,
KEMENTERIAN HUKUM DAN
HAK ASASI MANUSIA
KANTOR WILAYAH SUMATERABARAT
TtB MUARA LABUH
RUMATI TATIANAN NEGARA KELAS
Selatan, TelP/fax: 0755-700i0
Jl. Sekalah Nomor 02 Kec. Sungai Pagu-Solok
Laman:
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KEPALARUMAHTAHANANNEGARAKELASIIBMUARALABUH
DAN
KOPERASI KONSUMEN PEGAWAI
RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIB MUARA
LABUH
TENTANG
pada hari ini Selasa tanggal Lima bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
bertempat di solok selatan yang bertanda tangan dibawah ini:
.t. Kepala Rutan : selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Ketua Koperasi : selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang sewa menyewa Tanah &
Bangunan dan bangunan diketahui sebagai barang milik negara (BMN) yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut;
PASAL 1
TUJUAN KERJA SAMA
a. PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk menyewakan sebagian kecil Tanah
& Bangunan dimana diatas Tanah & Bangunan tersebut juga berdiri kantor milik
pemerintah (Kantor Rumah Tahanan Negara Kelas llB Muara Labuh) kepada
PIHAK KEDUA sebagairnana PIHAK KEDUA dengan ini sepakat pula untuk
menyewa sebagian kecil Tanah & Bangunan tersebut dari PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK PERTAMA menyewakan sebidang Tanah & Bangunan kepada PIHAK
KEDUA yang diatas Thnah & Bangunan tersebut berdiri sebuah bangunan yang
dipergunakan tempat usaha (Kantin) dengan ukuran panjang 3,8 M dan lebar 1,9
M;
c. PIHAK PERTAMA sepakat dan setuju dengan PIHAK KEDUA membuat
perjanjian sewa menyewa dalam waktu 3 (Tlga) tahun terhitung rnulai tanggal 5
September 2023 sampai dengan 4 September 2A26. Dan PIHAK KEDUA
membayar secara tunai sejumlah uang Rp. 50.0001 Bulan untuk disetorkan
kenegara sebagai PNBP.
PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
PASAL 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
sebagai pihak yang
PIHAK PERTAMA apabila telah dapat memenuhi kewajibannya
biaya sewa
menyewakan kantin tersebut, maka PIHAK KEDUA wajib melunasi
sebagai
menyewa sibidang Tanah & Bangunan dengan tujuan untuk dipergunakan
sesuai
tempat usaha (Kantin) kegiatan dapat ditaksanakan oleh PIHAK KEDUA
dengan perjanjian, dengan catatan sebagai berikut:
selama masa perjanjian sewa menyewa ini berlangsung, PIHAK KEDUA tidak
dibenarkan untuk:
a. Memindahkan atau mengalihkan hak sewa bedasarkan perjanjian ini baik untuk
sebagian atau keselurahannya kepada PIHAK KETIGA;
b. Mempergunakan sebidang Tanah & Bangunan tersebut untuk tujuan yang lain
diluar kesepakatan dalam perjanjian ini, kecualitelah mendapat ijin secara tertulis
dari PIHAK PERTAMA;
c. Membuat bangunan lain, sumur bor atar"r galian-galian lain disekitar tempat usaha
tanpa izin adanya izin tertulis dari PIHAK PERTAMA;
d. Mengubah struktur dan instalasi dari tempat usaha (Kantin) tersebut tanpa izin
dan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.
PASAL 4
SYARAT PEMUTUSAN HUBUNGAN PIHAK PERTAMA
PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
untuk dapat
Mengenai perjanjian ini segala akibatnya, kedua belah pihak bersepakat
menyelesaikan secara bermusyawarah.
PASAL 7
MASA BERAKHIR KONTRAK
Setelah berakhir jangka waktu kontrak sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini
pIHAK KEDUA segera menggosongkan tempat usaha tempat usaha (Kantin) untuk
diserahkan beserta kunci kepada PIHAK PERTAMA sebelumnya sudah memenuhi
semua kewajibannya sesuai dengan surat perjanjian ini, kecuali kedua belah pihak
sepakat untuk memperpanjang sewa menyewa Kembali.
PASAL 8
HAL.HAL LAIN
Hal-hal yang belum tercantum dalam perjanjian ini akan dimusyawarakan bersama
kedua belah pihak.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap tertera diatas materai
10000,- dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, ditanda tangani oleh kedua
pihak.
Tahanan Negara
Labuh
PA
OAil
97942442400{21001
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
KANTOR WILAYAH SL]h4ATERA BARAT
RUMAI{ TAIIANAN NEGARA KELAS IIB MUARA LABTII
Jl. Sekolah Nomor 02 Kec. sungai Pagu-solok selatan, Telp/fax: 0755-70010
Laman:
SURAT PERNYATAAN
W3. PAS.20 .P8.a3.02- | ta1
1- Bamng Milik Negara yang akan diserruakan dalam penguasaan dan tidak digunakan
dalam penyelenggaraan tugas dan fungsi Rumah Tahanan Negara Kelas llB Muara
Labuh.
2. Barang Milik Negara yang akan diserrakan tidak rnengganggu tugas dan fungsi Rumah
Tahanan Negara Kelas llB Muara Labuh.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
usulan sewa Barang Milik Negara.
no
197942442000121001
ASASI MANUSIA
KEMENTERIAN IIUKUM DAN HAK
KANTOR WILAYAH SUMATERA BARAT
RUMA*I TAIIANAN NEGARA KELAS
IIB MUARA LABUH
Selatan, Telp/fax: 075 5-700 1 0
Jl. Sekolah Nomor 02 Kec' Sungai Pagu-Solok
Laman:
SURAT PERNYATAAN
Nomor :W3. PAS.20. P8.03.02-150
ono
197902042000121001
L::i KOPERASI KONSUMEN PEGAW{
;'ffit
':ffii:
5t[[Bl rt RUMAH TAIIANAN NEGARA I(ELAS IIB MUARA LABTIII
u^ffi ?
Bersarna ini kami sebagai Pengurus Koperasi Koneumen Pegawai Rumah Tahanan
Negara Kelas llB Muara Labuh, mengajukan permohonan kepada Bapak agar sekiranya
dapat di izinkan untuk memakai gedung / hangunan Rumah Tahanan Negara Kelas llB
Muara Labuh yang dikelola oleh Bapak.
Adapun dalam permohonan ini kami sampaikan beberapa dasar dilakukannya sewa
yaitu:
1. Kami memiltki persyaratan lengkap yang dipersyaratkan untuk menyewa BMN di
Rumah Tahanan Negara Kelas llB Muara Labuh.
2. Tersedianya lokasitranah dan bangunan BMN Rumah Tahanan NeEara Kelas llB
Muara Labuh yang tirlak digunakan untuk operasional kantor.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami untuk dapat
bekerjasama dengan segenap pihak terkait di Rumah Tahanan Negara Kelas llB Muara
Labuh. Atas perhatian dan kesedian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Ketua Koperasi,
Ahsanul Hidayat, S. E
KOPERASI KONSUMEN PEGAWAI
@ RUMAII TAHANAN NEGAR{ KELAS IIB MAUARA LABUH
'''ff JI. Sekolah No.2o Kec. Sungai Pagu, K*b. Solok Selatan
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk menjaga dan memelihara Barang Milik Negara
(BMN) milik Rumah Tahanan Negara Kelas llB Muara Labuh serta mengikuti ketentuan yang
berlaku selama jangka waktu sewa.
Ketua Koperasi,
IF
Ahsanul Hidayat, S. E
Form - UPG.1.2.05
UAPB KEMENTERIAN }IUKUM DAN }IAM
2010101009.2
UA-PPB.EJ PI]\{ASYARAKATAN
DITJ Ti,N
KANTOR WILAYAH HL]I(jlv{ DAN HAM SIJMBAR/DIVISI
UAPPB.W PEMAS\ARAI(ATAN
KARTU IDENTITAS BARANG
TANAH
: 4. LliayaPerclehm
4- Luas tanah kosong 1-250 m2
- llarga pm ml Rp. 1 .titt9.140
5. Lokasi
Rp. 3.006.669.000
- Harga Seluruhnya
- Provinsi : SUMATER-A IIALAT
5. l)asarHarga Pc'rolehan
- Kabupaten /'Kota *) : KAB. SOLOK SELATAN
6 Sumber Dasa A-PBN
- Kccamatan : Sungai Pagu
- Kelurahan I Desa +) : Pasir Talang Selatarl
- Jalan : J.[. Kelampaial Tgl. :
-RT/RWIRK :-
6. Tanda - tanda Batas Tanah
- Utara : - IV- NILAI/HARGA
- Tinrur : - l. Nilar Buku : fu. -r.006.669.00i)
2- Nilai Wajar : Rp.o
-l'anggal
Penilaian
- Selatan : -
7. Dokumen Kepemilikan : Bersertitlkat atas mma Pemerintah RI c.q Keurenteriad i. NloP Rp.o
Lembaga Tahun
- Nomor : (11.19.02.10.4.00004
- Tansgal : 211031202200:00:00
yang
Form -
KEMENTPRTAN HUKLM DAN HAM
401 0 101002.2
DTTJEN PEMASYARAKATAN
KANTORWILAYAH HL]KTJM DAN HAM SUMBAR/DIVISI
w PEMASYARAKATAN
UAKPB 0 1 305080t1406049000KD
UA]<PB RUTAN KIAS trB MUARAI-ABLTH
II1. PENGADAAN
I, LINIT BARANG
I . Cam Peroleban : I 35 (Perolehan Migrasi
1. Luas Bangunan : -530 ml
V. CATATAN PENCISI
1 . Staftrs Penggunaan Digunakan sendiri unhrk operasional
2. Digunakan untuk / oleh
l. Status Flukum Tidak Ada Sengketa
4. Catatan I-ainrya
Coret yang \
DOKUMENTASI PEMANFAATAN BMN
TAIITPAK LUAR
TAMPAK DALAM
zp H
m
E
t tr
=tr
'=A
B T 6E E
N)
b xo @ @ e> a
b
cr 2 #i t
ZJ
o-
o ?
(- b
I
N
qi \ nC x
re 2
s
{
ar'
E
g
A' r
n =i
*z Iz
o)
89 = !
-l
o)
f
0)
a
C
g
Eg ; z
il
(/t
C
o
x
42 2
o tD=C
q)
3
c=a
fr m
;{ Ca
q) o z
o
v
(E
/
OJ 0) E
:
!l --.{
0)
3
B)
o)
v
h =
o o (o
{
f
o s
vc
0)
f
t-
z !
A C
N)
1' -J
m=z
g
iEz\x
COY
a zz*
N'
(, A)
c
s ts;a
-EH
z
ro o
@
A)
O
-(f -(^) o 1'
o
O o
o, O) 6-
'o,
a o,
f
o
@
-(o
o 'o
(f
o
E
! c.
7
\s \o
o o
fr
c
a x
0)
x x--{
oss
co =
o- og(o
4" *5(o
bqsl
E
L o o
€ o
5 ;'x a
0
q !l'
Ero
u, C (o --l G
fr x-o
C
@ vC +oo N
E @ -ioN)
z
o
E N
o
0)
x
u,
#=-(,o
N)
N o s
90
N
@
o o
z
I AE
ffi t
E= A
q
LLI-! =tr
_ZZ
'o x x
E S in,rl at
2 =;
x z-<
b a T
q- b N)
o
"o: tI
n(
e
a
f
O
N a >= ,1 2
s
E n
z B
E 9E/ =i
=,'
39 = t
f
swv
0)
@
C
.o< , 5
h) 5
$
a- o
co
s o
xo te
(o=c >
z
a !)7
=
F
=at m
=
o
za} E
E
!o U)
3
0)
$
f n
o (, (o
3 {
o !
o
3
!l
3
o
5
t-
z EE
s C
-t 47
NJ
m=z
tr,\
c-XA
co=
U) zz =
C
5 s 0)
g
o ts49,
-EH
zo
I
6
o)
.o
'o) 6) o
b, s--l g
---t
@ f
N) N
@ -@
f
o
o
O O
@
! $_
-
a xC
o
- @
3l xo x:r-l
x x 3 os$
{, e, oY@
r
m g-.
L.os
E
+
L ? o
{
0)
O
-;
xo
N o @*d
o
(I, C e
C
n ia N
O n X
z ll
u,
C
6
c
o
0)
x$B
#=.-
o N)
N
(o
w 9o
N o A
il :t
o
F
o