PANDUAN PELAKSANAAN SURGICAL

SAFETY CHECKLIST
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
AR-ROCHMAH
 LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Yang bertanda tangan di bawah ini mengesahkan Panduan Pelaksanaan Surgical Safety
Checklist Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah di Gresik pada hari Senin tanggal 07
April 2023.

Mengetahui,

Koordinator KPK Penanggung Jawab Klinik

Aisyatul Mufidah, S.Kep. Ns

dr. Kharisma Rizqiah Wahyuni
NIP. 2021.007.008
NIP. 2020.0010.003
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT, Panduan Surgical Safety Checklist Klinik
Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah dapat kami selesaikan sebagai dasar acuan pelaksanaan
Panduan Surgical Safety Checklist di Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah.
Disadari bahwa mungkin masih ada kekurangan-kekurangan yang ditemui dalam panduan
ini, untuk itu sangat diharapkan saran-saran, masukan serta kritik yang bermanfaat/membangun
demi kelengkapan dan kesempurnaan panduan ini.
Akhirnya diucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua
pihak yang telah bekerja keras sejak penyusunan draf, uji coba sampai ditetapkannya standar ini.

Gresik, 10 April 2023

Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................................ii
KATA PENGANTAR................................................................................................................iii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................iv
BAB I DEFINISI.......................................................................................................................5
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................................6
BAB III TATA LAKSANA..........................................................................................................7
BAB IV DOKUMENTASI..........................................................................................................9

iv
 BAB I
DEFINISI

1.1 DEFINISI
Suatu program dalam upaya menurunkan komplikasi pembedahan dan anastesi, yang menjadi
perhatian:
1. Pencegahan infeksi luka operasi
2. Keselamatan pembiusan (safe anesthesia)
3. Keselamatan pembedahan (safe surgical terms)
4. Mekanisme jaminan kualitas dan perawatan pembedahan (surgical care and quality
assurance mechanism)

Faktor yang berpengaruh terhadap komplikasi pembedahan :

a. Ketidak taatan atau ignore terhadap standar pelayanan pembedahan merupakan awal
terjadinya komplikasi pembedahan
b. Tingginya angka infeksi luka operasi, sering hanya diakibatkan penggunaan dan ketidak
tepatan waktu pemberian antibiotik profilaksis serta kesalahan tehnik sterilisasi
c. Penggunaan alat monitoring tanda vital yang tidak standar selama operasi, terbukti
meningkatkan komplikasi akibat pembiusan sebesar 100-1000 kali
d. Persiapan operasi yang teliti mutlak dilakukan :
- Identifikasi penderita
- Identifikasi tempat operasi
- Ketepatan radioagnostik
e. Kompetensi tim pembedahan dan pembiusan (menurut WHO bukan merupakan
masalah) hindari :
- Kesalahan pasien yang dioperasi (wrong patient)
- Kesalahan tempat operasi (wrong site operation)
- Kecelakaan tindakan anastesi

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 SASARAN
Yang dibutuhkan dalam hal pengisian surgical safety checklist yaitu terjadi pada pasien yang
membutuhkan prosedur pembedahan di Klinik Pratama Rawat Inap Ar-Rochmah.

2.2 PELAKSANA
Siapa saja atau semua petugas klinik maupun dokter yang bertugas.

6
 BAB III

TATA LAKSANA

3.1 Strategi Safe Surgical Saves Lives:

a. Sosialisasi dan promosi : Surgical Safety adalah masalah kesehatan yang serius dan
harus mendapat perhatian
b. Budayakan penggunaan checkliat : sebagai standar kendali mutu pembedahan dalam
upaya surgical safety dan anesthesia safety
c. Surgical-anesthesa vital statistic : monitoring dan pendataan penting dalam identifikasi
masalah patient safety dan upaya pemecahannya serta penyusuanan program selanjutnya

3.2 Implementasi
Diperlukan metode yang sederhana, praktis dan mudah dikerjakan dan tidak mengganggu
proses pembedahan dan anstesi serta dapat menjamin safe surgery dan safe anesthesia.
Metode yang digunakan adalah Surgical Safety Checkliat. Metode yang digunakan untuk
meningkatkan keselamatan dan kualitas pembedahan dan anastesi. Menurunkan
unneccessary surgical and anesthesia deaths and complications.

3.3 Pelaksanaan
Implementasi surgical safety checklist memerlukan seorang koordinator untuk bertanggung
jawab untuk memeriksa checklist. Koordinator biasanya seorang perawat atau dokter atau
profesional kesehatan lainnya yang terlibat dalam operasi. Ada 3 periode terpenting:
1. Sebelum induksi (sign in)
a. Sign in merupakan verifikasi pertama sesaat pasien tiba di ruangan
b. Evaluasi kembali rekam medis pasien yang bersangkutan berkaitan dengan identitas,
hasil pengukuran vital sign terakhir, kelengkapan dokumen termasuk surat persetujuan
pembedahan atau formulir persetujuan operasi
c. Riwayat alergi
d. Resiko kehilangan darah saat pembedahan
e. Resiko gangguan pada jalan nafas
f. Konfirmasi lokasi pada tubuh yang akan dimanipulasi oleh pembedahan
g. Konfirmasi kesiapan peralatan serta jenis anastesi yang akan digunakan
2. Sebelum insisi (time out)
a. Verifikasi dilaksanakan ketika pasien sudah siap di atas bed

7
 b. Petugas kembali mengkonfirmasi tentang pasien, lokasi insisi pada tubuh pasien,
prosedur yang akan dijalankan dan kemungkinan kesulitasn teknik pembedahan yang
dihadapi selama proses berlangsungnya operasi
c. Disisi lain petugas diwajibkan untuk menyatakan kesiapan alat/instrumen, keadaan
sterilitas alat dan termasuk perhitungan jumlah kasa
d. Kemungkinan resiko pembiusan selama berlangsungnya operasi menjadi kewajiban
petugas untuk menyampaikannya
3. Sebelum keluar ruangan (sign out)
a. Dilakukan sebelum menutup ringga tubuh pasien yang dioperasi
b. Hitungan jumlah instrumen, jarum dan kasa secara benar, disaksikan oleh petugas
lainnya
c. Petugas menyampaikan hal-hal yang perlu diperhatikan pada masa pemulihan pasien
dan perawatan pasca operasi selanjutnya

3.4 Penanggung Jawab

Penanggungjawab secara keseluruhan bahwa pasien yang akan dilakukan
pembedahan, telah dilakukan checklist adalah : operator, dibantu petugas lainnya.

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Kegiatan pelaksanaan surgical safety checklist dilaporkan dalam bentuk form surgical safety
checklist yang terisi dan berada di dalam rekam medis pasien.