KLASIFIKASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

KELOMPOK 4

Disusun oleh :

1. Adinda Ayu L (230550221050)

2. Alissa Rismayani (230550221076)
3. Allisya Yustika F (230550221080)
4. Irma Silpiana (230550221070)
5. Najwa Paturohman (230550221044)
6. Nurul Fitriatul A (230550221071)
7. Ratna Wulan A (230550221069)
8. Revani Valentine S (230550221017)
9. Salsabila Alda M (230550221149)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SEBELAS APRIL SUMEDANG

2023
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat tuhan yang maha esa karena telah memberikan kesehatan kepada kami
untuk menyelesaikan makalah ini. Atas rahmat dan hidayahnya kami menyelesaikan makalah
yang berjudul (Klasifikasi Diagnosa Keperawatan)

Kami memohon maaf apabila terdapat kesalahan dan kekurangan dalam penyusunan makalah
ini. Karenanya, kami menerima kritik serta saran yang membangun dari pembaca agar kami
dapat menulis makalah secara lebih baik pada kesempatan berikutnya.

Besar harapan kami makalah ini dapat bermanfaat dan berdampak besar sehingga dapat memberi
inspirasi bagi para pembaca.
 PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI AKUT

1. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar

A. Definisi Nyeri

Nyeri merupakan suatu kondisi yang memanifestasikan dirinya dalam bentuk

sensasi yang tidak menyenangkan. Hal ini sangat subyektif karena sensasi nyeri
berbeda-beda menurut skala atau tingkatannya pada setiap orang dan hanya dialah
yang dapat menjelaskan atau menilai nyeri yang dialami (Uliyah dan Hidayat,
2015).

Secara umum nyeri diartikan sebagai suatu keadaan tidak menyenangkan yang
disebabkan oleh adanya rangsangan fisik atau serabut saraf dari tubuh ke otak,
yang diikuti dengan respon fisik, fisiologis, dan emosional (Uliyah dan Hidayat,
2015).

B. Etiologi
1. Penyebab nyeri dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu penyebab fisik dan
psikis. Secara fisik penyebab nyeri misalnya trauma (baik trauma mekanik,
termal, kimia atau listrik), tumor, peradangan, gangguan peredaran darah.
Secara psikologis, nyeri dapat disebabkan oleh trauma psikologis.
2. Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikologis berhubungan dengan
terganggunya serabut saraf penerima nyeri. Serabut saraf nyeri ini terletak dan
tersebar di lapisan kulit dan beberapa jaringan yang lebih dalam. Sedangkan
nyeri yang disebabkan oleh faktor psikologis adalah nyeri yang tidak dirasakan
karena sebab-sebab organik.

C. Klasifikasi Nyeri
Menurut buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), klasifikasi nyeri
umumnya dibagi 3, yaitu Nyeri Akut, Nyeri Kronis, dan Nyeri Melahirkan :

1) Nyeri Akut
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
 2) Nyeri Kronis
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional , dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari
3 bulan.

KARAKTERISTIK NYERI AKUT NYERI KRONIS

Pengalaman Suatu Kejadian Suatu Situasi,status eksistensi

Sumber Sebab eksternal atau Tidak diketahui atau

penyakit dari dalam pengobatan yang terlalu lama

Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang

dan terselubung

Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan, sampai

bertahun-tahun

Pernyataan Nyeri Daerah nyeri tidak Daerah nyeri sulit dibedakan

diketahui dengan pasti intensitasnya,sehingga sulit di
evaluasi (perubahan perasaan)

Gejala – gejala Klinis Pola respons yang khas Pola respons yang bervariasi,
dengan gejala yang sedikit gejala-gejala (adaptasi)
lebih jelas

Pola Terbatas Berlangsung terus sehingga

dapat bervariasi

Perjalanan Biasanya berkurang Penderitaan meningkat setelah

setelah beberapa saat beberapa saat

D. Tanda dan gejala

Gejala dan tanda menurut PPNI (2016) adalah sebagai berikut :

1. Nyeri Akut

Gejala dan Tanda Mayor :

Subjektif : Mengeluh nyeri

Objektif : 1. Tampak meringis

2. Bersikap protektif (mis. Waspada,posisi menghindari nyeri)

3. Gelisah

4. Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif (-)

Objektif

1. Tekanan darah meningkat

2. Pola napas berubah

3. Nafsu makan berubh

4. Proses berfikir terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Diaforesis

2. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh nyeri

2. Merasa depresi (tertekan)

Objektif

1. Tampak meringis

2. Gelisah
 3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1. Merasa takut mengalami cedera berulang

Objektif

1. Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)

2. Waspada

3. Pola tidur berubah

4. Anoreksia

5. Fokus menyenpit

6. Berfokus pada diri sendiri

E. Patofisiologi

Timbulnya nyeri erat kaitannya dengan reseptor dan terjadinya

rangsangan. Reseptor nyeri merupakan organ dalam tubuh yang
menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai
reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas di kulit yang hanya merespons
rangsangan kuat dan berpotensi membahayakan. Reseptor nyeri
disebut juga nosiseptor nyeri. Secara anatomi, beberapa reseptor nyeri
(nosiseptor) mempunyai nilai dan yang lain tidak mempunyai nilai
melalui saraf eferen. Rangsangan yang menghasilkan nyeri
mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.

Serabut nyeri memasuki sumsum tulang belakang dan berjalan

sepanjang salah satu dari beberapa jalur saraf, akhirnya mencapai
materi abu-abu di sumsum tulang belakang. Ketika stimulus nyeri
mencapai korteks serebral, otak menafsirkan kualitas nyeri dan
memproses informasi dari pengalaman dan pengetahuan sebelumnya
serta asosiasi budaya untuk merasakan nyeri.
F. Pathway

Trauma jaringan, infeksi, cidera fisik

Intervensi pembedahan

Kerusakan integritas kulit

Pacsa bedah Luka

Resiko infeksi
Nyeri

Resiko infeksi

G. Pengukuran intensitas nyeri

Cara yang paling mungkin untuk mengukur nyeri dengan pendekatan

objektif adalah dengan menggunakan reaksi fisiologis tubuh terhadap
nyeri itu sendiri, namun pengukuran dengan pendekatan objektif tidak
dapat memberikan gambaran yang dapat dipercaya mengenai nyeri itu
sendiri (Andarmoyo, 2016). Menurut Yudiyanta dkk (2015), salah satu
contoh pengukuran intensitas nyeri adalah numerik rating scale (NRS),
karena dianggap sederhana dan mudah dipahami, peka terhadap dosis,
 jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Direkomendasikan untuk
digunakan dalam penilaian nyeri akut.

Skala Nyeri

0 = tidak nyeri

1-3 = nyeri ringan

4-6 = nyeri sedang

7-9 = nyeri berat terkontrol

10 = nyeri berat tidak terkontrol

H. Faktor yang mempengaruhi nyeri

Menurut Uliah dan Hidayat (2015), Pengalaman nyeri pasa seseorang

dapat dipengaruhi oleh beberapa orang, diantaranya adalah:

1) Arti Nyeri

Ada banyak perbedaan makna nyeri bagi individu, dan hampir

semua makna nyeri bersifat negatif, seperti cedera, kerusakan,
dan lain-lain. Beberapa faktor mempengaruhi keadaan ini,
seperti usia. seksual latar belakang sosial budaya, lingkungan
dan pengalaman.

2) Persepsi

Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif,

lokasinya berada di korteks serebral (fungsi penilaian kognitif).
Persepsi ini dipengaruhi oleh faktor-faktor yang dapat memicu
rangsangan nosiseptor

3) Toleransi Nyeri

Toleransi nyeri erat kaitannya dengan intensitas nyeri, sehingga

dapat mempengaruhi toleransi nyeri seseorang. Faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi toleransi rasa sakit antara lain
alkohol, obat-obatan, latihan pilates, menggosok atau
menggaruk, gangguan, keyakinan yang kuat dan banyak lagi.
 Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, kemarahan, kebosanan, kecemasan, nyeri yang tidak
kunjung hilang, nyeri, dan lain-lain.

4) Reaksi Terhadap Nyeri

Respon nyeri merupakan respons seseorang terhadap nyeri,

misalnya rasa takut, khawatir, cemas, menangis, dan menjerit.
Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor.

I. Pemeriksaan penunjang

Berdasarkan Ni Putu Wardan (2014), penelitian suportif bertujuan

untuk mengidentifikasi penyebab nyeri. Eksperimen yang dilakukan
misalnya

1) Penelitian laboratorium

2) Penelitian pendukung lainnya

a.USG untuk informasi pendukung jika ada nyeri tekan perut

b. Sinar-X untuk mendeteksi kelainan tulang atau organ dalam

c. CT scan mendeteksi pembuluh darah yang rusak di otak

d. EKG

J. Komplikasi

Berdasarkan Ni Putu Wardani (2014), komplikasi nyeri ada 2:

1) Gangguan pola istirahat tidur

2) Syok neurogenic

K. Penatalaksanaan

1) farmakologis

Menurut Wahyud dan Wahid (2016), penatalaksanaan nyeri farmakologis

adalah sebagai berikut:
 a. Analgesik narkotik

Analgesik narkotika terdiri dari berbagai turunan opium seperti

morfin dan kodein. Narkotika mempunyai efek ansiolitik karena
obat ini berikatan dengan reseptor opiat dan mengaktifkan
penekanan nyeri endogen pada sistem saraf pusat. Namun
penggunaan obat ini mempunyai efek menghambat pusat
pernapasan di medula batang otak.

b.

Obat pereda nyeri non-narkotika seperti aspirin, asetaminofen, dan

ibuprofen memiliki efek pereda nyeri, serta efek antiinflamasi dan
antipiretik. Efek samping yang paling umum dari obat ini adalah
masalah pencernaan seperti sakit maag dan pendarahan lambung.
2Non Farmakologi

Tdakan pengontrolan nyeri melalui tindakan non-farmakologi

menurut para ahli adalah sebagai berikut :

a)