a. Nama : dr.

TONY SUDARTO SIMBOLON DORIES ASALITA KUSASI, Am

b. Pangkat / Gol : Penata Tk.I/IIId Pengatur MuPengatur TK. I / II.d
c. NIP : 19700709 200212 1 005 19841218 219880831 201001 2 007
d. Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tbg. Anjir Pelaksana SPelaksana Subbag. Keua
e. Tingkat Pegawai : Tingkat D

a. Nama : SURYANTO
b. Pangkat / Gol : -
c. NIP : -
d. Jabatan : Staf Puskesmas Tampang Tumbang Anjir
e. Tingkat Pegawai : Tingkat D

Dalam rangka : Konsultasi Ke Kabupaten dalam rangka Koordinasi/Konsultasi

Program KUSTA di Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas Kuala
Kurun

Tempat berangkat : Tampang Tumbang Anjir

Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab.Gunung Mas
Angkutan yang dipergunakan : Transportasi Umum
Lama Perjalanan : 1 Hari PP
Tanggal Berangkat : 12/11/2019
Tanggal Kembali : 12/11/2019

Pasal Anggaran
- Nama dan Kode Kegiatan : 1.02.01.19.21 Pelaksanaan Fungsi Manajemen (DAK)
Kode Rekening : 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Pejabat Penandatangan Disesuaikan Dengan Kehadiran Yang Bersangkutan :

Surat perjalanan dinas minimal diterbitkan 1 hari sebelum keberangkatan

Nomor : 094/ /19.21/PKM-TTA/ XII /2019

Dikeluarkan di : Tampang Tbg. Anjir
Pada Tanggal : 12/10/2019
Nama : dr. TONY SUDARTO SIMBOLON
Pangkat : Penata Tk.I/IIId
NIP. : 19700709 200212 1 005
Perwakilan Penandatangan : An. Kepala Dinas Kesehatan
Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tbg. Anjir
Kendaraan Dinas/ Operasional
Transportasi Umum
1 Hari PP Tingkat B
2 Hari PP Tingkat C
3 Hari PP Tingkat D
4 Hari PP Tingkat E
5 Hari PP 5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
6 Hari PP 5.2.2.15.02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah

An. Kepala Dinas Kesehatan

.
SALITA KUSASI, Amd.Keb
Pengatur TK. I / II.d
19880831 201001 2 007
Pelaksana Subbag. Keuangan
as Dalam Daerah
as Luar Daerah
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No. 116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /19.21/PKM-TTA/ XII /2019

Dasar : 1. Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung
Mas;
2. Keputusan Bupati Gunung Mas Nomor 385 Tahun 2019 tentang Standar Biaya
Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung
Mas;

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. a. Nama : dr. TONY SUDARTO SIMBOLON

b. Pangkat / Gol : Penata Tk.I/IIId
c. NIP : 19700709 200212 1 005
d. Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tbg. Anjir
Kepada : 1 a. Nama : SURYANTO
b. Pangkat / Gol : -
c. NIP : -
d. Jabatan : Staf Puskesmas Tampang Tumbang Anjir

2 b.
a. Nama
Pangkat
c. NIP
d. Jabatan / Gol :: -VINOLIA
PustuDEDE,Amd.Keb
Stafdalam Teluk Nyatu
Untuk : Konsultasi Ke Kabupaten rangka Koordinasi/Konsultasi Program KUSTA di
Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas Kuala Kurun
Dengan Ketentuan Sebagai Berikut :
1. Lama penugasan 1 (Satu ) hari PP (11 Desember 2019)
2. Melaporkan diri Kepada Pejabat di tempat tujuan.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan
perbaikan sebagaimana
sebagaimana mestinya.
mestinya.
4. Biaya Perjalanan Dinas dibebankan pada Anggaran DPA-SKPD Tahun 2019
Dinas Kesehtan Kabupaten Gunung Mas Nomor Rekening 1.02.01.19.21 -
5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah Kegiatan
Pelaksanaan Fungsi Manajemen.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan
dengan penuh rasa tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Tampang Tbg. Anjir
Pada Tanggal : 10 Desember 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan

Mengetahui, Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tbg. Anjir

dr. TONY SUDARTO SIMBOLON

Penata Tk.I/IIId
NIP. 19700709 200212 1 005

Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /19.21/PKM-TTA/ XII /2019

Tanggal : 10 Desember 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Lumsump Gol III 175,000 x 1 hr x 1 org Rp 175,000 Konsultasi Ke

Lumsump Gol II/PTT - x 1 hr x - org Rp - Kabupaten dalam
rangka
2 Penginapan - x 1 hr x - org Rp -
Koordinasi/Konsult
3 Transport asi Program
Tampang Tumbang - x - pp x - org Rp - KUSTA di Dinas
Anjir -Dinas Kesehatan
Kesehatan Kab Kabupaten
Gunung Mas Gunung Mas
Kuala Kurun
Jumlah Rp 175,000
Terbilang : //SERATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH//

Dibayar Sejumlah : Rp 175,000

Beban Kegiatan : Pelaksanaan Fungsi Manajemen (DAK)

Kuala Kurun, 11 Desember 2019

Kode Rekening : 1.02.01.19.21 - 5.2.2.15.01 Telah menerima sejumlah uang sebesar:
Rp 175,000
Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

MARKUS TAPPANG, SKM 1. dr. TONY SUDARTO SIMBOLON .....................

NIP. 19771127 200003 1 004 NIP. 19700709 200212 1 005
1. SURYANTO .....................
NIP. -
3. VINOLIA
NIP.Teknis
- DEDE,Amd.Keb .....................
Pejabat Pelaksana Kegiatan,

RIBKA SINTA,Amd.Keb
NIP. 19870923 200803 2 001
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan Sejumlah : Rp 175,000
Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa kurang/ Lebih : Rp 175,000

Setuju Dibayar :

Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pengguna Anggaran,

Hj. BARKIAH, SKM.,M.Mkes dr. MARIA EFIANTI

NIP. 19630806 198309 2 002 NIP. 19700429 200012 2 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : An. Kepala Dinas Kesehatan

Dari : SURYANTO
NIP : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Tanggal Laporan : 11 Desember 2019

I. DASAR
Berdasarkan Surat Tugas :
Nomor : 094/ /19.21/PKM-TTA/ XII /2019
Tanggal : 10 Desember 2019

II. TUJUAN
Konsultasi Ke Kabupaten dalam rangka Koordinasi/Konsultasi Program KUSTA di Dinas
Kesehatan Kabupaten Gunung Mas Kuala Kurun

III. PELAKSANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 11 Desember 2019 sd. 11 Desember 2019

IV. HASIL / KESIMPULAN

Demikian beberapa hal yang dapat dilaporkan dari hasil perjalanan dinas yang telah dilakukan.

Tampang Tumbang Anjir 11 Desember 2019

Pelapor,
1. .................
dr. TONY SUDARTO SIMBOLON
1. SURYANTO ..................
3. VINOLIA DEDE,Amd.Keb ..................
I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : Tampang Tumbang Anjir
Pada tanggal : 11 Desember 2019
Ke : Dinas Kesehatan
Kab.Gunung
Selaku Mas
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

ANDREY, SE
NIP. 19770207 200903 1 003

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Gunung Mas
Pada Tanggal : 11 Desember 2019 Ke : Tampang Tumbang Anjir
Pada tanggal : 11 Desember 2019

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Tampang Tumbang Anjir

Pada Tanggal : 11 Desember 2019
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintah nya dan semata – mata untuk
kepentingan Jabatan/ Dinas.
Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Drs. SLAMET KRISTIAWAN

NIP. 19650221 199303 1 004
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberi SPD, Pegawai yang melakukan dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No. 116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

Lembar Ke : I, II, III, IV, V, VI

Kode No. : -
Nomor : 094/ /19.21/PKM-TTA/ XII /2019

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah An. Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. TONY SUDARTO SIMBOLON

NIP. 19700709 200212 1 005
SURYANTO
NIP. -
VINOLIA DEDE,Amd.Keb
NIP. -
3. a Pangkat dan Golongan Penata Tk.I/IIId
b Jabatan/ Instansi Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tbg. Anjir
c Tingkat Pegawai Tingkat D
a Pangkat dan Golongan -
b Jabatan/ Instansi Staf Puskesmas Tampang Tumbang Anjir
c Tingkat Pegawai Tingkat D

a Pangkat dan Golongan -

b Jabatan/ Instansi Staf Pustu Teluk Nyatu
c Tingkat Pegawai Tingkat D

4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Ke Kabupaten dalam rangka

Koordinasi/Konsultasi Program KUSTA di Dinas
Kesehatan Kabupaten Gunung Mas Kuala Kurun

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Umum

6. a Tempat berangkat a Tampang Tumbang Anjir
b Tempat tujuan b Dinas Kesehatan Kab.Gunung Mas
7. a Lamanya Perjalanan Dinas a 1 Hari PP
b Tanggal berangkat b 11 Desember 2019
c Tanggal harus kembali c 11 Desember 2019
8. Pengikut : Nama : Keterangan :
9. Pembebanan Anggaran
a Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
b Pasal Anggaran b. 1.02.01.19.21 - 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain – lain SPT Nomor : 094/ /19.21/PKM-TTA/ XII /2019

Dikeluarkan di : Tampang Tbg. Anjir

Pada Tanggal : 10 Desember 2019

An. Kepala Dinas Kesehatan

dr. TONY SUDARTO SIMBOLON

Penata Tk.I/IIId
Tembusan : NIP. 19700709 200212 1 005
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl. Damang Sawang No. 116 Kel. Tampang Tumbang Anjir Kec. Kurun Kode Pos 74511

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. TONY SUDARTO SIMBOLON
NIP : 19700709 200212 1 005
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tbg. Anjir
Nama : SURYANTO
NIP : -
Jabatan : Staf Puskesmas Tampang Tumbang Anjir
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor094/ /19.21/PKM-TTA/ XII /2019
pada tanggal ### , Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Rincian di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

Transport
Konsultasi Ke
1. Tampang Rp 25,000 x 1 PP x 2 org Rp 50,000 Kabupaten dalam
Tumbang Anjir - rangka
Dinas Kesehatan Koordinasi/Konsu
Kab Gunung Mas ltasi Program
KUSTA di Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Gunung Mas
Kuala Kurun
JUMLAH Rp 50,000.00

Terbilang : // LIMA PULUH RIBU RUPIAH //

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tampang Tumbang Anjir ###

Bendahara Bok Puskesmas Tampang Tbg.Anjir Yang melaksanakan,

dr. TONY SUDARTO SIMBOLON
NIP. 19700709 200212 1 005
SURYANTO
NIP. -
SETIAWAN BUNGAI,Amd.Kep
NIP. 19860919 201101 1 001

Setuju Dibayar :
Pengguna Anggaran,
Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tbg. Anjir

dr. TONY SUDARTO SIMBOLON

Penata Tk.I/IIId
NIP. 19700709 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen D.I. Panjaitan Kuala Kurun Telp. (0537) 3032755, 3032756
email [email protected]

Kepada Yth : Plt. Kepala Puskesmas Tampang Tbg. Anjir

Dari : Sekretaris
Tanggal : 5/2/2017
Perihal : Penyampaian Laporan Realisasi Anggaran DAK Non Fisik (BOK) Semester II Tahun
Anggaran 2016 dan Daftar Alokasi DAK Non Fisik Tahun 2017 di Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Tengah.

Dasar : 1. Peraturan Meteri Keuangan Nomor 50 Tahun 2017.

2. Surat dari Plt. Kepala Badan Keuangan Provinsi Kalimantan Tengah Nomor
900/297/KEU/2017 Tanggal 11 April 2017 Tentang Penyampaian Laporan Dak Non
Fisik TA. 2016 yang ditujukan ke Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
Tengah.

3. Laporan Bupati Gunung Mas tentang Realisasi Penggunaan Dana Bantuan

Operasional Kesehatan (BOK) Tahun Anggaran 2016.

Permasalahan : Penundaan Transfer Dana DAK Non Fisik (BOK) Tahun Anggaran 2017 apabila tidak
segera dilaporkan Realisasi DAK Non Fisik Tahun Anggaran 2016.

Pertimbangan : Sehubungan dengan permasalahan tersebut diatas untuk menunjang dan

memperlancar pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Upaya Promotif dan Preventif
Puskesmas dan Jaringannya yang bersumber dari Dana DAK Non Fisik Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) tahun anggaran 2017. Agar segera menyampaikan
laporan realisasi anggaran 2017.

Demikian mohon arahan dan petunjuk Bapak Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas. Terima Kasih.

Sekretaris,

Drs. SLAMET KRISTIAWAN

Pembina Tinkat I
NIP. 19650221 199303 1 004
 SATUAN BIAYA UANG HARIAN PERJALANAN DINAS, UANG REFRESENTATIF

Uang Harian Perjalanan Dinas

TINGKAT / PENGGOLONGAN BIAYA
NO URAIAN Keterangan
A B C D E
1 2 3 4 5 6 7 8

Penginapan Kalteng 3,000,000 1,560,000 750,000 560,000 350,000

1. Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 1,600,000 Rp 1,400,000 Rp 1,100,000 Rp 900,000 Rp 600,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000
Biaya Transport Lokal Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 200,000
Uang Saku Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000

2. Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 600,000 Rp 500,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Bentuk SPJ : SPT/ SPD/ visum/
Biaya Transport Lokal Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Lap/ Rincian/ Kwitansi/ Daftar
Rill. Dan ditambahkan
Uang Saku Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Transport.

3. Perjalanan Dinas Dalam Kota dan Sekitarnya Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 175,000 Rp 150,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Pulang Pergi Sekurang - Kurangnya Lama Bentuk SPJ : SPT/ Lap/ Rincian/
Pelaksanaan Tugas 8 (Delapan) Jam Kwitansi. Dan ditambahkan
Transport berdasarkan Standar
transpot.

TINGKAT
KLASIFIKASI
PENGAWAI
Tingkat A Bupati/ Wakil Bupati/ Pimpinan DPRD
Tingkat B Eselon II/ Anggota DPR
Tingkat C Eselon III/ Gol.IV
Tingkat D Eselon IV/ Gol.III, CPNS Gol. III
Tingkat E PNS & CPNS Gol. II/ Gol. I/ PTT dan Tg. Kontrak
 TRANSPORT PERJALANAN DINAS JENIS LAYANAN

Bangun Sari - Tumbang Talaken Kendaraan Darat

Batu Nyapau - Tewah Kendaraan Darat
Batu Nyapau - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Batu Nyiwuh - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Batu Nyiwuh - Tewah Kendaraan Darat
Batu Puter - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Batu Tangkui - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Belawan Mulya - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Bereng Baru - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Bereng Belawan - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Bereng Jun - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Bereng Malaka - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Buntoi - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Dahian Tambuk - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Dandang - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Fajar Harapan - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Guhung - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Hantapang Mujai - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Harowu - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Hujung Pata - Rabambang Kendaraan Darat
Hurung Bunut - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Bereng Baru Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Bereng Malaka Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Karya Bhakti Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Linau Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Luwuk kantor Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Luwuk Langkuas Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Parempei Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Rabambang Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Talaken Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Talangkah Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Tumbang Baringei Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Tumbang Bunut Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Tumbang Kajuei Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Tumbang Malahoi Kendaraan Darat
Jakatan Raya - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Jalemu Masulan - Rabambang Kendaraan Darat
Jangkit - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Kampuri - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Karason Raya - Tewah Kendaraan Darat
Karetau Rambangun - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat
Karetau Sarian - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat/Sungai
Karya Bhakti - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Kasintu - Tewah Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Batu Nyapau Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Batu Nyiwuh Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Dahian Tambuk Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Hurung Bunut Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Kampuri Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Palangka Raya Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Pematang Limau Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Penda Pilang Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Petak Bahandang Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Petak Bahandang Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Pilang Munduk Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Rabauh Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Rangan Mihing Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Rangan Tate Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Sare Rangan Kendaraan Darat/Sungai
Kuala Kurun - Sepang Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tampang Tumbang Anjir Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tampelas Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tanjung Karitak Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tanjung Riu Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Teluk Kanduri Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Teluk Lawah Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Teluk Nyatu Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tewah Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tewai Baru Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tewang Pajangan Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Danau Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Empas Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Habaon Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Hakau Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Hamporoi Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Lampahung Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Manange Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Manyangan Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Miwan Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Pasangon Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tumbang Tambirah Kendaraan Darat/Sungai
Kuala Kurun - Tumbang Tariak Kendaraan Darat
Kuala Kurun - Tuyun Kendaraan Darat
Lawang Kanji - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat
Linau - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Luwuk kantor - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Luwuk Langkuas - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Luwuk Tukau - Tehang Kendaraan Darat
Mangkawuk - Rabambang Kendaraan Darat
Mangkuhung - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Mantuhe - Tehang Kendaraan Darat
Palangka Raya - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Palangka Raya - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Parempei - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Pematang Limau - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Pematang Limau - Sepang Simin Kendaraan Darat
Penda Pilang - Kuala Kurun Kendaraan Darat/Sungai
Penda Pilang - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Penda Rangas - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Petak Bahandang - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Pilang Munduk - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Putat Durei - Tehang Kendaraan Darat
Rabambang - Hujung Pata Kendaraan Darat
Rabambang - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Rabambang - Jalemu Masulan Kendaraan Darat
Rabambang - Mangkawuk Kendaraan Darat
Rabambang - Tumbang Bahanei Kendaraan Darat
Rabambang - Tumbang Jalemu Kendaraan Darat
Rabambang - Tumbang Kuayan Kendaraan Darat
Rabambang - Tumbang Langgah Kendaraan Darat
Rabambang - Tusang Raya Kendaraan Darat
Rabauh - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Rabauh - Sepang Simin Kendaraan Darat
Rangan Hiran - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Rangan Mihing - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Rangan Mihing - Tewah Kendaraan Darat
Rangan Tate - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Sandung Tambun - Tewah Kendaraan Darat
Sanggal - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Sare Rangan - Kuala Kurun Kendaraan Darat/Sungai
Sare Rangan - Tewah Kendaraan Darat
Sei Antai - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Sei Riang - Tewah Kendaraan Darat
Sepang - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Sepang Simin - Pematang Limau Kendaraan Darat
Sepang Simin - Rabauh Kendaraan Darat
Sepang Simin - Tampelas Kendaraan Darat
Sepang Simin - Tanjung Karitak Kendaraan Darat
Sepang Simin - Tewai Baru Kendaraan Darat
Sumur Mas - Tewah Kendaraan Darat
Taja Urap - Tewah Kendaraan Darat
Takaras - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Talaken - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Talangkah - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Tampang Tumbang Anjir - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tampelas - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tampelas - Sepang Simin Kendaraan Darat
Tangki Dahuyan - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Tanjung Karitak - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tanjung Karitak - Sepang Simin Kendaraan Darat
Tanjung Riu - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tanjung Untung - Tewah Kendaraan Darat
Taringen - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Tumbang Anoi - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat
Tumbang Bahanei - Rabambang Kendaraan Darat
Tumbang Baringei - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Tumbang Bunut - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Tumbang Hamputung - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Hatung - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Jalemu - Rabambang Kendaraan Darat
Tumbang Jalemu - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Tumbang Jalemu - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Tumbang Kajuei - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Tumbang Korik - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Korik - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Kuayan - Rabambang Kendaraan Darat
Tumbang Langgah - Rabambang Kendaraan Darat
Tumbang Lapan - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Lapan - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Tumbang Mahuroi - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Malahoi - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Tumbang Manyoi - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Maraya - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat
Tumbang Marikoi - Karetau Rambangun Kendaraan Darat
Tumbang Marikoi - Karetau Sarian Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Marikoi - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Marikoi - Lawang Kanji Kendaraan Darat
Tumbang Marikoi - Tumbang Anoi Kendaraan Darat
Tumbang Marikoi - Tumbang Mahuroi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Marikoi - Tumbang Maraya Kendaraan Darat
Tumbang Marikoi - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Marikoi - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Marikoi - Tumbang Posu Kendaraan Darat
Tumbang Masukih - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Miri - Batu Tangkui Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Dandang Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Penda Rangas Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Teluk Kanduri Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Tumbang Hamputung Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Tumbang Korik Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Miri - Tumbang Pasangon Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Tumbang Ponyoi Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Tumbang Sian Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Tumbang Tajungan Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Tumbang Takaoi Kendaraan Darat
Tumbang Mujai - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Tumbang Napoi - Buntoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Harowu Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Mangkuhung Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Rangan Hiran Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Tumbang Hatung Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Tumbang Korik Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Tumbang Lapan Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Tumbang Manyoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Tumbang Masukih Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Tumbang Miri Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Napoi - Tumbang Siruk Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Pasangon - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Ponyoi - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Posu - Tumbang Marikoi Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Batu Puter Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Hantapang Mujai Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Jakatan Raya Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Jangkit Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Sanggal Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Sei Antai Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Tumbang Lapan Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Tumbang Mujai Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Tumbang Tuwe Kendaraan Darat
Tumbang Samui - Tehang Kendaraan Darat
Tumbang Sepan - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Tumbang Sepan - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Tumbang Sian - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Siruk - Tumbang Napoi Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Tajungan - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Takaoi - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Bangun Sari Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Belawan Mulya Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Bereng Belawan Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Bereng Jun Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Fajar Harapan Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Guhung Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Palangka Raya Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Takaras Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Tangki Dahuyan Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Taringen Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Tehang Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Tumbang Jalemu Kendaraan Darat
Tumbang Talaken - Tumbang Sepan Kendaraan Darat
Tumbang Tuwe - Tumbang Rahuyan Kendaraan Darat
Tumbang Uroi - Tehang Kendaraan Darat
Tehang - Luwuk Tukau Kendaraan Darat
Tehang - Mantuhe Kendaraan Darat
Tehang - Putat Durei Kendaraan Darat
Tehang - Tumbang Samui Kendaraan Darat
Tehang - Tumbang Talaken Kendaraan Darat
Tehang - Tumbang Uroi Kendaraan Darat
Teluk Kanduri - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Teluk Kanduri - Tumbang Miri Kendaraan Darat
Teluk Lawah - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Teluk Lawah - Tewah Kendaraan Darat
Teluk Nyatu - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tewah - Batu Nyapau Kendaraan Darat
Tewah - Batu Nyiwuh Kendaraan Darat
Tewah - Karason Raya Kendaraan Darat
Tewah - Kasintu Kendaraan Darat
Tewah - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tewah - Rangan Mihing Kendaraan Darat
Tewah - Sandung Tambun Kendaraan Darat
Tewah - Sare Rangan Kendaraan Darat
Tewah - Sei Riang Kendaraan Darat
Tewah - Sumur Mas Kendaraan Darat
Tewah - Taja Urap Kendaraan Darat
Tewah - Tanjung Untung Kendaraan Darat
Tewah - Teluk Lawah Kendaraan Darat
Tewah - Tumbang Habaon Kendaraan Darat
Tewah - Tumbang Pajangei Kendaraan Darat
Tewah - Upon Batu Kendaraan Darat
Tewai Baru - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tewai Baru - Sepang Simin Kendaraan Darat
Tewang Pajangan - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Danau - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Empas - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Habaon - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Habaon - Tewah Kendaraan Darat
Tumbang Hakau - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Hamporoi - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Lampahung - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Manange - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Manyangan - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Miri - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Miwan - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Pajangei - Tewah Kendaraan Darat
Tumbang Pasangon - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Rahuyan - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tumbang Tambirah - Kuala Kurun Kendaraan Darat/Sungai
Tumbang Tariak - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Tusang Raya - Rabambang Kendaraan Darat
Tuyun - Kuala Kurun Kendaraan Darat
Upon Batu - Tewah Kendaraan Darat
SATUAN BIAYA

70,000
60,000
40,000
120,000
70,000
50,000
100,000
70,000
100,000
85,000
110,000
200,000
250,000
80,000
80,000
85,000
60,000
90,000
500,000
200,000
70,000
100,000
200,000
40,000
200,000
25,000
200,000
75,000
150,000
100,000
150,000
100,000
40,000
25,000
50,000
75,000
200,000
75,000
75,000
80,000
120,000
250,000
300,000
40,000
60,000
40,000
120,000
80,000
70,000
200,000
80,000
250,000
120,000
50,000
40,000
45,000
90,000
100,000
140,000
80,000
50,000
100,000
20,000
120,000
100,000
45,000
200,000
100,000
50,000
80,000
100,000
70,000
80,000
100,000
160,000
70,000
160,000
70,000
120,000
50,000
300,000
200,000
70,000
200,000
200,000
40,000
70,000
100,000
200,000
25,000
200,000
75,000
175,000
200,000
300,000
200,000
250,000
240,000
150,000
120,000
40,000
40,000
50,000
110,000
45,000
90,000
150,000
200,000
100,000
75,000
200,000
200,000
50,000
150,000
150,000
200,000
100,000
60,000
400,000
140,000
80,000
80,000
120,000
50,000
50,000
60,000
150,000
100,000
100,000
40,000
60,000
40,000
 50,000
40,000
75,000
110,000
110,000
150,000
100,000
20,000
120,000
40,000
60,000
100,000
50,000
45,000
90,000
110,000
250,000
200,000
40,000
25,000
110,000
450,000
50,000
60,000
40,000
50,000
260,000
200,000
150,000
150,000
300,000
50,000
350,000
75,000
300,000
150,000
250,000
300,000
300,000
200,000
250,000
350,000
150,000
500,000
100,000
100,000
300,000
100,000
80,000
110,000
100,000
110,000
260,000
100,000
800,000
100,000
360,000
160,000
210,000
260,000
75,000
250,000
500,000
300,000
400,000
450,000
200,000
300,000
300,000
300,000
800,000
200,000
100,000
360,000
100,000
50,000
90,000
200,000
75,000
50,000
150,000
50,000
75,000
200,000
150,000
85,000
40,000
160,000
200,000
210,000
260,000
70,000
70,000
85,000
110,000
85,000
60,000
240,000
110,000
60,000
110,000
200,000
60,000
85,000
200,000
100,000
175,000
200,000
150,000
150,000
200,000
100,000
200,000
100,000
100,000
40,000
50,000
60,000
70,000
120,000
60,000
80,000
80,000
120,000
60,000
100,000
75,000
110,000
90,000
40,000
80,000
50,000
65,000
100,000
40,000
 70,000
80,000
100,000
160,000
80,000
70,000
160,000
70,000
120,000
50,000
200,000
70,000
50,000
200,000
200,000
40,000
70,000
200,000
100,000
65,000
NOTULEN KESEPAKATAN

1. Ketentuan Surat Pertanggungjawaban Belanja (SPJ)

a. Batas penyerahan SPJ triwulan I, disampaikan pada saat pencairan Dana Triwulan II.
b. SPJ Triwulan II disampaikan paling lambat 1 bulan setelah pencairan anggaran Triwulan II.

c. SPJ dilampirkan Absensi berlaku sejak April, Mei dan Juni 2016.
d. Untuk Pajak Online dan Retribusi belanja makan dan minum dipungut Langsung Oleh Bendahara
Pengeluaran saat Pencairan Triwulan II.
d. Untuk Pajak belanja dan Retribusi belanja makan dan minum Triwulan I agar dilampirkan dalam
SPJ Belanja.

2. Pengajuan SPU dan POA Triwulan II

a. Batas terakhir penyerahan POA dan SPU untuk Triwulan II, Tanggal 17 Juni 2016.
b. POA Bulan Juni disusun Berdasarkan Perbup Terhitung Juni 2016.
c. Pengajuan POA dan SPU dilampirkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM).

3. Pembahasan RKA Perubahan DAK Non Fisik dan Operasional Puskesmas.

a. Dibahas lebih lanjut dengan bagian keuangan dan diserahkan ke PPTK paling lambat 20 Juli
2016.
b. Apabila sampai dengan tanggal 20 Juli tidak menyerahkan perihal diatas, maka dianggap tidak
ada perubahan anggaran.

4. Penandatangan SPT/ SPD Kepala Puskesmas.

a. Kepala puskesmas mengikuti kegiatan perjalanan dinas, tanda tangan tiba dibelakang
ditandatangani oleh KTU.
b. Kepala Puskesmas dapat memerintahkan diri sendiri, Kecuali Perjalanan Dinas Luar Daerah.

Bentuk SPJ 1 Hari PP : SPT, Lap, Rincian, Kwitansi dan ditambahkan Transport berdasarkan
Standar.
Bentuk SPJ Menginap : SPT, SPD, visum, Lap, Rincian, Kwitansi, bukti menginap dan ditambahkan
Transport.
c. Laporan Perjalanan Dinas paling lambat 5 Hari setelah melakukan perjalanan.
d. Perjalanan Dinas Dalam Daerah tidak menginap manggunakan Lumsump 8 Jam.

5. Pengumpulan Pengembalian Saldo POA Triwulan I.

a. Dibahas lebih lanjut dengan Bendahara untuk pengembalian dalam bentuk STS (Surat Tanda
Setor) telah disetor pada saat menyerahkan SPU.

6. Kesepakatan Belanja Fihak ke III.

a. Uang saku 100.000 OH (orang per hari)
b. Transpot untuk dalam kota 20.000, luar kota sesuai ketentuan perbub.
c. Khusus fihak ke III yang diundang untuk kegiatan lintas sektor, SPT ditandatangani oleh Atasan
yang bersangkutan atau penanggung jawab daerah tersebut.