SURAT PERNYATAAN Tidak Mengundurkan Diri

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM


TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ahmad Chamidi
TTL : Magelang, 11-12-1969
NIK : 3314041112690001
Lembaga : Madin Al Falah
Nomor Statistik : 311233140107
Jabatan : Kepala Madin
Alamat : Cungul Rt 21 Mojodoyong,Kedawung,Sragen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga


tersebut di atas;
2. Saya bersedia dan telah memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2023;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2023;
4. Tidak sedang menerima TPG/Honor Penyuluh Agama/Bantuan Insentif APBN.

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sragen,10 Januari 2023

Mengetahui Yang menyatakan


Kepala Madin
Husunul Hikmah

Ahmad Chamidi Ahmad Chamidi


SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Istunnisa
TTL : Sragen 01-01-1980
NIK : 3314044101800046
Lembaga : Madin Al Falah
Nomor Statistik : 311233140107
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Cungul Rt 21 Mojodoyong,Kedawung,Sragen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga


tersebut di atas;
6. Saya bersedia dan telah memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2023;
7. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2023;
8. Tidak sedang menerima TPG/Honor Penyuluh Agama/Bantuan Insentif APBN.

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sragen,10 Januari 2023

Mengetahui Yang menyatakan


Kepala Madin

Ahmad Chamidi Istunnisa

Anda mungkin juga menyukai