KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI GURU PENGGERAK PROVINSI BALI
Jalan Gurita Raya Nomor 21 Pegok – Sesetan, Denpasar Selatan (80223)
Telp. (0361) 4483040, Laman : https://bgpbali.kemdikbud.go.id
Pos-el : [email protected]

Nomor : 0870/B7.14/GT.00.08/2023 5 September 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Pelaksanaan Program Pendidikan
Guru Penggerak Angkatan 9 pada Kegiatan Pendampingan Individu 9

Yth. Pimpinan Instansi

(terlampir)
Kami sampaikan dengan hormat, dalam rangka lanjutan pelaksanaan Program Pendidikan Guru
Penggerak (PPGP) Angkatan 9 Tahun 2023, Balai Guru Penggerak (BGP) Provinsi Bali akan
melaksanakan kegiatan Pendampingan Individu 1 Pendidikan Guru Penggerak(PGP) Angkatan 9
yang akan dilaksanakan dalam rentang waktu mulai tanggal 8 s.d. 15 September 2023.

Sehubungan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Kepala Dinas atau pejabat yang berwenang
berkenan mengijinkan dan menugaskan dalam daftar terlampir (Pengajar Praktik dan CGP) untuk
melaksanakan kegiatan dimaksud.
Pengajar Praktik yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Membawa Surat Tugas (rangkap2) yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang
berwenang;
2. Membawa SPD (rangkap 1) dari Balai Guru Penggerak (BGP) Provinsi Bali yang sudah
ditandatangani atasan langsung dan Kepala Sekolah CGP yang didampingi serta distempel basah;
3. Wajib mengikuti protokol kesehatan secara ketat.

Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini, Bapak/Ibu dapat menghubungi narahubung berikut : Tyas
HP. 081314302385.

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Dr. I Wayan Surata, S.Pd, M.Pd

NIP 197105211997021004

Tembusan:
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur KSPS dan Tendik;
Lampiran 1 Surat Kepala BGP Provinsi Bali
Nomor : 0870/B7.14/GT.00.08/2023
Tanggal : 5 September 2023

DAFTAR TUJUAN SURAT UNDANGAN PENDAMPINGAN INDIVIDU 1

PROGRAM PENDIDIKAN GURU PENGGERAK ANGKATAN 9

No. Pimpinan Instansi

1. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Provinsi Bali

2. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Badung
3. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Bangli

4 Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Jembrana

5 Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Klungkung

6 Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Karangasem

7 Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Gianyar

8 Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Tabanan

9 Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Buleleng

10 Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kota Denpasar

11 Pengajar Praktek PGP Angkatan 9

12 CGP Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 9

Kepala

Dr. I Wayan Surata, S.Pd, M.Pd

NIP 197105211997021004
Lampiran 2 Surat Kepala Balai Guru Penggerak Provinsi Bali
Nomor : 0870/B7.14/GT.00.08/2023
Tanggal : 5 September 2023
Daftar Nama dan Instansi Pengajar Praktik dan Calon Guru Penggerak
Program Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 9 pada Kegiatan Pendampingan Individu 1
KABUPATEN BADUNG

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 I GUSTI AYU AGUNG SRI LESTARI PAUD YUDISTIRA KUMARA II SEMBUNG

2 KADEK LORI PRASUNTIARI TK BALI KIDDY
NI NYOMAN AYU NOVI
Kartika Pradnya Kumara 3 AGUNG AYU PUTU MEDHAYANTI TK BALI KIDDY
DEWI
4 JANUARI ZENDRATO SD KALAM KUDUS
5 I WAYAN EDDY JANUARDIKA SD NO. 1 ANGANTAKA
1 NI KOMANG SRI YUDIASTUTI TK BALI KIDDY
2 NI PUTU AYU ADI WIDIARI TK BALI KIDDY
TK ARUNA MULIA NUSA 3 NI PUTU MEI ANGGRENI TK JEMBATAN BUDAYA
NI KETUT ARCANI
DUA 4 I GUSTI NGURAH PRANATA DIANA SD No. 1 Benoa
5 WAHYU KIWIDARTIK SD NO. 1 BENOA
6 ENDANG MEI RENI SD NO. 1 UNGASAN
1 ANI DWIYANTI TK NASIONAL
IDA AYU PUTU MELLY PUSPITA
2 TK POM-POM
DEWI
RINA WIDYA PUTRI TK Bali Kiddy 3 NI PUTU EKA SRI SUPIANTI TK WIPARA
4 AYU PUTU ARIESSY PATMAWATI SD NO. 10 JIMBARAN
5 I KETUT SUMANTARA SD NO. 1 KEDONGANAN
6 GEDE UPADANA SD NO. 1 KEDONGANAN
1 I GEDE UDIYANA SD NO. 1 MAMBAL
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

2 NI NYOMAN SUARDANI SD NO. 1 SIBANGGEDE

3 I NYOMAN TRISNA KURNIAWAN SD NO. 1 TAMAN
NI LUH GEDE DIAN SD CANGGU COMMUNITY
4 I WAYAN ADI SUTARMAN SD NO. 2 SIBANGGEDE
PONDIKA CAHYANINGSIH SCHOOL
5 I WAYAN SEPTIAN MULIAWAN SD NO. 1 CARANGSARI
6 NI WAYAN NOVI ROSITA SD NO. 2 SIBANGGEDE
1 I PUTU MARTEN CHRISPAYANA SD NO. 12 JIMBARAN
2 I GUSTI NGURAH ARIWIRANJAYA SD NO. 2 ANGANTAKA
NI NYOMAN ENY 3 NI KADEK PUTRI PEBIANI SD NO. 2 DALUNG
SD No. 3 Dalung
SUKMAWATI 4 I MADE DWI ARIARTA SD NO. 2 MUNGGU
5 NI LUH MADE PRAMIYATI SD NO. 2 PECATU
6 NI PUTU PURNIARI SD NO. 2 PENARUNGAN
1 I GUSTI AYU MITRIA DEWI SD NO. 2 PENARUNGAN
2 I WAYAN SUWIADNYANA SD NO. 1 SEMINYAK
3 NI LUH GEDE PRAMUDYA SD NO. 1 TUMBAKBAYUH
SANG MADE ARJANA SD No. 2 Pecatu
4 I GUSTI NGURAH YADNYA SD NO. 10 JIMBARAN
5 KOMANG JUNIARTAWAN SD NO. 2 TANJUNG BENOA
6 NI LUH NONIK TARIASIH SD NO. 2 TIBUBENENG
1 NI LUH DIANTARI SD NO. 2 TIBUBENENG
2 I KOMANG MUNA PALGUNA SD NO. 2 TIBUBENENG
PUTU AYU MELINDA 3 NI LUH AYU SARASTUTI SD NO. 2 TIBUBENENG
SD No. 4 Sading
WULANDARI 4 NI WAYAN PUJI ANDARI SD NO. 3 BUDUK
5 NI LUH FITRIANI DEWI SD NO. 2 TIBUBENENG
6 NI PUTU SUDIARTI SD NO. 2 TUMBAKBAYUH
1 NI LUH RAI WIDIANI SD NO. 2 TIBUBENENG
KOMANG YULI ANDAYANI SD No. 7 Dalung
2 NI NENGAH SUARNI SD NO. 3 CARANGSARI
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

3 I WAYAN WIRA KUSUMAJAYA SD NO. 3 KEKERAN

4 G. AYU KADEK DWI PURNAMIATI SD NO. 3 KEKERAN
5 I GEDE SUSTRAWAN SD NO. 3 PELAGA
6 I GEDE BAGUS ANGGA PRADNYANA SD NO. 3 SIBANGGEDE
1 I NYOMAN GEDE NYADPADARITA SD NO. 3 SOBANGAN
2 PUTU AYU RATNA ARI RUSHAYATI SD NO. 3 UNGASAN
3 NI KOMANG SARINI SD NO. 4 BELOK
MADE WIRANTINI SLB Negeri 1 Badung
4 I PUTU PARIS SIYOGA SD NO. 4 MENGWI
5 I PUTU EKA TRISNAYANA SD NO. 4 TUBAN
6 I MADE ADI WICAKSANA SD NO. 4 TUBAN
1 NAILIS SA'ADAH SD NO. 4 TUBAN
2 PUTU DIAH PRADIPTA PUTERA SD NO. 5 BENOA
I MADE SUARDHIKA 3 NI MADE ANGGARINI SD NO. 6 BENOA
SMP NEGERI 4 PETANG
WIMARSA 4 I GUSTI AYU PUSPITA ADI SD NO. 6 GULINGAN
5 ANAK AGUNG GEDE ANOM ARTIKA SD NO. 6 TUBAN
6 I MADE WIDNYANA SD NO. 6 TUBAN
1 PUTU YANI ANDANI SMP NEGERI 3 ABIANSEMAL
2 I GEDE HERDIAN KERTAYUSA SMP K SOVERDI
3 I KADEK GUNARSA SMP NEGERI 1 ABIANSEMAL
I WAYAN GUS ARNAWA SMP WIDIATMIKA
4 NI PUTU DIAN WIDYA KENCANA SMP NEGERI 1 ABIANSEMAL
5 GEDE YAYAN SEDANA SMP NEGERI 1 ABIANSEMAL
6 I WAYAN KERIANTA SMP NEGERI 1 KUTA SELATAN
1 PUTU AYU HENDRA WINI ARTATI SMP NEGERI 1 KUTA SELATAN
NI LUH LILIS SUGIARTINI SMAN 1 KUTA 2 PUTU ERY KRISTIANI SMP NEGERI 1 KUTA UTARA
3 I PUTU WIARSAYANA SMP NEGERI 2 ABIANSEMAL
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

4 OKTA SUPRAJAHENI SMP NEGERI 2 ABIANSEMAL

5 IDA AYU DWI OMAWATI SMP NEGERI 2 ABIANSEMAL
6 AYU JULIA GANGGA YAMUNI SMP NEGERI 2 KUTA SELATAN
1 MIA SARI DEWI SMP NEGERI 2 KUTA
2 I GEDE MADE PUTRA ANDI SUGIRI SMP NEGERI 2 KUTA
NI WAYAN KARYANI SMAN 1 KUTA 3 I MADE SUARTANA PUTRA SMP NEGERI 2 KUTA UTARA
4 I PUTU EVAYANA SUNINICA SMP NEGERI 2 MENGWI
5 NI PUTU ERNI MARYATI RUPILU SMP NEGERI 3 ABIANSEMAL
1 NI KOMANG DENY JULYEDA SMP NEGERI 3 KUTA UTARA
2 I GUSTI AYU SRI SUSANTI SMP NEGERI 4 ABIANSEMAL
NI PUTU ERY ROSITA 3 I PUTU YOGI SASTRA RAHAYU SMP NEGERI 4 KUTA UTARA
SMAN 1 KUTA UTARA
DEWI 4 I WAYAN IRWAN SETIAWAN SMP NEGERI 4 MENGWI
5 I WAYAN SANTIKAYASA SMP NEGERI 4 MENGWI
6 DEWA AYU WIWIN IDA APRIYANI SMP NEGERI 4 MENGWI
PUTU AYU ADI ATSERIYANI
1 SMP NEGERI 5 KUTA SELATAN
DIAHANTARI
2 I MADE DEDE BENY RASGITA SMP NEGERI 5 KUTA SELATAN
I GUSTI PUTU PARTHA 3 MARIA VRIESKA AMBARWATI SMP NEGERI 5 MENGWI
SMAN 1 KUTA UTARA
PERMANA PUTRA
4 NI NYOMAN SUSANTI SMP NEGERI 5 MENGWI
5 NI NYOMAN SUMARIATI SMP NEGERI 6 MENGWI
6 I KETUT SONDER SMP NGURAH RAI PECATU
1 NI PUTU EKA WIDYASTARI SMAN 1 ABIANSEMAL
GUSTI AYU PUTU TRISNA 2 I NYOMAN WAWAN SWADIANA SMA NEGERI 2 KUTA UTARA
SMAN 1 KUTA UTARA
WULANDARI 3 I MADE SEDIANA SMAN 1 KUTA
4 NI LUH NOVI MUSTIARINI SMAN 1 KUTA
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

5 NI PUTU SAMININGSIH SMAN 1 ABIANSEMAL

1 NI PUTU RUSMALAWATI SMAN 2 MENGWI
I GUSTI NGURAH SASTRA
2 SMAN 2 KUTA
NI LUH PUTU KURNIAWATI SMAN 1 MENGWI WIADNYANA
3 I WAYAN SATIA SANTIKA SMAN 2 KUTA
4 I GEDE SUASTIKA DIPUTRA SMAN 2 KUTA
1 LUH INDAH KUSUMA YHANTI SMAN 1 ABIANSEMAL
2 I GUSTI AYU SRI JUNIATI SMAN 1 ABIANSEMAL
AGUS ARTHAGAMA SMAN 2 KUTA 3 ANAK AGUNG AYU SADHAYANTI SMAN 1 KUTA
4 I GUSTI AYU INDRAYANI SMAN 1 KUTA
5 I PUTU WIRA NATHA SMAN 1 KUTA
1 PUTU EKA DWIPAYANA SMAN 1 KUTA SELATAN
2 NI PUTU WIDA OKTARI SMAN 1 KUTA SELATAN
IDA BAGUS TANTRA SMAN 2 KUTA 3 KOMANG SUTA WIDYARTA SMAN 1 KUTA UTARA
4 I NYOMAN ALIT TIANA SMAN 1 MENGWI
5 NI MADE SARIASIH SMAN 1 MENGWI
IDA BAGUS MADE SATYA WARMA
1 SMAN 1 MENGWI
YUDA
2 I NYOMAN YUDI ARTANA SMAN 1 PETANG
KADEK SETIADA SMAN 2 KUTA 3 I GEDE KARDIANA SMAN 1 KUTA
4 NI LUH PUTU SUDIASIH SMAN 1 KUTA
5 NI LUH DIAN PRIYATNI SMAN 1 KUTA
1 NI MADE RESTULANI SMP N 4 KUTA UTARA
2 HERMINA JELITA SEBATU SMAS KATOLIK THOMAS AQUINO
I PUTU SANCITA SMAN 2 MENGWI
3 I DEWA GEDE YUDI SAPUTRA SMK WIDYA WISATA JIMBARAN
4 I WAYAN GEDE SUWECA ANTARA SMKN 1 PETANG
KABUPATEN BANGLI

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 LUH GEDE SINTYA RENI APRIYANTI SDN 1 SELAT

2 NI LUH PUTU YUNI SUANTINI SD NEGERI 4 KAWAN
LUTFI WAHYUDIANTO SD NEGERI 1 BUAHAN
3 KOMANG BUDIARTA SD NEGERI MANIKLIYU
4 I WAYAN ARIAWAN SD NEGERI KATUNG
1 I DEWA MADE ARTA PUTRA SD NEGERI AWAN
2 MD MARTA ADIASIH SD NEGERI 2 SULAHAN
I GEDE UPADANA SD NEGERI 1 BANGBANG 3 I NENGAH SELAMAT SMKN 2 KINTAMANI
4 ARINI NOVITASARI SMP NEGERI 4 BANGLI
5 I DEWA MADE SUKARTIKA SMKN 1 BANGLI
1 I WAYAN DARMIKA SMP NEGERI 1 KINTAMANI
IDA BAGUS GEDE ANGGA
2 SMP NEGERI 1 BANGLI
WIDYANATHA
NI NENGAH MINIAWATI SMAN 1 KINTAMANI 3 PUTU SRI SULASMINI SMKS SASTRA MANDALA
4 NI KADEK AYU ANDARI SMKN 2 KINTAMANI
5 I DEWA NYOMAN MERTAWAN SMKN 1 TEMBUKU
DEWA NGAKAN MADE EKAYANA
1 SMP NEGERI 1 BANGLI
PUTRA
NI PUTU SRI WAHYUNINGSIH
MADE ARI MARLINI SMAN 1 BANGLI 2 SMKS SASTRA MANDALA
KARANG
3 NI MADE SUSANTI SMKN 2 KINTAMANI
4 I KETUT WIJANA SMP NEGERI 4 TEMBUKU
1 GUSTI AGUNG ARI SUWANDEWI SMP NEGERI 1 BANGLI
IDA BAGUS MADE 2 I NYOMAN SUARKA SMKN 4 BANGLI
SMAN 1 KINTAMANI
WIDARSANA 3 PUTU SRI EKANTINI SMAN 1 BANGLI
4 DESAK KADEK WASIH SMP NEGERI 2 BANGLI
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

5 PUTU SUWENDRA PUTRA SMP NEGERI 4 BANGLI

6 NI NYOMAN SRIASIH RATNAWATI SMP NEGERI SATAP 2 KINTAMANI
7 I KOMANG ADI KUSUMA SMKN 2 BANGLI
I MADE SUCIPTA SD NEGERI AWAN 8 NI KETUT SETIATI SMP NEGERI 4 TEMBUKU
9 NI KADEK SRI INDRIANTINI SMP NEGERI 2 TEMBUKU
10 NI WAYAN NATI YUNIATI SD NEGERI 1 PENGLUMBARAN
1 I DEWA AYU ELISTYA UTAMI SMAN 1 BANGLI
2 KETUT SUPARTA SARIYASA SMP NEGERI 1 SUSUT
SANG AYU PUTU
SMPN 1 BANGLI 3 NI MADE MURDANI SMP NEGERI 4 TEMBUKU
WISMAYANI
4 PUTU ASTRI SULASTINI SMP NEGERI 3 TEMBUKU
5 I WAYAN ARDIANA SMKN 2 KINTAMANI
1 I DEWA AYU NOVIANTARI SMKN 2 BANGLI
2 NI WAYAN RANIA SMP NEGERI 4 TEMBUKU
NI LUH PUTU SONIYANI SMA Negeri 1 Kintamani 3 NI PUTU MAS WULANDARI SMP NEGERI 6 KINTAMANI
4 I DEWA MADE AGUS SUTRISNA SD NEGERI 2 UNDISAN
5 SANG AYU MADE IKA UTARI DEWI SMP NEGERI 1 SUSUT
1 I PUTU ARDI GUNAWAN SD NEGERI 1 PENGLUMBARAN
2 NI WAYAN SUTINI SMP NEGERI 1 SUSUT
NI PUTU LISA ANDRE YANI
I DEWA PUTU SUYADNYA SMP NEGERI 3 BANGLI 3 SD NEGERI 2 APUAN
PATRICASARI
4 DESAK AYU IKE LAKSMIYENY SMAN 1 SUSUT
5 I MADE SANDIKA SMAN 1 KINTAMANI
1 DEWA NYOMAN WIRAWAN SMP NEGERI 5 BANGLI
I DEWA AYU RAKA DEWI SMP NEGERI 1 KINTAMANI 2 NI WAYAN SRI ULANI SMAN 1 TEMBUKU
3 SANG AYU KETUT WIDIANI SD NEGERI 7 JEHEM
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

4 NI MADE LESTARI SMP NEGERI 1 SUSUT

5 LUH PUTU CIDRAYANTI SD NEGERI 2 SULAHAN
1 I PUTU BUDIANA SMP NEGERI SATAP 5 KINTAMANI
2 NI WAYAN SUARDININGSIH SD NEGERI 1 TIGA
NI MADE SEKARINI SMP NEGERI 1 BANGLI 3 LUH PUTU ARIESTINI MULYA UTAMI SMAN 2 BANGLI
4 TEGAR GIRI SUHARSENO SMKN 1 SUSUT
5 SANG KOMPIANG EKA SUARJANA SMP NEGERI 2 SUSUT
6 I NYOMAN SUDIARKA SMKN 1 SUSUT
7 KOMANG INDRA SUKMAWATI SMKN 1 BANGLI
SANG PUTU GEDE CAHYA
SMP NEGERI 1 BANGLI 8 NI PUTU EKA PRAMA WATI SMAN 2 BANGLI
PURNAMA
9 I PUTU DIARSA SD NEGERI 1 TIGA
10 I WAYAN TIRTHA DARMAYASA SMAN 1 BANGLI
1 I WAYAN MULIARTA SD NEGERI GUNUNGBAU
2 NI PUTU YENI MAHARANI SMP NEGERI 5 TEMBUKU
MAHITRI WIYANI RAI SABA SMAN 1 TEMBUKU 3 I DEWA AYU WIDARINI SMP NEGERI 2 SUSUT
4 GUSTI AYU ARI PRIMANDANI SMP NEGERI 2 TEMBUKU
5 I WAYAN JANUARIAWAN SMAN 1 BANGLI
1 NI LUH YARMINI SMP NEGERI 1 SUSUT
I DEWA AYU HENDRA 2 FEBRINATIYAS NUGRAHENI SLB NEGERI 1 BANGLI
SMP NEGERI 2 SUSUT
DEWI 3 I KADEK SUWITRAYASA SMAN 2 BANGLI
4 NI NYOMAN SUPARMI SD NEGERI AWAN
KABUPATEN BULELENG

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 IDA AYU KOMANG WIDARI SD NEGERI 1 ASTINA

2 NI KETUT RAINI CITRAWATI TK NEGERI PEMBINA SINGARAJA
3 NI KOMANG WIRYANI SMP NEGERI 4 SINGARAJA
NI KETUT SANTI HEPPY SMP NEGERI 7 SINGARAJA
4 GEDE AGUS SUDARMAWAN SD NEGERI 4 KAMPUNG BARU
5 KADEK INDRASANTOSA SD NEGERI 1 PENGLATAN
6 LUH KADE AYU DWIJAYANTHY SD NEGERI 1 BANJAR BALI
1 DEAN PUTRA ADOE SD NEGERI 1 BUNGKULAN
2 NENGAH SUKRAYASA SD NEGERI 1 PENUKTUKAN
3 KETUT KARTINI SD NEGERI 1 BULIAN
I KETUT MANDI SD NEGERI 1 TAMBAKAN
4 I MADE WINAYA SD NEGERI 2 BEBETIN
5 I DEWA MADE ANANTA WIJAYA SD NEGERI 1 MENGENING
6 NI MADE SUKARPIANI SD NEGERI 2 DEPEHA
1 GEDE DEDY ANDIKA SMK NEGERI BALI MANDARA
2 GURITNO ARI KRISMANTO SMK NEGERI 1 SINGARAJA
3 NI MADE SWARDANIYANTI SMK NEGERI 3 SINGARAJA
I KETUT BUDIASA SMAN 4 SINGARAJA
4 I GUSTI PUTU YULIANINGSIH SMP NEGERI 3 SAWAN
5 MADE WIDIOKA SMP NEGERI 2 SAWAN
6 MADE MERTAYASMINI SMAN 1 KUBUTAMBAHAN
1 PUTU ARISUSANTI SMP NEGERI 1 GEROKGAK
PUTU CHRISTINA DHARMA ASTUTI
2 SMKN 2 SERIRIT
NGURAH PUTU PUCANGAN
SMAN 1 SERIRIT 3 PUTU ARIAWAN SMAN 4 SINGARAJA
WISWAYANA
4 NI KADEK TARWATI SD NEGERI 4 PEDAWA
5 GEDE EDI BUDIADNYANA SD NEGERI 3 GEROKGAK
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

6 I KETUT SUBAGIA SMP NEGERI 2 BUSUNGBIU

1 MUHAMMAD NAHWAN SD NEGERI 1 PEGAYAMAN
2 NYOMAN MULIARTA SD NEGERI 4 GITGIT
3 GUSTI AYU PUTU SRI ARINI SD NEGERI 3 GITGIT
PUTU YUDI DARMAWAN SMP NEGERI 1 SUKASADA
4 I WAYAN HERI SUMAYASA SD NEGERI 2 WANAGIRI
5 NI LUH SRI WADI SMKN 1 SUKASADA
6 KETUT SUMANIS SMP NEGERI 1 SUKASADA
1 ULFA AINI TK GAYATRI KUMARA
2 PUTU YULI DHARAYANTI SD NEGERI 1 BANYUPOH
3 DEWA AYU MADE SUATI SD NEGERI 1 PENGULON
MASIFA SMAN 1 GEROKGAK
4 MADE LANANG SUHARTO SMP NEGERI SATU ATAP 1 GEROKGAK
5 I GEDE EKA WIJAYA PUTRA SMAN 2 GEROKGAK
6 ADE PRAJNAWINI SUARA SMP NEGERI 3 GEROKGAK
1 KADEK AGUS SUANTARA SD NEGERI 1 BANJAR JAWA
2 KETUT BUDI SASTRAWAN SD NEGERI 2 PENGLATAN
3 KOMANG SRI ASTINI TK NEGERI PEMBINA SINGARAJA
PUTU IKA PADMINI
TK EKA DHARMA 4 MADE RIAN HARIYANTINI SD NEGERI 3 BANYUNING
MAHESWARI SUTRESDANI
PANDE MADE AYU
5 SD NEGERI 1 BANYUASRI
SUDARMININGSIH
6 I WAYAN RUDI SD NEGERI 2 BANJAR BALI
1 KETUT SARI MAS SD NEGERI 1 BANYUATIS
2 MADE YANTHI SUDARMI SD NEGERI 1 SERIRIT
I GEDE ADNYANA PUTRA SD NEGERI 2 KALISADA 3 I GUSTI AYU PRAMIASTI SD NEGERI 3 DENCARIK
4 GUSTI KOMPYANG ASTIKA SD NEGERI 2 BANJARASEM
5 KETUT ARYADANA SD NEGERI 3 LOKAPAKSA
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

6 PUTU TRISKA PRATEJA SD NEGERI 3 KAYUPUTIH MELAKA

7 NI PUTU SRI ASTUTI SMAN 1 SERIRIT
1 PUTU YUDI KARSANA SMP NEGERI 1 BANJAR
2 MADE BUDI ADNYANA SMP NEGERI 3 BANJAR
3 MADE ERY WIRIAWAN SD NEGERI UMEANYAR
KETUT SUARMIKA JAYA SMP NEGERI 1 SERIRIT
4 IDA KADE SURYA ADNYANA SMAN 1 SERIRIT
5 KADEK TAMAN SRI AYUNINGSIH SD NEGERI 7 BANJAR
6 PANDE PUTU SRI SUANDEWI SD NEGERI 2 UMEJERO
1 PUTU LUSI ANTARI SD NEGERI 1 ANTURAN
2 KOMANG ARIANTINI SD NEGERI 1 GOBLEG
3 MADE NITA PURNAMA SD NEGERI 1 TEMUKUS
LUH WINDA KRISDAYANI SD NEGERI 3 TEMUKUS
4 PANDE KETUT DHARMA SUWEKA SD NEGERI 2 ANTURAN
5 LUH PUTU DEWI PRIMAYANTI SD NEGERI 2 TUKAD MUNGGA
6 KADEK EDY ASRAMA SD NEGERI 2 TIRTASARI
KABUPATEN GIANYAR

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 NI PUTU RAKA ARINI SMP NEGERI 3 UBUD

2 NI WAYAN EKA PURNAWATI SMP NEGERI HINDU 2 SUKAWATI
PUTU SURIANI SD NEGERI 3 UBUD 3 I KADEK NUSA WIJAYA PUTRA SD NEGERI 1 UBUD
4 I WAYAN YASTIKA SMKS SMSR UBUD
5 I NYOMAN RADIYASA SD NEGERI 1 PELIATAN
1 NI KADEK LISNAWATI SD NEGERI 2 KETEWEL
2 NI WAYAN SUWARMINI SD NEGERI 1 CELUK
3 KADEK DWITYAWATI SD NEGERI 3 KETEWEL
I WAYAN ADE YANTIKA SD NEGERI 8 MAS
4 I NYOMAN LATRA SD NEGERI 4 SUKAWATI
5 NI KADEK WILIA SMP NEGERI 4 SUKAWATI
6 I DEWA NYOMAN SUTHA SD NEGERI 2 BATUBULAN
1 I PUTU HENDRA WIRAWAN SD NEGERI 1 MELINGGIH KELOD
2 NI NENGAH ASTITI SD NEGERI 1 BUAHAN
3 I NYOMAN SUGINAMA SD NEGERI 5 TEGALLALANG
FARHAN MUTAQIEM SD NEGERI 1 BRESELA
4 KETUT WITARI SMP NEGERI 1 PAYANGAN
5 NI MADE WINTARI SMAN 1 PAYANGAN
6 ANAK AGUNG SERI INTEN MAENI SMKN 1 TEGALLALANG
1 EKA SETYA LINI SD NEGERI 4 TULIKUP
2 IDA BAGUS MADE ARI SUJANA SD NEGERI 7 GIANYAR
3 NI MADE SUANDEWI SD NEGERI 1 LEBIH
NI WAYAN ROMI SD NEGERI 5 GIANYAR 4 I PUTU DIDIK MARPIKA ANDRAWAN SD NEGERI 2 SERONGGA
ANAK AGUNG GEDE AGUNG
5 SMP NEGERI 1 GIANYAR
DARMAWAN
6 NI MADE AYU SRI SATRIARI SMP NEGERI 2 BLAHBATUH
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 NI NYOMAN SUARDIANI SD NEGERI 2 SINGAPADU KALER

2 NI NYOMAN SUMARIANI SD NEGERI 3 BATUAN
3 GUSTI AYU WATRINI SMAN 1 BLAHBATUH
TK NEGERI HINDU TUNAS
NI MADE CITARIANI 4 DEWA PUTURAI SMAN 1 TAMPAKSIRING
WANGI
DESAK PUTU SRI PRAMITA SINTA
5 SD NEGERI 1 MANUKAYA
DEWI
6 NI MADE SUKASTINI SD NEGERI 3 PEJENG KAJA
KABUPATEN JEMBRANA

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

I GUSTI AGUNG AYU ALIT

1 SMAN 2 MENDOYO
PARAMITHA
2 I GDE AGUS MAHARDIKA SD NEGERI 2 TEGALCANGKRING
PT AGUS ARIAWAN SMP NEGERI 2 NEGARA 3 NI KADEK YUNI MULIARTI DEWI SMP NEGERI 1 NEGARA
4 DEWI KUSUMAYANTI SD NEGERI 1 TEGALCANGKRING
5 I PUTU AGUS ARIANTA SMKN 3 NEGARA
1 GEDE OKA WARDIANA WIJAYA SMAN 1 MENDOYO
2 MADE EMI SUGIARTINI SD NEGERI 1 SANGKARAGUNG
NI KETUT CATUR
SMP NEGERI 1 NEGARA 3 I PUTU SUWINTARA SD NEGERI 4 PENDEM
DARMIATI
4 NI PUTU RISKIANA DEWI SMP NEGERI 4 MENDOYO
5 I PUTU BATU AKSARA SLB NEGERI 1 JEMBRANA
1 PUTU ENY WITARIANI SD NEGERI 4 KALIAKAH
2 I PUTU DEBIK UTAMA PUTRA SD NEGERI 2 CANDIKUSUMA
KOMANG ELIK MAHAYANI SMP NEGERI 1 NEGARA 3 GUSTI AYU KOMANG TRISNAWATI SMP NEGERI 3 NEGARA
4 AGUNG ADI WIDYATMIKA SD NEGERI 4 TUKADAYA
5 NURUL HIKMAH WIJAYANTI SMP NEGERI 6 NEGARA
1 I PUTU ROBY ANTARA SD NEGERI 6 MELAYA
2 NI LUH GEDE WAHYUNI LESTARI SMKN 4 NEGARA
SD NEGERI 1 BALER BALE
I WAYAN ARDIKA 3 I KADE PANDE SURYANA SD NEGERI 2 WARNASARI
AGUNG
4 NI LUH SURYANINGSIH SMAN 2 MENDOYO
5 I KADE ARI WIBAWA SD NEGERI 1 PENGAMBENGAN
1 NI PUTU SRI DARMAWATI SD NEGERI 2 MELAYA
I KADEK SUDIARSANA SMP NEGERI 1 MELAYA 2 MADE ARYA NINGTYAS SMKN 4 NEGARA
3 I KETUT SUKEDANA SMAN 1 MELAYA
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

4 NI KOMANG SRI LESTARI SMP NEGERI 1 NEGARA

5 CATUR FITRIA ASTUTI SD NEGERI 5 BALER BALE AGUNG
1 RONA DENI ARIFIN SD NEGERI 4 CANDIKUSUMA
2 NI LUH FEBRIANA KUSHENDRATI SD NEGERI 2 EKASARI
I GUSTI NGURAH KOMANG
SMP NEGERI 4 NEGARA 3 I PUTU MULIAWAN SMAN 1 MELAYA
NURDIANA
4 NI MADE YANTI ANITA SMKN 1 NEGARA
5 KOMANG RISMA KUSUMADEWI SMP NEGERI 1 NEGARA
1 NYOMAN ERIADY SD NEGERI 3 YEHEMBANG KAUH
2 NI MADE ADI ETIKA KARISMAWATI SMAN 2 MENDOYO
I GEDE ANOM
SD NEGERI 2 MEDEWI 3 I PUTU GEDE ASTA JULIARTHA SMKN 5 NEGARA
APRILIAWAN
4 NI PUTU EKA ARIESTA WATI SD NEGERI DELOD BERAWAH
5 I PUTU ADI ADNYANA SD NEGERI 3 YEHEMBANG KAUH
1 NI MADE MARPIANTINI SD NEGERI 3 YEHEMBANG
2 NI KOMANG SUSMARIANI SD NEGERI 2 YEHEMBANG KAUH
GEDE ARIASA SD NEGERI 1 PEKUTATAN 3 PUTU TUTUN SUTA WIRANJAYA SD NEGERI 3 YEHSUMBUL
4 NI PUTU ITA RADITYA SAHA DEWI SMAN 2 MENDOYO
5 NI KADEK AYU KARISTA YULIASARI SD NEGERI 2 ASAHDUREN
1 DIDIK HARIYANTO SMAN 2 MENDOYO
2 I KOMANG KURNIAWAN ARI PUTRA SDN 7 MELAYA
FATHUL HAKIM SMP NEGERI 6 NEGARA 3 NI PUTU YENNY SRI WARTAMI SMP NEGERI 1 MELAYA
4 ANIS DENISTA PRAHASTI SLB NEGERI 1 JEMBRANA
5 ARSI KUSUMA NINGRUM SMP NEGERI 3 NEGARA
1 GEDE ARY SUPEBRIANA SD NEGERI 2 GILIMANUK
EKANING PAMBUDI SARI SD NEGERI 2 MELAYA NI MADE GRACE YUNDHINIARI
2 SDN 7 MELAYA
KUSWANTI
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

3 CITRA ANUGRAH SUCI SD NEGERI 1 LELATENG

4 NI KADE DWY KURNIA YUDANTARI SD NEGERI 4 LELATENG
5 AYU FRIDA RETNANI SMP NEGERI 1 NEGARA
1 I KADEK JANUWIRADI SMAN 2 MENDOYO
2 I PUTU EKA GITARIANA SD NEGERI 1 POHSANTEN
NI KADE RATNA YANI TK WIRA SASTRA
3 I GEDE FEBRIANA SD NEGERI 3 MEDEWI
4 I WAYAN ABRIANA KARYA SD NEGERI 1 DAUHWARU
KABUPATEN KARANGASEM

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 NI MADE MUNI SULISTIAWATI SD NEGERI 5 DUDA TIMUR

2 NI WAYAN WIDASTRI SD NEGERI 2 DUDA TIMUR
I KADEK JUNAEDI PUTRA SD NEGERI 1 RENDANG 3 NI NYOMAN TRI WAHYUNI SD NEGERI 1 SELAT
4 I MADE SUARDIANA SD NEGERI 1 DUDA TIMUR
5 I MADE SAPUTRA SD NEGERI 1 DUDA UTARA
1 AYU SUHENI SD NEGERI 5 DUDA TIMUR
2 I WAYAN SUDARPAYANA SD NEGERI 2 DUDA TIMUR
NI LUH JULI ERLIANTI TK NEGERI 1 MACANG 3 NI PUTU RUSITA DEWI SMP NEGERI 3 SELAT
4 DEDI WAHYUDI SD NEGERI 2 DUDA UTARA
5 I KETUT SUARJANA SD NEGERI 2 PERINGSARI
1 I KETUT ELI WARTAMA SD NEGERI 6 SANGKAN GUNUNG
2 I KETUT KARYA ASTAWA SMP NEGERI 2 SIDEMEN
I NYOMAN DUWIKA ADI
SMK NEGERI 1 BEBANDEM 3 I WAYAN WIDNYANA SMP NEGERI 2 RENDANG
ANA
4 PUTU SANDHITA PRAYOGA SD NEGERI 1 MENANGA
5 I KOMANG AGUS PRAMAJAYA SMP NEGERI 3 RENDANG
1 IDA AYU PUTU SANTIKA SMP NEGERI SATU ATAP JUNGUTAN
I WAYAN AGUS GIRI ADITYA
2 SD NEGERI 4 BHUANA GIRI
PRATAMA
I GEDE YATHA WISNAWA SMP NEGERI 4 BEBANDEM 3 NI KETUT SARININGSIH TK NEGERI 1 MACANG
4 IDA AYU GEDE SETIADEWI SD NEGERI 3 JUNGUTAN
5 NI PUTU HENI SUSMINI TK WIDYA SARI II
1 NI KADEK YUNI LENI SUSIANI SD NEGERI 4 ANTIGA
I WAYAN SARYA SMP NEGERI 2 ABANG 2 NI LUH KARMIATI SMP NEGERI 3 MANGGIS
3 I NYOMAN SUKADANA SMAN 1 MANGGIS
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

4 I WAYAN PUTU SUDARMAWAN SMKN 1 ABANG

5 UMI SALAMAH SMKN 1 ABANG
1 I KOMANG UKIR SD NEGERI 4 MANGGIS
2 NI PUTU ENI DIANTARI SD NEGERI 4 ULAKAN
NI LUH SUMERINI SD NEGERI 4 PERTIMA 3 RENDY MARDIKA SMAS PGRI 1 AMLAPURA
4 PUTU PERDHANI TK CEMPAKA KIDS
5 MADE DWI PUTRINI TK WIDYA KUMARA MANDIRI
1 MADE DIAN ANDRIANI SMP NEGERI 6 ABANG
2 MAULITA WULAN NUGRAHENI SMA NEGERI 1 ABANG
I WAYAN LABA SMKN 1 ABANG 3 I GEDE DIRGAYASA SMP NEGERI 1 ABANG
4 I GEDE AMBARA WIJAYA SMKN 1 MANGGIS
5 I WAYAN ARDITA SMAN 1 MANGGIS
1 I NYOMAN TAMBUN ARIANTA SD NEGERI 6 BUGBUG
2 I PUTU SUGARA SD NEGERI 5 SERAYA BARAT
LUH PUTU ENI SUBARI SD NEGERI 3 ABANG 3 NI MADE SRI MAHENDRI SD NEGERI 1 KARANGASEM
4 NI PUTU YENI LESTARI SD NEGERI 6 SUBAGAN
5 NI NYOMAN DIANA KUSUMA SMAN 2 AMLAPURA
1 NI LUH EKANDARI SUDRESTINI SD NEGERI 4 PADANGKERTA
2 LUCKY DWIYANA SLB NEGERI 1 KARANGASEM
I GUSTI AYU AGUNG KUSUMA
I KADEK ADI HIRAWAN SMKN 1 AMLAPURA 3 SMAN 3 AMLAPURA
WARDANI
4 I KETUT SUECA DIBIA SMP NEGERI 2 AMLAPURA
5 NI LUH SRI PURNAMI SMAS PGRI 1 AMLAPURA
I GUSTI PUTU SEMADI 1 NI NYOMAN MARIATI SMAN 3 AMLAPURA
SMP NEGERI 1 AMLAPURA
PUTRA 2 NI NYOMAN TUTI WIDARI SMAN 1 AMLAPURA
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

3 I GEDE PUTU SUARDANA YASA SLB NEGERI 1 KARANGASEM

4 MAKHORIB SD NEGERI 9 SUBAGAN
5 NI MADE WIWIK KUSUMA WARDANI SMAN 3 AMLAPURA
1 I KOMANG WIRAMIHARJA SMKN 1 KUBU
2 NYOMAN SUDIARTA SD NEGERI 6 TIANYAR BARAT
3 I NYOMAN SASTRAYOGA SMKN 1 KUBU
I NENGAH JONI ARTA SMP NEGERI 3 ABANG
4 I NENGAH MAWA SMAN 1 KUBU
5 I GEDE PARSA ANANTA SMP NEGERI 2 KUBU
6 YUNAIS SAFITA TK SHANTI RAKSA KUMARA
1 I GEDE AMBARAYANA SMP NEGERI 4 ABANG
2 I GEDE ANDIKA DARMA PUTRA SD NEGERI 1 TISTA
3 NI KETUT SRI WEDANI SMKN 1 ABANG
I WAYAN PAING SD NEGERI 1 BUNUTAN
4 NI LUH SUENI SMP NEGERI 5 ABANG
5 PANDE PUTU DARMIASIH SMP NEGERI 1 ABANG
6 DESAK MADE KARANG ASTUTI SMP NEGERI 1 ABANG
KABUPATEN KLUNGKUNG

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 NI KADEK PUSPAYANTI SD NEGERI 1 GETAKAN

2 PUJI LESTARI SLB NEGERI 1 KLUNGKUNG
DEWA AYU SRI SD NEGERI 2
3 NENGAH DWI SUPUTRA SD NEGERI 2 AKAH
PUDJIASTUTI SEMARAPURA KANGIN
4 NI WAYAN SUCININGSIH SLB NEGERI 1 KLUNGKUNG
5 I WAYAN WIJA ASTAWA SD NEGERI NYANGLAN
1 NI MADE SRIADNYANI SD NEGERI 2 TIMUHUN
2 NI LUH PUTU AYU NOPIYANTI SMAN 1 BANJARANGKAN
IDA AYU PUTU LAKSMINI SMAN 2 SEMARAPURA 3 IDA BAGUS WAHYU TRIOKA SD NEGERI 1 TIHINGAN
4 NI KADEK AGUSTINI SD NEGERI 4 KUSAMBA
5 I WAYAN SEMADI SD NEGERI 4 TAKMUNG
1 NI KETUT SARIASTI SMP NEGERI 1 BANJARANGKAN
2 NI WAYAN YUNIARTINI SMP NEGERI 2 BANJARANGKAN
SMP NEGERI 4
I PUTU AGUS SUMIARTHA 3 I PUTU EDI INDRA PRAYOGA SD NEGERI 1 KAMASAN
BANJARANGKAN
4 NI PUTU DEVI PRAVINA SD NEGERI 1 SEMARAPURA KANGIN
5 KOMANG MAS AGUST PUTRAWAN SD NEGERI 2 SEMARAPURA KANGIN
1 KADEK SARI CUCIATI SMKN 1 KLUNGKUNG
2 LUH GEDE MURNIASIH SMAN 2 SEMARAPURA
KD DWIJA NEGARA SMAN 1 BANJARANGKAN 3 NI WAYAN SULASMI SMKN 1 KLUNGKUNG
4 PUTU AYU WULAN SARI SMAN 2 SEMARAPURA
ANAK AGUNG ISTRI EKA PUTRI
5 SMKN 1 KLUNGKUNG
SADININGTYAS
1 I NYOMAN SATRIA WIRAWAN SD NEGERI 4 NYALIAN
NI MADE DEASY
SMAN 1 SEMARAPURA 2 KOMANG SUTRINI SMP NEGERI 1 SEMARAPURA
DEWAYANTI
3 NI NENGAH PRIMAHANI WIANTARI SMP NEGERI 1 BANJARANGKAN
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

4 SRI RESWATI SMKN 1 KLUNGKUNG

ANAK AGUNG ISTRI BENCZAD
5 SMP NEGERI 1 SEMARAPURA
DWIJA SARI
1 NI KADEK NUSANTARI SMKN 1 NUSA PENIDA
SMP NEGERI SATU ATAP 2 NI KETUT SUDIASIH SMP NEGERI 6 NUSA PENIDA
I KADEK BUSANA ASTIKA
PEJUKUTAN 3 DHOFIN DWI RAHAYU SMP NEGERI 5 NUSA PENIDA
4 I MADE SUCITAYANA SD NEGERI 4 KLUMPU
KABUPATEN TABANAN

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 NI KOMANG RIASIH SMP NEGERI 5 BATURITI

2 I GEDE SUDIARTA SMAN 1 BATURITI
NI MADE ARY SD NEGERI 3 APUAN 3 NYOMAN MARIANTINI SD NEGERI 1 LUWUS
4 NI WAYAN SRI RAHAYU SD NEGERI 1 BATURITI
5 I PUTU AGUS SUNARMAN SD NEGERI 1 PEREAN KANGIN
1 GUSTI AYU PUTU ALIT WISTARI SMP NEGERI 2 KEDIRI
2 I WAYAN EKA MAHARDIKA SD NEGERI 1 KEDIRI
NI NYOMAN SASTRAWATI SD NEGERI 1 NYITDAH 3 NI LUH KADE DWI ARYANI SD NEGERI 8 BANJAR ANYAR
4 NI LUH GEDE SURYATINI SD NEGERI 2 BUWIT
5 NI PUTU SUARLIN TK TUNAS HARAPAN
1 NI MADE DWIJAYANTI SD NEGERI PANGKUNG TIBAH
2 NI KETUT RAIPARTIWI SMP NEGERI 4 KEDIRI
NI WAYAN
SD NEGERI 4 BERABAN 3 NI NYOMAN SRI SURYADNYANI SD NEGERI 2 BELALANG
AGUSTRISNAWATI
4 GUSTI AYU INDAH PERTIWI SMP NEGERI 4 KEDIRI
5 NI PUTU AYU SUDEWI MANTIK SD NEGERI 2 BELALANG
1 NI PUTU ERTA JAYANTI SARI SD NEGERI 7 BANJAR ANYAR
2 K. AGUS WIDARMA PUTRA SMAN 1 KEDIRI
SD NEGERI 8 BANJAR
NI NYOMAN SETIARINI 3 MADE MEILINDA DWI LESTARI SD NEGERI 1 BANJAR ANYAR
ANYAR
4 I WAYAN JULI ARYANA SMP NEGERI 2 MARGA
5 NI PUTU SISKA RATNA ULAN DARI SMP NEGERI 2 MARGA
1 NI WAYAN RAMASTUTI SMP NEGERI 1 MARGA
2 IDA AYU PUTU NOVA WARMADEWI SMP NEGERI 1 MARGA
SUGIARTI NINGSIH TK WIDYA MANGGALA
3 I WAYAN YUDA ANTARA SMP NEGERI 1 MARGA
4 NI MADE BUDHI MULYANTI SD NEGERI 3 MARGA
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

5 NI KOMANG TRI WINDARI SD NEGERI 1 MARGA DAJAN PURI

1 DEWI ANGGREINI PUSPITA SARI SD ISLAM
2 NI GUSTI AYU PUTU DIANI SD NEGERI 1 DENBANTAS
ANAK AGUNG KOMPIANG
SMP NEGERI 1 TABANAN 3 NI WAYAN SUPARTINI SD NEGERI 1 KESIUT
RUSMINI
4 NI PUTU RATNA DEWITARA SD NEGERI 2 DAJAN PEKEN
5 NI LUH DE SRI ADI WINTARI SMP NEGERI 5 KEDIRI
1 DESAK GEDE SINDI IRAWATI TK SINAR HARAPAN I
2 NI PUTU RATNAWATI SD NEGERI 8 DAJAN PEKEN
NI WAYAN ERNI SUKANTI SD NEGERI 1 KESIUT 3 NI PUTU DESSY MAYUNI APSARI SD NEGERI 3 SUDIMARA
4 I WAYAN SAPUTERA SD NEGERI 3 SUDIMARA
5 I WAYAN SURYANTA SD NEGERI 1 SUDIMARA
1 I WAYAN DEDI ARMANA SMAN 1 MARGA
2 NI PUTU NANIK PUSPITA RINI SMKN 2 TABANAN
NI MADE NITASARI SD NEGERI 1 TUNJUK 3 NI WAYAN SUDARSINI SMKN 2 TABANAN
4 NI GUSTI AGUNG YENI PRATIWI SD NEGERI 1 GELUNTUNG
5 PUTU WILIANTARI SD NEGERI 2 JEGU
1 NI PUTU DIAN PRIMASARI SD NEGERI 4 WONGAYAGEDE
2 NI MADE WIDHA KUSUMASARI SD NEGERI 4 PENEBEL
NI WAYAN
SD NEGERI 3 TENGKUDAK 3 I MADE SONI ARTAWAN SD NEGERI 3 SENGANAN
YULASTININGTIYAS
4 LUH KETUT ARI UTAMI SD NEGERI 2 MENGESTA
5 NI MADE AYU ARISTYADEWI TK DARMA KUMALA
1 NI NYOMAN RISNA YANTI SMP NEGERI 6 PUPUAN SATU ATAP
2 NI MADE NURHAENI SMP NEGERI 6 PUPUAN SATU ATAP
I MADE SARWA EDY SMP NEGERI 2 PUPUAN
3 NI MADE AYU SARIASIH SMP NEGERI 6 PUPUAN SATU ATAP
4 NI LUH IKA PUTRI PRAMITARI SD NEGERI 3 PAJAHAN
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

5 I WAYAN ARIP SAPUTRA SMP NEGERI 6 PUPUAN SATU ATAP

1 LUH GEDE RISA HANDAYANI SMAN 1 PUPUAN
I GUSTI EKA PUTRI DEWI 2 I PUTU WAHYU ISWARA SMAN 1 PUPUAN
SD NEGERI 2 PAJAHAN
NITYA 3 I GUSTI PUTU WEDHA ASTAWA SMAN 1 PUPUAN
4 I GEDE SUPERJAYA SMAN 1 PUPUAN
1 KOMANG SUMARDIKA SD NEGERI 1 BANTIRAN
2 I NYOMAN ARIANTO SMP NEGERI 1 PUPUAN
I MADE SUDIANA, S.PD SMP NEGERI 3 PUPUAN 3 NI MADE DWI INDRAYANTI SMP NEGERI 4 PUPUAN
4 I WAYAN ARSA WINATA SMP NEGERI 1 PUPUAN
5 NI MADE YULIANI SD NEGERI 2 BANTIRAN
1 MADE YUNI PARAMITA SD NEGERI 4 BELIMBING
2 I KADEK DWIRYA OKA SUBRATA SD NEGERI 1 KARYA SARI
SD NEGERI 3
I WAYAN RUSMIANTA 3 I MADE MEGA ADI SAPUTRA SMP NEGERI 2 SELEMADEG BARAT
LALANGLINGGAH
4 NI WAYAN SRI HITARINI SMP NEGERI 1 SELEMADEG BARAT
5 NI KADEK DIAN INDRAYANTI SD NEGERI 1 LALANGLINGGAH
1 I GUSTI KADE SILADANA SMKN 3 TABANAN
2 I KOMANG ALIT WIRAYUDA SMP NEGERI 3 SELEMADEG TIMUR
NI PUTU OKA DIAN SMP NEGERI 2
3 I PUTU GEDE ANOM DARMAWISATA SMKN 3 TABANAN
ANDAYANI SELEMADEG TIMUR
4 M. DODY MENGGALA SMKN 3 TABANAN
5 I PUTU AGUS SUPARTHAMA PUTRA SMKN 3 TABANAN
1 MADE WIRA YUDHISTIRA SD NEGERI 1 TEGAL MENGKEB
2 I MADE ANDIKA DWIPAYANA SD NEGERI 1 MEGATI
NI LUH PUTU KARINA TK LILA KUMARA
3 NI PUTU JULISARTINI SD NEGERI 1 BEREMBENG
DEWI BEREMBENG
4 SUTARTI SD NEGERI 2 BAJERA
5 NI WAYAN SRI ASTUTI SD NEGERI 1 SERAMPINGAN
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 KADEK MADIASIH SMP NEGERI 1 SELEMADEG

2 NI LUH PUTU ESY ARYANTI DEWI SD NEGERI 2 BEREMBENG
I GEDE GALIH
SMAN 1 SELEMADEG 3 I GUSTI BAGUS OKA ADI PUTRA SMP NEGERI 1 SELEMADEG
YOGADIPUTRA
4 I MADE EDY BANGKIT SAPUTRA SMP NEGERI 1 SELEMADEG
5 NI MADE DWI PRADNYANI SMP NEGERI 1 SELEMADEG
1 NI KOMANG SETIAWATI SMP NEGERI 1 TABANAN
2 GUSTI AYU AGUNG PURNADEWI SD NEGERI 1 DAJAN PEKEN
NI LUH PUTU RANI
SMAN 2 TABANAN 3 YETTY ARTASARI SMAN 1 TABANAN
PUJIASTUTI
4 PARMADITYA SURYA HADIKUSUMA SDK ST M.IMMACULATA TABANAN
5 NI LUH PUTU SARI UTARI DEWI SMP NEGERI 1 TABANAN
1 I PUTU ARNAMA SMP NEGERI 1 PENEBEL
NI PUTU ERINAWATI, S.S., 2 NI MADE SUANTARIANI SD NEGERI 8 DAJAN PEKEN
SMP NEGERI 4 TABANAN
M.PD. 3 NI KADEK HARI YULIA TK RATNA KUMARA
4 NI PUTU VITRI AYU WULANDARI SMP NEGERI 6 TABANAN
1 NI LUH LISNA WIDAYANTI SMAN 2 TABANAN
2 NI MADE DIAN KURNIA SMP NEGERI 2 TABANAN
I WAYAN BUKATIASA SMP NEGERI 5 TABANAN 3 GUSTI AYU NYOMAN DEWI LAKSMI SD NEGERI 1 GUBUG
4 NI WAYAN SRIANTARI PUSPA DEWI TK EKA ABDI KUMARA
5 PUTU WINA HENDRAYANI SMP NEGERI 2 TABANAN
ANAK AGUNG NYOMAN
1 SMAN 1 SELEMADEG
WIRYADUARSA
SMP NEGERI 2 2 VARADITA SEPTIAN NANDA DEWI SMAN 1 SELEMADEG
I MADE SURA SUARJANA 3 I GDE ANDIKA YUDHA PRADANA SD NEGERI 3 BONGAN
SELEMADEG BARAT
4 GST. AYU NYOMAN TRI WIANTARI SMP NEGERI 5 TABANAN
5 NI NYOMAN MEIRANINGSIH SMAN 1 TABANAN
KOTA DENPASAR

Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 I MADE JUANA ARYANTA TK LEBAH SARI

2 NI KADEK RASMAWATI SD NEGERI 5 KESIMAN
ANAK AGUNG ISTRI SD SARASWATI 5
3 AGUS DWIDARMA WIYASA SD NEGERI 1 KESIMAN
MAHAYOGIYANTI DENPASAR
4 NI LUH PUTU DEYANTI DEWI SD NEGERI 5 KESIMAN
5 TONNY MARTA DINATA SD NEGERI 10 KESIMAN
1 I WAYAN PANDE PUTRAWAN SD NEGERI 8 PADANGSAMBIAN
2 I WAYAN PARTA SMP NEGERI 15 DENPASAR
SMP TAMAN RAMA
NI NYOMAN DIANA SARI 3 I MADE DWI KURNIAWAN SMP NEGERI 10 DENPASAR
DENPASAR
4 DEWA NYOMAN MAESA ANAGHA SMP NEGERI 10 DENPASAR
5 I KOMANG WARDANA SMP PGRI 9 DENPASAR
1 LUH PUTU SUGIANTINI TK IV SARASWATI DENPASAR
2 I KETUT AGUS KUSUMA ARDANA SD NEGERI 1 TONJA
SD SARASWATI 6 GUSTI NGURAH BAGUS
I GUSTI AYU ARI NURATIH 3 SD NEGERI 7 PEGUYANGAN
DENPASAR TIRTAYADNYA
4 LUH SRI WAHYUNI SMP NEGERI 8 DENPASAR
5 I MADE TEGUH SEMARA WIJAYA SMP NEGERI 3 DENPASAR
1 LUH PUTU SRI AGUSTINI TK SATU BUMI
2 I NYOMAN SUGIARTAWAN SMA NEGERI 10 DENPASAR
URSULA MARIA
SD CHIS DENPASAR 3 PUTU ANDI SURYA PRAYOGA SD NEGERI 13 DAUH PURI
BUTARBUTAR
4 NI LUH PUTU RATIH AGUSTINI SD NEGERI 14 PADANG SAMBIAN
5 MAMIK ISMILAH TK HAINAN SCHOOL
1 NI KOMANG KEMBAR ARIYASIH SD NEGERI 29 PEMECUTAN
MADE DWIYUNI HARTINI. TK ADHI MEKAR
2 KADEK NOVI DWIYANTI SD NEGERI 29 PEMECUTAN
S.PD AUD INDONESIA AMI
3 A. A. ISTRI DEWI NOVITA YANI SMP NEGERI 3 DENPASAR
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

SMKS FARMASI SARASWATI 3

4 NI NYOMAN YUNINGSIH
DENPASAR
SMKS FARMASI SARASWATI 3
5 NI PUTU TITIN PRIYANTINI
DENPASAR
1 WENI KURNIAWATI SMPN 14 DENPASAR
2 YUDITYA HANDINI SMP MUHAMMADIYAH 2 DENPASAR
NANIK RAHAYU TK WIDYA KUSUMA SARI 3 NI LUH PUTU NOVIANA SD NEGERI 6 PADANGSAMBIAN
4 NI MADE APRIATINI SD NEGERI 15 DAUH PURI
5 NI PUTU YENY TRISNADEWI SD NEGERI 19 DAUH PURI
1 NI KADEK DESI NURANI SARI SMPN 5 DENPASAR
2 I KETUT GEDE SUDIRTA SMP KRISTEN 1 HARAPAN
ANDROMEDA KEN
SMP NEGERI 6 DENPASAR 3 I MADE YUDI WIRAWAN SMP KRISTEN 1 HARAPAN
PRABUHENING 4 NI LUH YULIASTUTI SD NEGERI 2 SESETAN
MUCHAMAD YUSUF EKA
5 SD NEGERI 8 KESIMAN
RAMADHANA
1 I MADE SUWARDANA SMAN 2 ABIANSEMAL
SMKS KESEHATAN BALI MEDIKA
2 NI LUH PUTU KARMINI
DENPASAR
SMKS KESEHATAN BALI MEDIKA
SMP NEGERI 12 3 NI PUTU ZENI SETIAWATI
TITIK FARNIATI DENPASAR
DENPASAR SMKS KESEHATAN BALI MEDIKA
4 I MADE RIANA
DENPASAR
5 NI LUH PUTU DILIANTI DANAPRAPTI SD NEGERI 28 DANGIN PURI
6 I GEDE EKA MAHENDRA SMA NEGERI 2 DENPASAR
1 ENI SUSANTI TK HAINAN SCHOOL
EKA FATMASARI SLB NEGERI 2 DENPASAR 2 NOVI ANI TRININGRUM SMKN 3 DENPASAR
3 I WAYAN PISKA YUDIAWAN SLB NEGERI 3 DENPASAR
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

4 NI KETUT PURNARIASTUTI SLB NEGERI 3 DENPASAR

5 LUH SUSI ARIYANTI SLB NEGERI 3 DENPASAR
1 NI MADE DESY ROSITA DEWI SMP PELITA BANGSA
2 NI PUTU DEVI WAHYUNI SD NEGERI 10 PADANGSAMBIAN
LUH PUTU SRI MIDAWATI SMKS PGRI 4 DENPASAR 3 NI KOMANG AYU SUDIANTHI SMKN 4 DENPASAR
4 NI PUTU SANTI SMKN 4 DENPASAR
5 NI KADEK META AYU PUJANINGSIH SMKN 4 DENPASAR
1 I NYOMAN TINA SD SARASWATI 2 DENPASAR
2 MADE MARDIKA SD SARASWATI 6 DENPASAR
NI PUTU SWANDEWI SMP NEGERI 3 DENPASAR 3 LUH PUTU ADHI LAKSMINI SUSILA SMAN 7 DENPASAR
4 PUTU AGUS SUDARSANA SMAN 7 DENPASAR
5 NI PUTU KARLINA DIANTI SMAN 7 DENPASAR
1 NI PUTU SRI PRAMAYANTI SMAN 3 DENPASAR
2 KOMANG AYU JUNIATI SMKS KESEHATAN BALI DEWATA
ANAK AGUNG INTAN SD NEGERI 3
3 PATRICK ARDINA BARATA SMAS TUNAS DAUD
PUSPITA PEGUYANGAN
4 PUTU ARI PARLENI SMKS PGRI 5 DENPASAR
5 KOMANG SINTHYA NERU SMKS PGRI 5 DENPASAR
1 I PUTU DENNY SUHENDRA SMA NEGERI 9 DENPASAR
2 YULI ASTUTIK SMP AL BANNA
ELVI MARIATI PINTUBATU SD HAINAN SCHOOL 3 NI MADE WAHYUNI TK SARASWATI 2 DENPASAR
4 KADEK ARRY AGUSTINI SD SARASWATI 3 DENPASAR
5 NI KETUT SIAHINI TK SARASWATI 2 DENPASAR
1 I KETUT KARMIKA SD NEGERI 14 PEDUNGAN
NI WAYAN SARIANI SMP PGRI 2 Denpasar 2 SITI NURYANI SMA NEGERI 11 DENPASAR
3 NI MADE SETIARI SD NEGERI 10 DAUH PURI
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

4 NI PUTU SEPTY TRESNAYANTI SD NEGERI 10 DAUH PURI

5 I KETUT SULENDRA SD NEGERI 7 DAUH PURI
1 AGUS EKA SANJAYA SD NEGERI 8 DAUH PURI
2 NI KETUT KUSUMA UMBARINI SARI SMAN 4 DENPASAR
SD NEGERI 29
NI NYOMAN SRI LESTARI 3 NI PUTU SUMARTINI SMAN 4 DENPASAR
PEMECUTAN
4 NI KETUT JULIASMINI SD NEGERI 10 PEMECUTAN
5 NI WAYAN DESTRIANTINI SD NEGERI 1 SUMERTA
1 IDA AYU PURNAMA DEWI SD CIPTA DHARMA DPS.
2 NI WAYAN EKA ANGYUNINGSIH SD CIPTA DHARMA DPS.
TK SARASWATI 1
NI WAYAN YULIANI 3 NI PUTU SASIH ARI UTAMI SD CIPTA DHARMA DPS.
DENPASAR
4 MADE RUSTINI SD SARASWATI 6 DENPASAR
5 PUTU DIANTI PURWANTI TK BALI PUBLIC SCHOOL
1 NI MADE SRIYANI SD NEGERI 2 SESETAN
2 NI WAYAN LINA SRI LESTARI SD NEGERI 9 SESETAN
MARIA ULFA SD NEGERI 2 SESETAN 3 I KOMANG TRI WAMSA PRANATHA SD NEGERI 7 PEDUNGAN
4 I PUTU SUKERTEYASA SMAN 2 DENPASAR
5 I KADEK DWI KAMAJAYA SMAN 2 DENPASAR
1 KADEK NOVI SRIASIH SMAN 2 DENPASAR
2 I MADE DIKA ANGGARA SMAN 2 DENPASAR
YANSI RAHAYUNI LISTIARI SD NEGERI 2 SESETAN 3 NI PUTU EPIFANIA PUSPITAHATI SMAS KRISTEN HARAPAN
NI MADE SILVIA PUTRINAWA
4 SMAN 7 DENPASAR
LISTIANA
5 I KADEK ARTA JAYA SMKN 5 DENPASAR
1 SR M VIRGINIA SUWARTI TK SANTO YOSEPH 1
NI WAYAN BUDI ARTINI SD NEGERI 24 DAUH PURI
2 NI MADE AYU SUKMA DEWI SMKN 5 DENPASAR
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

3 PUTU IGA KRISTINA DEWI SMKN 5 DENPASAR

4 SRI REJEKI SMKN 5 DENPASAR
5 I MADE BAJEGGIARTA SMKN 5 DENPASAR
1 FITRI OKTAVIANI SD AL AZHAR SYIFA BUDI BALI
2 NI KADEK YANTI SRINADI SD NEGERI 27 PEMECUTAN
I WAYAN YOGI SANJAYA SD NEGERI 7 PEDUNGAN 3 IDA AYU MADE RATNA SARI SD NEGERI 27 PEMECUTAN
4 AGUS MAS DWI ARYANA PUTRA SD NEGERI 2 SESETAN
5 NI KADEK SURYANTINI SD NEGERI 2 SESETAN
1 I KETUT DARMAWAN SD NEGERI 2 DANGIN PURI
2 BAMBANG SURYAWAN SD NEGERI 27 PEMECUTAN
LUH PUTU DIAN
SMP PGRI 3 DENPASAR 3 NI WAYAN OKA SIDIANTARI SD NEGERI 27 PEMECUTAN
LESTARIYANI
4 ANNISA PRATIWI SD NEGERI 27 PEMECUTAN
5 NI PUTU AYU WIDHI ASTUTI SD NEGERI 27 PEMECUTAN
1 KETUT LINA SRI UTAMI SD NEGERI 3 PEGUYANGAN
2 I PUTU OKA SUTRISNA SMP NEGERI 12 DENPASAR
NI NYOMAN BUDHI SD NEGERI 5 3 I NYOMAN ADI WIGUNA SD NEGERI 1 PEGUYANGAN
SURYANTI PEGUYANGAN 4 I NENGAH JATI ARTAWAN SD NEGERI 1 PEGUYANGAN
5 I NYOMAN SUGIANTARA SD NEGERI 11 PEGUYANGAN
6 GUSTI NYOMAN SRI AGUNG SD NEGERI 11 PEGUYANGAN
1 NI WAYAN RUSMAYANTI SMAN 6 DENPASAR
2 I NYOMAN SUDIANTA SD NEGERI 3 RENON
I PUTU EKA ARTIKA 3 GUSTI KADE ADI CHANDRA SMAN 6 DENPASAR
SD NEGERI 10 SANUR
SUDATMAJA PANDE 4 TYAS PUTRI WIJAYANTI SLB NEGERI 2 DENPASAR
5 NI MADE DWI MAHAYANI SD SARASWATI 3 DENPASAR
6 NI WAYAN YANTI TK SEMARA RATIH
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 YETIK ANDRIANI SD NEGERI 15 DAUH PURI

2 NI PUTU NANIK SASTRIANI SD CIPTA DHARMA DPS.
3 I WAYAN YUDI ANTARA SD NEGERI 19 DAUH PURI
NI PUTU AMRITA WIDIASIH SD NEGERI 12 DAUH PURI
4 I KOMANG NUDINA SD NEGERI 27 PEMECUTAN
5 NI LUH PUTU NOVITA MAYSARA SD NEGERI 23 PEMECUTAN
6 NI WAYAN SRI ASTITI SD ANUGRAH DENPASAR
1 SAGUNG PUTRI SUWANDEWI SMP CIPTA DHARMA
2 NI KADEK WIDNYANI SD NEGERI 6 KESIMAN
I MADE NURJAYA PUTRA
NI MADE WISUDARINI 3 SMP NEGERI 14 DENPASAR
SD NEGERI 17 KESIMAN MAHARDIKA
PRATIWI
4 NI PUTU MARTINI TK DYATMIKA
5 I WAYAN AGUSTAMA SD NEGERI 10 SANUR
6 I KADEK ARYA SMKS SARASWATI 2 DENPASAR
1 NI RAI TIKAYANI SD NEGERI 2 PEGUYANGAN
2 IDA AYU PRADNYA PARAMITA SD NEGERI 3 PENATIH
I MADE YOGA MAHENDRA SMP NEGERI 12 3 I WAYAN SUDIATMIKA SMKN 1 DENPASAR
ANDIKA DENPASAR 4 NI PUTU JUNI ASMARIATI SMAN 8 DENPASAR
5 NI PUTU SUZY PUSPITA DEWI SMKN 1 DENPASAR
6 I KADEK ARIS SAPUTRA SMKS BALI DEWATA
 Nama PP Instansi PP No Nama CGP Instansi CGP

1 IDA AYU KRISNA ARI SMP WISATA SANUR

2 MADE WIKA NADIA MAHARENI SMP WISATA SANUR
I KOMANG AGUS
SMP NEGERI 9 DENPASAR 3 NYOMAN AYU AMARDINI SMP WISATA SANUR
UGRASENA
4 I WAYAN SENTANA PUTRA SD NEGERI 10 SANUR
5 NI KADEK ERNAWATI SMKN 3 DENPASAR

Kepala

Dr. I Wayan Surata, S.Pd, M.Pd

NIP 197105211997021004
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
BALAI GURU PENGGERAK PROVINSI BALI
Jalan Gurita Raya Nomor 21 Pegok – Sesetan, Denpasar Selatan (80223)
Telp. (0361) 4483040, Laman : https://bgpbali.kemdikbud.go.id
Pos-el : [email protected]

DAFTAR HADIR
PENDAMPINGAN INDIVIDU
Nama Pengajar Praktik :
Kegiatan : PI-0 / PI-1/ PI -2/ PI -3/ PI -4/ PI -5 / PI -6*)
TANDA
NO TANGGAL NAMA INSTANSI
TANGAN

Ket: *) Lingkari sesuai PI

Pengajar Praktik,
SPD PENDAMPINGAN INDIVIDU

Keterangan:

1. Pada tanda centang (V) Baris I. kolom kanan atas dan baris V. kiri bawah ditandatangani dan
distempel basah oleh Pimpinan Instansi PP;
2. Pada tanda centang (V) Baris II. Kolom kiri dan kanan ditandatangani dan distempel basah
oleh Kepala Sekolah CGP 1;
3. Pada tanda centang (V) Baris III. Kolom kiri dan kanan ditandatangani dan distempel basah
oleh Kepala Sekolah CGP 2 (jika pendampingan dilaksanakan pada hari yang sama dengan
CGP 1);
4. Pada tanda centang (V) Baris IV. Kolom kiri dan kanan ditandatangani dan distempel basah
oleh Kepala Sekolah CGP 3 (jika pendampingan dilaksanakan pada hari yang sama dengan
CGP 1 & 2);
5. Satu Lembar SPD digunakan untuk 1 hari kegiatan. Gunakan SPD baru apabila pendampingan
dilaksanakan di hari berbeda.
 I. Berangkat dari : ………….
(Tempat kedudukan)
Ke : ………….
Pada Tanggal : ………….
………….
………….

………….
NIP ………….
II. Tiba di : …………. Berangkat dari : ………….
Pada Tanggal : …………. Ke : ………….
Pada Tanggal : ………….
…………. ………….
…………. ………….

V V

…………. ………….
NIP …………. NIP ………….
III. Tiba di : …………. Berangkat dari : ………….
Pada Tanggal : …………. Ke : ………….
Pada Tanggal : ………….
…………. ………….
…………. ………….

…………. ………….
NIP …………. NIP ………….
IV. Tiba di : …………. Berangkat dari : ………….
Pada Tanggal : …………. Ke : ………….
Pada Tanggal : ………….
…………. ………….
…………. ………….

…………. ………….
NIP …………. NIP ………….
V. Tiba di : ………….
(Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pada Tanggal : ………….
singkatnya.

…………. Pejabat Pembuat Komitmen

…………. Balai Guru Penggerak Provinsi Bali

…………. I Komang Wirata, S.Kom

NIP …………. NIP 197708031998021001
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.