FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS DIRI KLIEN.

Nama : ___________________________________
Umur : ___________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________
Status Perkawinan : ___________________________________
Agama : ___________________________________
Suku : ___________________________________
Pendidikan Terakhir : ___________________________________
Sumber Informasi : ___________________________________
Keluarga yang dapat dihubu-
ngi (Bila Ada). : ___________________________________
Diagnosa Medis/Dokter (Bila Ada) : ___________________________________

B. RIWAYAT KESEHATAN.
1. Riwayat Kesehatan.
a. Riwayat Kesehatan Sekarang.
1) Keluhan Utama :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2) Kronologi Keluhan.
a) Faktor Pencetus :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
b) Timbulnya Keluhan :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
c) Lamanya :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
d) Upaya Mengatasi :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3) Alasan masuk Panti :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4) Tanggal Masuk Panti : __________________________________________

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |1
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu.
1) Riwayat Imunisasi :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4) Riwayat Kecelakaan:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5) Riwayat Pemakaian Obat :
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

c. Riwayat Kesehatan Keluarga.

1) Riwayat Psikososial dan Spiritual.
a) Orang terdekat dengan klien:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
b) Masalah yang mempengaruhi klien:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
c) Mekanisme koping terhadap stress:
( ) Pemecahan masalah. ( ) Minum Obat.
( ) Makan. ( ) Cari pertolongan.
( ) Tidur.
( ) Lain-lain (sebutkan):
d) Persepsi klien tentang penyakitnya.
▪ Hal yang sangat dipikirkan saat ini:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Harapan setelah menjalani pembinaan di panti:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |2
 ▪ Perubahan yang dirasakan setelah masuk panti:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
e) Sistem nilai kepercayaan.
▪ Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan selama dipanti
(saat ini):
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Percaya adanya kematian:
________________________________________________________
________________________________________________________

d. Pola Kebiasaan sehari-hari:

1) Nutrisi:
a) Frekuensi makan:
___________________________________________________________
b) Nafsu makan:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
c) Jenis makanan:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
e) Kebiasaan sebelum makan:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
f) Berat badan dan tinggi badan (Sekarang dan satu tahun yang lalu):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2) Eliminasi:
a) Berkemih.
▪ Frekuensi :
________________________________________________________
________________________________________________________

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |3
 ▪ Warna :
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Keluhan yang berhubungan dengan BAK:
________________________________________________________
________________________________________________________
b) Defekasi.
▪ Frekuensi :
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Waktu :
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Warna :
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Bau :
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Konsistensi:
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Keluhan yang berhubungan dengan defekasi:
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Pengalaman memakai Laksatif:
________________________________________________________
________________________________________________________
3) Higiene Personal:
a) Mandi.
▪ Frekuensi :
________________________________________________________
▪ Penggunaan Sabun (Ya/Tidak) :
________________________________________________________
b) Higiene Oral.
▪ Frekuensi :
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Waktu :
________________________________________________________
________________________________________________________

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |4
 c) Cuci rambut.
▪ Frekuensi :
________________________________________________________
________________________________________________________
▪ Penggunaan Shampo (Ya/Tidak) :
________________________________________________________
________________________________________________________
d) Gunting kuku:
▪ Frekuensi :
________________________________________________________
________________________________________________________
4) Istirahat dan tidur:
a) Lama tidur (jam/hari):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
b) Tidur siang (Ya/Tidak):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
c) Kesulitan tidur malam (Ya/Tidak):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5) Aktivitas dan latihan:
a) Olahraga:
___________________________________________________________
Jenis dan frekuensi:
___________________________________________________________
b) Kegiatan waktu luang:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
c) Keluhan saat beraktivitas:
( ) Pergerakan tubuh. ( ) Sesak napas saat beraktivitas.
( ) Berpakaian. ( ) Mandi.
( ) Bersolek/berdandan. ( ) Lain-lain: ___________________
6) Kebiasaan:
a) Merokok.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
b) Minuman keras:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |5
 c) Kertergantungan obat:
___________________________________________________________
___________________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK.
1. Keadaan Umum (Tanda-tanda Vital):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Kepala:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Rambut:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Mata:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Hidung dan Sinus:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Telinga:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Mulut dan Tenggorokan:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Leher:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Dada:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Payudara:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Pernapasan:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |6
 12. Kardiovaskuler:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Gastrointestinal:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Genitourinaria:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Muskuloskeletal:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Sistem Saraf Pusat:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
D. PENGKAJIAN STATUS MENTAL.
1. Daya Orientasi (Waktu, Orang, dan Tempat):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Daya Ingat:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Kontak Mata:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |7
 4. Afek:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

E. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL (INDEKS KATZ).

1. Mandi:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Berpakaian:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Toileting:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Kontinen:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Berpindah:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Makan:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Tingkat Kemandirian Lansia:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |8
F. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF.
1. Short Portable Mental Status Quetionnare (SPSMQ).
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar dan catat jawabannya.
B S
Tanggal berapa hari ini (Hari, Tanggal, Tahun)?.............................................
Hari apa sekarang?.........................................................................................
Apa nama tempat ini?.....................................................................................
Berapa nomor telepon anda (jika memiliki) atau dimana alamat anda?
……………………………………………………………………………………….
Berapa umur anda? ……………………………………………………………….
Kapan anda lahir? ………………………………………………………………...
Presiden Indonesia sekarang? …………………………………………………..
Siapa Presiden sebelumnya? ……………………………………………………
Siapa nama kecil ibu anda? ……………………………………………………….
Kurangi 3 dari 20 dan terus kurangi dari masing-masing hasil angkanya
sampai habis: ………………………………………………………………………

Jumlah Kesalaha : __________

Kriteria Penilaian :
Kesalahan 0 – 2 : Fungsi Intelektual Utuh.
Kesalahan 3 – 4 : Kerusakan Intelektual Ringan.
Kesalahan 5 – 7 : Kerusakan Intelektual Sedang.
Kesalahan 8 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat.

2. Mini Mental State Exam.

Nilai
No Nilai Pengkajian
Maksimal
1 5 Orientasi (tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang).
Dimana sekarang (Negara, wilayah, kota, rumah sakit,
2 5
lantai).
3 3 Registrasi (nama 3 objek, 1 detik untuk setiap objek).
Perhatian dan kalkulasi (Mulai dari angka 100 dan hitung
4 5
mundur setiap 7 angka) atau eja huruf dari belakang.
Mengingat (Minta untuk mengulang nama ketiga objek
5 3
yang telah disebutkan.
Bahasa (perlihatkan 2 objek dan minta klien untuk
6 2
menamai objek tersebut).
Pengulangan (minta klien untuk mengulangi nama benda
7 1
yang anda sebutkan).
Ikuti perintah 3 langkah (ambil secarik kertas dengan
8 3
tangan kanan anda dan liapat menjadi dua, minta lansia

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang |9
 melakukannya).
9 1 Baca dan ikuti perintah ini (perlihatkan bahan2 tertulis).
10 1 Tulis satu kalimat.
11 1 Menyalin gambar.

Nilai Total : __________

Penilaiaan :
30 – 22 : Normal.
< 21 : Kerusakan Kognitif (Demensia, Depresi, Gangguan Kognitif).

3. Inventaris Deperesi Beck (IDB).

a. Kesedihan.
Saya merasa sangat tidak bahagia atau sedih sampai tidak
3
tertahankan.
2 Saya merasa sedih sepanjang waktu.
1 Saya sering kali merasa sedih.
0 Saya tidak merasa sedih.
b. Pesimis.
Saya merasa masa depan saya tidak ada harapan dan akan
3
semakin buruk.
2 Saya merasa segala sesuatu tidak berjalan dengan baik bagi saya.
Saya merasa lebih meragukan masa depan saya dibanding
1
biasanya.
0 Saya tidak meragukan masa depan saya.
c. Kegagalan Masa lalu.
3 Saya merasa gagal sama sekali (betul-betul gagal).
2 Saya melakukan banyak kegagalan di masa lalu.
1 Saya telah gagal lebih dari yang seharusnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
d. Kehilangan Gairah.
3 Saya tidak mendapatkan kesenangan sama sekali dari hal-hal yang
biasanya bisa saya nikmati.
Saya hanya mendapatkan sangat sedikit kesenangan dari hal-hal
2
yang biasanya bisa saya nikmati.
1 Saya tidak menikmati sesuatu seperti biasanya.
0 Saya mendapatkan kesenangan dari hal-hal yang saya lakukan.
e. Perasaan Bersalah.
3 Saya merasa bersalah setiap saat.
2 Saya sering merasa bersalah.
Saya merasa bersalah atas banyak hal yang telah atau seharusnya
1
saya lakukan.
0 Saya sama sekali tidak merasa bersalah.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 10
f. Perasaan Dihukum.
3 Saya merasa bahwa saya sedang dihukum.
2 Saya yakin bahwa saya akan dihukum.
1 Saya merasa bahwa saya mungkin akan dihukum.
0 Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum.
g. Tidak Menyukai Diri.
3 Saya benci pada diri sendiri.
2 Saya merawa kecewa pada diri sendiri.
1 Saya kehilangan kepercayaan pada diri sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa pada diri sendiri.
h. Mengkritik Diri Sendiri.
3 Saya menyalahkan diri sendiri untuk semua hal-hal buruk yang
terjadi.
Saya mengkritik diri sendiri atas semua kesalahan yang saya
2
lakukan.
1 Saya mengkritik diri sendiri lebih dari biasanya.

0 Saya tidak mengkritik atau menyalahkan diri sendiri lebih dari

biasanya.
i. Pikiran-pikiran atau Keinginan Bunuh Diri.
3 Saya akan bunuh diri seandainya ada kesempatan.
2 Saya ingin bunuh diri.
Saya berpikir untuk bunuh diri, tetapi hal itu tidak akan saya
1
lakukan.
0 Saya tidak berpikir untuk bunuh diri.
j. Menangis.
3 Rasanya saya ingin sekali menangis, tetapi tidak bisa.
2 Saya menangis bahkan untuk masalah-masalah yang kecil.
1 Saya lebih sering menangis disbanding biasanya.
0 Saya tidak menangis lagi seperti biasanya.
k. Gelisah.
3 Saya sangat gelisah, sehingga harus senantiasa bergerak atau
melakukan sesuatu.
2 Saya sangat tertekan dan gelisah sampai sulit untuk berdiam diri.
Saya merasa lebih mudah gelisah atau tertekan disbanding
1
baisanya.
0 Saya tidak lagi merasa gelisah atau tertekan dibanding baisanya.
l. Kehilangan Minat.
3 Saya tidak berminat akan apapun.
Saya kehilangan hamper seluruh minat saya untuk berelasi dengan
2
orang lain atau terhadap sesuatu.
Saya kurang berminat untuk berelasi dengan orang lain atau
1
terhadap sesuatu dibandingkan biasanya.
0 Saya selalu berminat dengan apapun.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 11
m. Sulit Mengambil Keputusan.
3 Saya sangat mengalami kesulitan setiap kali mengambil keputusan.
Saya lebih banyak mengalami kesulitan dalam mengambil
2
keputusan dari biasanya.
1 Saya agak sulit mengambil keputusan dari biasanya.

0 Saya dapat mengambil keputusan sebagaimana yang biasanya

saya lakukan.
n. Merasa Tidak Layak.
3 Saya merasa sama sekali tidak layak.
2 Saya merasa lebih tidak layak dibanding orang lain.
Saya merasa tidak layak dan tidak berguna dibandingkan dengan
1
biasanya.
0 Saya merasa layak.
o. Kehilangan Tenaga (Semangat).
3 Saya tidak memiliki tenaga yang cukup untuk melakukan apapun.
2 Saya tidak memiliki tenaga yang cukup untuk berbuat banyak.
Saya merasa memiliki tenaga lebih sedikit dibandingkan dengan
1
seharusnya yang saya miliki.
0 Saya memiliki tenaga (semangat) seperti biasanya.
p. Perubahan Pola Tidur.
3 a. Saya tidur hamper sepanjang hari.
b. Saya bangun 1 – 2 jam lebih awal dan tidak dapat tidur kembali.
a. Saya tidur jauh lebih lama dari biasanya.
2
b. Saya tidur sangat kurang dari biasanya.
a. Saya tidur lebih dari biasanya.
1
b. Saya tidur kurang dari biasanya.
0 Saya tidak mengalami perubahan apapun dalam pola tidur saya.
q. Mudah Marah.
3 Saya mudah marah sepanjang waktu.
2 Saya jauh lebih mudah marah dibanding biasanya.
1 Saya lebih mudah marah dibanding biasanya.
0 Saya tidak lebih mudah marah seperti baisanya.
r. Perubahan Selera Makan.
3 a. Saya ingin makan setiap waktu.
b. Saya tidak punya selera makan sama sekali.
a. Selera makan saya sangat kurang disbanding biasanya.
2
b. Selera makan sangat berlebihan disbanding biasanya.
a. Selera makan saya kurang dari biasanya.
1
b. Selera makan saya lebih dari biasanya.
0 Selera makan saya tidak berubah (tidak lebih buruk) dari biasanya.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 12
s. Sulit Berkonsentrasi.
3 Saya merasa saya tidak mampu berkonsentrasi dalam semua hal.
Saya sangat sulit untuk tetap memusatkan pikiran terhadap sesuatu
2
dalam jangka waktu yang panjang.
1 Saya tidak mampu berkonsentrasi seperti biasanya.
0 Saya mampu berkonsentrasi seperti biasanya.
t. Capek atau Kelelahan.
3 Saya terlalu capek atau lelah untuk melakukan hampir semua hal
yang biasanya saya lakukan.
Saya terlalu capek atau lelah untuk melakukan banyak hal yang
2
biasanya saya lakukan.
1 Saya lebih mudah capek atau lelah dari biasanya.
0 Saya tidak lebih capek atau lelah disbanding biasanya.
u. Kehilangan Gairah Seksual.
3 Gairah seksual saya hilang sama sekali.
2 Saya menjadi kurang berminat pada aktivitas seksual saat ini.
1 Gairah seksual saya berkurang, tidak seperti baisanya.
0 Saya tidak melihat adanya perubahan pada gairah seksual saya.

Nilai Total : __________

Penilaian :
0 – 17 : Tidak depresi.
> 17 : Depresi.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 13
G. PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA LANSIA.
Petunjuk Pengisian:
Identifikasilah gejala/kriteria seperti yang disebutkan dalam kuesioner.
▪ Jika pada pasien dijumpai gejala/kriteria tersebut, maka pasien mendapat skor sesuai
dengan yang tercantum pada skala.
▪ Jika Tidak, maka pasien mendapat nilai 0 (nol).
▪ Selanjutnya skor dijumlahkan dan diklasifikasikan dalam tingkat rsikonya, yaitu:
− Risiko Rendah, bila skor 1 – 3 → Lakukan intervensi risiko rendah.
− Risiko Tinggi, bila skor ≥ 4 → Lakukan intervensi risiko rendah.
NO RISIKO SKALA HASIL
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun). 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak. 3
Kebingungan setiap saat (contoh: pasien yang mengalami
3 3
demensia).
4 Nokturia/Inkontinen. 3
Kebingungan intermitten (contoh: pasien yang mengalami delirium/
5 2
Acute Confusional State).
6 Kelemahan umum. 2
Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedative, antipsikotik,
7 laksatif, vasodilator, anti aritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, 2
antidepresan, neuroleptic, NSAID).
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir. 2
9 Osteoporosis. 1

10 Gangguan pendengaran dan/atau pengliahtan. 1

11 Usia 70 tahun ke atas. 1

Jumlah :

H. PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI PADA LANSIA DENGAN MINI NUTRITIONAL

ASSESSMENT (MNA).
Mini Nutritional Assessment (MNA) merupakan salah satu instrumen untuk
mendeteksi adanya risiko malnutrisi atau adanya malnutrisi pada kelompok lanjut
usia.
Cara Pelaksanaan:
Pemeriksaan dengan instrumen MNA terdiri dari dua tahap, yaitu tahap pertama
(penapisan/skrining), dan tahap dua (penilaian).
Apabila skor pada tahap pertama <11, akan dilanjutkan ke tahap kedua. Selanjutnya
seseorang dapat diklasifikasikan menjadi:
− Malnutrisi, apabila jumlah toal skor <17.
− Berisiko Malnutrisi, apabila skor anatara 17 – 23,5.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 14
 INSTRUMEN MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

I. SKRINING.
HASIL
PENILAIAN
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
yang disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan
0 = Kehilangan nafsu makan berat (severe).
1 = Kehilangan nafsu makan sedang (moderate).
2 = Tidak kehilangan nafsu makan.
B. Kehilangan berat badan (BB) dalam tiga bulan terakhir?
0 = Kehilangan BB > 3 Kg.
1 = Tidak tahu.
2 = Kehilangan BB antara 1 – 3 Kg.
3 = Tidak mengalami kehilangan BB.
C. Kemampuan melakukan mobilitas?
0 = Di ranjang saja atau di kursi roda.
Dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda, namun tidak bisa
1 =
pergi/jalan-jalan keluar.
2 = Dapat berjalan atau pergi dengan leluasa.
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir.
0 = Ya.
2 = Tidak.
E. Mengalami masalah neuropsikologis?
0 = Dementia atau deperesi berat.
1 = Dementia sedang (moderate).
2 = Tidak ada masalah psikologis.
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)?
0 = IMT < 19 Kg/m2.
1 = IMT 19 – 21 Kg/m2.
2 = IMT 21 – 23 Kg/m2.
3 = IMT > 23 Kg/m2.
SUB TOTAL :
SKOR SKRINING :
− Sub Total Maksimal : 14.
− Jika nilai ≥ 12 = Tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian.
− Jika nilai ≤ 11 = Mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 15
II. PENILAIAN.
HASIL
PENILAIAN
G. Apakah anda tinggal sendiri? (bukan di Panti / Rumah Sakit)?
0 = Tidak.
1 = Ya.
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari?
0 = Tidak.
1 = Ya.
I. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka dikulit?
0 = Tidak.
1 = Ya.
J Berapa kali anda mengkonsumsi makan lengkap / utama per hari?
0 = 1 Kali.
1 = 2 Kali.
2 = 3 Kali.
K. Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan sumber protein?
• Setidaknya 1 porsi dairy product (seperti: susu, keju, yogurt) per hari →
Ya / Tidak.
• 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu → Ya / Tidak.
• Daging ikan atau unggas setiap hari → Ya / Tidak.
0.0 = Jika 0 atau hanya ada 1 jawaban Ya.
0.5 = Jika terdapat 2 jawaban Ya.
1.0 = Jika terdapat 3 jawaban Ya.
L. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih
per hari?
0 = Tidak.
1 = Ya.
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, atau susu) yang dikonsumsi per
hari?
0.0 = Kurang dari 3 gelas.
0.5 = 3 – 5 gelas.
1.0 = Lebih dari 5 gelas.
N. Bagaimana cara anda makan?
0 = Harus disuapi.
1 = Bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan.
2 = Makan sendiri tanpa kesulitan apapun.
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda?
0 = Merasa malnutrisi.
1 = Tidak yakin mengenai sattus gizi.
2 = Tidak ada masalah gizi.
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya / seumur,
bagaimana anda mepertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang
tersebut?
0 = Tidak sebaik dia.
0.5 = Tidak tahu.
1.0 = Sama baiknya.
2.0 = Lebih baik.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 16
Q. Lingkar Lengan Atas (Cm)?
0.0 = < 21 Cm.
0.5 = 21 – 22 Cm.
1.0 = ≥ 22 Cm.
R. Lingkar betis (Cm)?
0 = < 31 Cm.
1 = > 31 Cm.

PENILAIAN SKOR:
− Skor Skrining : ...........
− Skor Penilaian : ...........
− Skor Total Indikator Malnutrisi (Maksimum 30) : ...........
▪ Skor 17 – 23,5 : Risiko Malnutrisi.
▪ Kurang dari 17 : Malnutrisi.

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 17
 ANALISA DATA

Nama (Initial) :__________ Usia :_____ Ruangan :_________________

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 18
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama (Initial) :_______________ Usia :________________ Ruangan :___________________

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 19
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama (Initial) :_______________ Usia :________________ Ruangan :___________________

DIAGNOSA
NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN

Format Asuhan Keperawatan Gerontik Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjugpinang | 20