PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

Jl. Sudirman Nomor 33 Tel. (0753) 20033 Lubuk Sikaping
8

RINGKASAN PESANAN

Untuk kegiatan yang dananya berasal dari APBD

1 Nomor dan tanggal DPA Revisi : 1.02.02.25.28.5.2 /18 Mei 2018

2 Kode Rekening Kegiatan : 1.02.1.02. 02 .25.28.5.2.3.35.01
3 Nomor dan tanggal Surat : 891/ /SP-PPTK/RSUD/2018 Tanggal 22 November
Pesanan (Permintaan Pembelian) 2018
4 Nama Distributor/ Perusahaan : Boyfirmino,SE.Ak / Direktur Utama CV.Semesta
Abadi
5 Alamat : Komp.Batang Kabung Asri Blok A No. 17 RT.004 
RW.002,Kel.Batang Kabung  Ganting Koto Tangah.
Padang
6 Nilai Pesanan : Rp. 12.284.800.-
7 Uraian dan Volume Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Rawat Jalan

8 No/ Tgl Surat Jaminan : -

Pelaksanaan
9 Lembaga yang memberikan : -
Jaminan
10 Cara Pembayaran : Langsung (100%)
11 Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) hari kalender
12 Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 22 November 2018
13 Ketentuan Sanksi : Mengenakan denda atas keterlambatan waktu
pelaksanaan, besarnya adalah 1/1000 (satu per mil) dari
harga pesanan untuk satu hari terlambat setinggi-
tingginya 10 % dari nilai kontrak
14 Nama dan Rekening Bank : CV.Semesta Abadi dengan Nomor Rekening :
2101.0103.00077-7 pada Bank Nagari Cabang Utama
Padang.

Lubuk Sikaping Desember 2018

Pengguna Anggaran

dr. Yong Marzuhaili

NIP : 19740928 200604 1 009
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 891/ /BAP/RSUD/2018

I. Pada hari ini Kamis tanggal Tiga belas bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Yong Marzuhaili
Jabatan : Pengguna Anggaran Kegiatan Fasilitasi Badan Layanan Umum
Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Sikaping Tahun
Anggaran 2018.
Alamat : Lubuk Sikaping
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Boyfirmino,SE.Ak
Jabatan : Direktur Utama CV. Semesta Abadi
Alamat : Komp.Batang Kabung Asri Blok A No. 17 RT.004 RW. 002,
Kel.Batang Kabung Ganting Koto   Tangah. Padang
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
II. Berdasarkan :
a. Nomor dan Tanggal DPA : 1.02.02.25.28.5.2 Tanggal 18 Mei 2018
b. Nomor dan Tanggal Surat : 891/ /SP-PPTK/RSUD/2018 Tanggal 22
November 2018
Perjanjian/Surat Pesanan
c. Nilai Pesanan : Rp. 12.284.800.-
d. Uraian Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Rawat Jalan
III. Sesuai dengan Surat Pesanan tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima
Pembayaran sebesar 100 % (Seratus Persen) dari PIHAK PERTAMA dengan uraian sebagai
berikut :
Perhitungan Pembayaran :
1. Nilai Pesanan = Rp. 12.284.800.-
2. Pembayaran BAP ini (100% x Rp. 12.284.800.-) = Rp. 12.284.800.-
3. Sisa Dana = Rp. -
Rincian Pajak :
a. Pajak Pertambahan Nilai (PPn) = Rp. 1.116.800.-
b. Pajak Penghasilan (PPh) = Rp. 167.520.-
= Rp. 1.284.320,-
Pembayaran Bersih = Rp. 11.000.480.-

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini kami buat dalam rangkap 6(enam) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut
diatas dibayarkan ke rekening CV. Semesta Abadi dengan Nomor Rekening : 2101.0103.00077-7
pada Bank Nagari Cabang Utama Padang.
Lubuk Sikaping, tanggal tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. SEMESTA ABADI PENGGUNA ANGGARAN

BOYFIRMINO,SE.AK dr. YONG MARZUHAILI

Direktur NIP. 19740928 200604 1 009
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN/BARANG
Nomor : 891/ /BA-STPB/RSUD/2018
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Belas bulan Desember tahun Dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Boyfirmino,SE.Ak:
Komp.Batang Kabung Asri Blok A No. 17 RT.004 RW. 002, Kel.Batang Kabung Ganting-Koto
Tangah. Padang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
dr. Yong Marzuhaili :
Pejabat Pembuat Komitmen pada RSUD Lubuk Sikaping Tahun Anggaran 2018, ditunjuk dengan
Surat Keputusan Bupati Pasaman Nomor : 188.45/18/BUP-PAS/2018 tanggal 12 Januari 2018,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Pemerintah
Kabupaten Pasaman, sebagai Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
dari PIHAK PERTAMA berupa hasil pekerjaan Pengadaan Alat Kesehehatan Rawat Jalan
berdasarkan :
1. Surat Pesanan Nomor : 891/ /SP-PPTK/RSUD/2018 Tanggal 22 Desember 2018;
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 891/ /BA-PHP/RSUD/2018 tanggal 12
Desember 2018;
Kegiatan : Fasilitasi Badan Layanan Umum Daerah T.A 2018
Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Rawat Jalan
No Nama Barang Merk Vol Harga Satuan Total Harga
(Rp) (Rp)
1 Body Fat Monitor Omron_HBF- 1 pcs 1.768.000.- 1.768.000.-
375
2 Emergency Kit Ex.Lokal-Ek 1 pcs 5.000.000.- 5.000.000.-
3 Digital HTC-1 Hygrometer Ex.RRC- 20 pcs 220.000.- 4.400.000.-
HTC-1
Jumlah 11.168.000,-
PPN 10 % 1.116.800,-
Total Harga 12.284.800,-
Terbilang : dua belas juta dua ratus delapan puluh empat ribu delapan ratus rupiah.-

Dalam keadaan baik, baru dan cukup jumlahnya sesuai dengan Surat Pesanan (Permintaan
Pembelian). Setelah Berita Acara ini ditandatangani oleh Kedua Belah PIHAK, maka Hasil
Pekerjaan tersebut diatas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA/Pejabat Pembuat Komitmen
untuk penggunaan dan pengelolaan selanjutnya.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lubuk Sikaping, tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV.SEMESTA ABADI
 UDKA FEBRIADI UTAMA, AMTE
BOYFIRMINO,SE.Ak
NIP. 19910221 201503 1 002 Direktur

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
No. 891/ /BA-PHP / RSUD/2018

Pada hari ini Rabu tanggal Dua belas bulan Desember tahun Dua ribu Delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Pihak Pertama : Boyfirmino,SE.Ak
   Selaku Direktur Utama CV.Semesta Abadi, yang beralamat di Komp.Batang Kabung Asri Blok A
No. 17 RT.004 RW. 002,    Kel.Batang Kabung Ganting-Koto Tangah. Padang
II. Pihak Kedua : Udka Febriadi Utama, AMTE
    Selaku Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan pada RSUD Lubuk Sikaping Tahun 2018,
yang ditunjuk berdasarkan Surat     Keputusan Direktur RSUD Lubuk Sikaping Nomor :
800/179/SK/RSUD/2018 Tanggal 9Februari 2018, dalam hal ini bertindak     untuk dan atas nama
Pemerintah Republik Indonesia cq. Pemerintah Kabupaten Pasaman, sebagai Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan.
Bersama-sama menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan sebagai berikut :
Kegiatan : Fasilitasi Badan Layanan Umum Daerah T.A 2018
Pekerjaan : Pengadaan Alat Kesehatan Rawat Jalan
No Nama Barang Merk Vol Harga Satuan Total Harga
(Rp) (Rp)
1 Body Fat Monitor Omron_HBF- 1 pcs 1.768.000.- 1.768.000.-
375
2 Emergency Kit Ex.Lokal-Ek 1 pcs 5.000.000.- 5.000.000.-
3 Digital HTC-1 Hygrometer Ex.RRC- 20 pcs 220.000.- 4.400.000.-
HTC-1
Jumlah 11.168.000,-
PPN 10 % 1.116.800,-
Total Harga 12.284.800,-
Terbilang : Dua belas juta dua ratus delapan puluh empat ribu delapan ratus rupiah.-

Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, atas pekerjaan Pengadaan
Alat Kesehatan Rawat Jalan dalam keadaan baru, baik, sesuai Spesifikasi dan cukup jumlahnya
sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 891/ /SP-PPTK/RSUD/2018 Tanggal 22 November
2018 dengan total harga Rp. 12.284.800.- (Dua belas juta dua ratus delapan puluh empat ribu
delapan ratus rupiah).
Setelah Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini ditandatangani oleh Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan, barang tersebut langsung diserahkan dan selanjutnya menjadi tanggung jawab penuh
Pejabat Pembuat Komitmen.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuk Sikaping, tanggal tersebut diatas

 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMERIKSA/PENERIMA HASIL PEKERJAANCV. SEMESTA ABADI

UDKA FEBRIADI UTAMA, AMTE BOYFIRMINO,SE.Ak

NIP. 19910221 201503 1 002 Direktur

Disaksikan oleh :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

dr. YONG MARZUHAILI

NIP. 19740928 200604 1 009
Nomor :
Lampiran : -
Hal : Permohonan Pembayaran Lunas

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Fasilitasi Badan Layanan Umum Daerah
RSUD Lubuk Sikaping Tahun 2018

di-
Lubuk Sikaping

Bersama ini kami sampaikan bahwa pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Rawat
Jalan, pada Kegiatan Fasilitasi Badan Layanan Umum Daerah RSUD Lubuk Sikaping
yang kami laksanakan berdasarkan Surat Pesanan (SP) Nomor : 891/
/SP-PPTK/RSUD/2018 tanggal 22 Desember 2018 telah selesai 100 %.

Oleh karena itu, kami mohon kepada Pengguna Anggaran untuk dapat kiranya kepada
kami dibayarkan dana sebesar nilai pesanan yaitu Rp 12.284.800.- (Dua belas juta dua
ratus delapan puluh empat ribu delapan ratus rupiah). Demikianlah permohonan ini
kami ajukan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Padang, 12 Desember 2018

CV. Semesta Abadi

Boyfirmino,SE.Ak
Direktur Utama