LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : FEBRUARI

PROYEK : LAPORAN KE : 1 ( SATU )
A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d
Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 0 15 15
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 0.00 120.00 120.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 0.00 18.00 18.00 1.20
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 0 0 0.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 1 1 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 0 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 0 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 0 0 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh,

Diajukan Oleh,
Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

JONI, ST ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

 PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
120
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : MARET

PROYEK : LAPORAN KE : 2 ( DUA )
A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d
Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 29 30 59
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 120.00 240.00 360.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 18.00 66.00 84.00 1.42
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 0 0 0.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 1 1 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 1 1 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 0 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 0 1 1 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 1 1 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh,

Diajukan Oleh,
Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
 ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST
JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : APRIL

PROYEK : LAPORAN KE : 3 ( TIGA )
A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d
Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 30 30 60
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 120.00 220.00 340.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 66.00 87.00 153.00 2.55
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 0 20 20.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 1 1 2 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 1 1 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 1 2 3 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 1 2 3 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 1 2 3 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 3,460.21
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 23,068.05
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh,

Diajukan Oleh,
Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
 ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST
JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
120
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : MEI

PROYEK : LAPORAN KE : 4 ( EMPAT )
A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d
Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 30 30 60
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 220.00 170.00 390.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 87.00 94.00 181.00 3.02
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 20 70 90.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 1 0 1 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 3 2 5 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 3 2 5 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 3 2 5 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 3 2 5 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 4,249.89
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 76,498.09
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh,

Diajukan Oleh,
Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
 ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST
JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : JUNI

PROYEK : LAPORAN KE : 5 ( LIMA )
A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d
Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 30 30 60
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 170.00 176.00 346.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 94.00 87.00 181.00 3.02
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 70 64 134.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 5 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 0 5 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 0 5 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 4,790.34
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 128,381.18
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh,

Diajukan Oleh,
Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
 ISNAN, ST AIRMA NOVIYANTI SARI, ST
JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN K3
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : JULI

PROYEK : LAPORAN KE : 6 ( ENAM )
A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d
Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali 179

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA 61

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 30 30 60
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 176.00 179.00 355.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 87.00 74.00 161.00 2.68
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 64 61 125.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 5 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 0 5 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 0 5 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 5,248.88
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 131,222.12
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh,

Diajukan Oleh,
Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

MIRWAN, A. Md AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN
 JONI, ST MIRWAN, A. Md AIRMA NOVIYANTI SARI, ST
KONSULTAN PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN
240
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : AGUSTUS s/d SEPTEMBER

PROYEK : LAPORAN KE : 7 ( TUJUH )
A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d
Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 30 30 60
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 74.00 208.00 282.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 94.00 87.00 181.00 3.02
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 61 32 93.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 5 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 0 5 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 0 5 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 5,877.51
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 109,321.74
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh, Diajukan Oleh,

Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST MIRWAN, A. Md PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN
 AIRMA NOVIYANTI SARI, ST
JONI, ST MIRWAN, A. Md PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN
208

32
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : AGUSTUS s/d SEPTEMBER

PROYEK : LAPORAN KE : 8 ( DELAPAN )

A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d

Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 30 30 60
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 208.00 220.00 428.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 87.00 58.00 145.00 2.42
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 32 8 40.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 5 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 5 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 5 0 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 4,834.03
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m
X 1,000,000 = X 1,000,000 = 38,672.25
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh, Diajukan Oleh,

Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST MIRWAN, A. Md PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : SEPTEMBER s/d OKTOBER

PROYEK : LAPORAN KE : 9 ( SEMBILAN )

A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d

Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 30 30 60
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 208.00 240.00 448.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 87.00 65.00 152.00 2.53
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 8 0 8.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 5 0 5 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 5 0 5 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 5 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 5 0 0 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 4,405.55
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m
X 1,000,000 = X 1,000,000 = 7,048.87
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh, Diajukan Oleh,

Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST MIRWAN, A. Md PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN
 LAPORAN BULANAN

NOMOR : LAPORAN BULAN : NOVEMBER s/d DESEMBER

PROYEK : LAPORAN KE : 11 ( SEPULUH )

A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d

Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 0 0 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 0 0 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 30 15 45
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 240.00 120.00 360.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 65.00 65.00 130.00 2.89
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 0 0 0.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 0 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 0 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
yl
D 1. Luka ringan 5 0 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 5 0 0 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m
X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Di Setujui Oleh, Di Setujui OLeh, Diajukan Oleh,

Direksi Pekerjaan Konsultan K3 Kontraktor Pelaksana k3
PT. ANUGERAH KRIDAPRADANA JO PT. PATRIOTJAYA PRATAMA
PT. SURYA PERKASA RAYA

AIRMA NOVIYANTI SARI, ST

JONI, ST MIRWAN, A. Md PELAKSANA K3
KOORDINATOR LAPANGAN KONSULTAN