Hal: Permahanan memperoteh Rekomendasi untuk Surat Tanda Registrasi Tenaga teknis Kefarmasian (STRTTK) Yang Terhormat, ‘Ketua Pengurus Daerah PAFI Provinst Riau Di Tempat Yang bertanda tangan dibawah tal: + Jullantt Kurnia Putri, AM.AFM Nama Lengkap Tempat, Tgl Lahic 2 Rengat, 21 Jul 1993 Jents Ketamin : Perempuan Agama Islam Alamat Rumah "=" {Jl.Sultan No 334 RT/RT.009/004 Kel. Kampung Dagang Kec Rengat Handphone +: 0822 9869 2771 Email :[email protected] Pendidikan Terakhir SME ESMKE / D2-Farmact / D3 Anafarma / §1-Farmast inifersitas Abdurab Nama Sekolah / Universitas Tahun Lutus Tempat Praktik/Kerja/Dinas :RSUD INDRASAR! RENGAT 114_ No. Mazah Profest NC:02/48/-402/14/019 Nama Alamat Jt. Lintas Timur Sumatra P.Reba Nama ‘Apotek Nanda_ Alamat _: Jalan Agus Salim No 62 Kel Sekip Hulu Kec Rengat Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Organisasi Tenaga Teknis Kefarmasian untuk mengurus Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Menteri Kesehatan No. Kefarmasian (STRTTK) sesuai_ dengan _peraturan g Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. 889/MENKES/PER/2011 tentan: bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : Sebagai 1. Mengisi Formulir Rekomendasi STRTTK 2. Surat Pernyataan Mematuhi Kode Etik Peraturan Organisas! Bermateral 3) Surat Keterangan Resertifikasi dari PC PAFI Setempat (bagi Perpanjangan STRTTK) 4. Foto copy KTP 5. Foto copy Kartu Tanda Anggota Nasional (KTAN) PAFI 6. Foto copy Ijazah legalisir 1 tembar Foto copy Surat Sumpah 1 lembar Foto copy Sertifikat Kompetensi Legalisir 1 lembar 9. Foto copy STRTTK Lama (bagi perpanjangan) 40. Pas Foto seragam PAFI latar betakang Merah 4x6 dan 3x4 @ 1 lembar 41. Foto copy Bukti Lunas luran Anggota PAF! terbaru 12. Kwitansi Asli pembayaran Sertifikat Kompetensi Demikian atas perhatian kami ucapkan terima kasih. ss Pematang reba 27 Mei 2023 Hormat Saya, a (Julianti Kurnia Putri, AMG.AFM)SURAT PERNYATAAN ‘AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAM KETENTUAN TWA KEFARMASIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini; Mama Lenghap + Jultant! Kurnia Putri, Amd.AFM Tempat/Tangaat lahir : Rengat, 21 Jull 1993 Jenis Kelamin Perempuan ‘Alamat ase) Jl.Sultan No 334 RT/RT,009/004 Kel. Kampung Dagang Kec Rengat —— Lutusan Pendidikan: D3 Anafarma Tahun Lulus| 2014 Tempat Kerja SUD INDRASARI RENGAT Alamat JL Lintas Timur Sumatra P.Reba Menyatakan bahwa : 1 Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undang dan melaksanakan etika profes! serta ketentuan organtsasi Persatuan Anlt Farmast Indonesia {PAFI) Saya akan bersungguh-sungguh membangun hebersamaan dan solidaritas antar Anggota Persatuan Ahll Farmast Indonesia (PAFI} berdasarkan prinsip saling ‘menghargat serta menjunjung tinggi tanggung jawaD Keprofesian saya bersungguh-sungguh — turut membangun, membina, dan mengembangkan Kompetensi Tenaga Teknis Xefarmasian/Asisten Apateker Saya akan mematuhl dan melaksanakan Kode Etik dan pedoman Disiplin Tenaga Teknis Kefarmasian Indonesia dengan batk dan benar, dalam rangka menjaga ddan memelihara serta meningkathan derajet Kesehatan masyarakat dimsnapun saya melaksanakan Prakth Profed! saya Pemnyataan ini saya buat dakan keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam eadaan sadar tanpa paksaan siapapun Demikiantah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati. Pematang reba 27 me 2023 ‘advo: Jullanti Kumia Putri, Amd. AFM)PENGURUS CABANG PERSATUAN AHLI FARMAS! INDONESIA KABUPATEN INDRAGIRI HULU I. M.T.Haryono No.15, Rengat Hp : 082175079165 Email : pe-paftionuagmailcom Sekretariat : ‘SURAT K IKASI Nomar : Ket-006/PC-PAFI/INHU/V/2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah fni Pengurus Cabang Persatuan Ahli Farmasi Indonesia Kabupaten Indragiri Hulu, menerangkan bahwa : Nama + JULIANTI KURNIA PUTRI, A.MdLAFM ‘Tempat /Tal Lahic : Rengat, 21 Juti 1993 No. Nik KTP. +: 1402016107930001 No. KTAN PAFI ——: 1402.21071993.2.012060 Alamat Jl Sultan No, 334 Pada saat ini telah menyerahkan berkas pengajuan Re-sertifikasi perpanjangan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) dan sedang dalam tahap PROSES RE- sertifikast berkas oleh PC PAFI Kabupaten Indragiri Hulu Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan harap diserahkan pada saat pengambilan berkas di PD PAFI Provinsi Riau. Dikeluarkan Rengat Barat Pada Tanggal : 15 Mei 2073 Penerima Berkas RANMAYULIA MC, A.PROVINSI RIAU KABUPATEN INDRAGIAI HULU NIK = 3402016107930001 : SULIANTI KURNIA PUTRI } RENGAT, 21-07-1983 Expwed Date: 22 Agri 2025NC: 02/48 -402/14/019 UNIVERSITAS ABDURRAB SK. MENDIKNAS RI NO. 75/D/0/2005 IJAZAH Dengan ini menyatakan bahwa : Julianti Kurnia Putri ~ NIM : 11-308-021 Lahir di Rengat pada tanggal 21 Juli 1993 Partmnaist daa Math Telah menyelesaikan dan memenuhi segala syarat pendidikan pada Program Studi D-IL Fakultas Kedokteran dan llmu Kesehatan dengan status Terakreditasi berdasarkan Keputusan Badan Akreditast Nasional Perguruan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional Nomor : 007/BAN-PT/Ak-XII/Dpl-III/V'/201~ Kepad diberikan gelar Akademik Abli Madya Analis Farmasi dan Makanan (AMd.AFM) beserta hak dain kewajiban yang melekat pada gelar tersebut. Diberikan di Pekanbaru pada tanggal 30 Oktober 2014 “he Dekan Fakultas Kedoktesan Rektor Dan Kesehatan: dr, Hj. Susiana Tabrani, Prof. Dr. H. Tabrani Rabaatfoatfnaiosttec aay aoahoaaan paar? eo af F vd PP se F ee enaq eas: Coal Lapage facta ‘eo A ane “Saya Bersumpah / Berjanji : L 2. 3. 4. Semoga Tuhan Yang Maha Esa, memberkati sumpah / janji saya.” Prof. Susi Endrini, M. Sc., Ph.D SeGeRENT ET EA oe a O98 iiaaiiio GR PENGURUS DAERAH PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA PROVINSI RIAU PERNYATAAN SUMPAH / JANJI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN Bahwa saya, sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian, akan melaksanakan tugas dan tanggung jawab saya dalam melakukan praktek atau pekerjaan kefarmasian dengan sebaik - baiknya menurut peraturan perundang - undangan Bahwa saya, sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian dalam melaksanakan tugas selalu berdasarkan kemanusiaan dan tidak akan membeda- bedakan pangkat, golongan, bangsa dan agama Bahwa saya, sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian dalam melaksanakan tugas dan kerahasiaan segala sesuatu yang saya ketahui karena prakiek atau pekerjaan kefarmasian dan keilmuan saya sebagai tenaga teknis kefarmasian Bahwa saya, scbagei Tenaga Teknis Kefarmasian dalam melaksanaken tuges, akan membina kerja sama, Keutuhan, dan kesetiakawenan dengan teman sejawat Yekanbaru, 21 April 2019 Saksi Rektor Universitas Abdurrab Yang Bersumpah / Berjanji Mardhiah, SE NIK. 101013.0219012 “NIAN. 1471.0181.1823 Rebini fan v CB) S6 we Zou C wpe) D Wire Quset fo v & UW. firbus Vv Ww bani poste @ wip evn So Vw (» ®PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Gertung Menara Lancang Kiuneg Lanta’ | Gan Komp, Kantor Guterrut Ria A Jord, Suceman We 420 Telp (9761 390€4 Far (0761)39117 PEK AN BARU Email: [email protected] SURAT TANDA REGISTRAS! TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (STRTTK) Nomor : S03/DPMPTSP/ZIN-KES/162 Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pel Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044) dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PERIV/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan [zn Kerja Tenaga Ketarmaslan, kepada: Nama 2 JULIANTIKURNIA PUTRI Tempat dan Tanggal lahir 2 Rengat, 24 Juli 1993 Lulusan + Dill Anatis Farmasi dan Makanan Universitas Abdurrab Pekanbaru Tahun Lulus : 2014 Provinsi Penerbit STRITK RIAU " asi ca un SENG betsay rcaranan rn a regisiras! 19930721STRTTK_14/2014/2_178! ER ANGECIALORS STMT: Kepacanya diberikan kewenangan untuk melakukan Praktik Kefarmasian sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Dinyatakan telah teregistrasi sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian Nomi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian in berlaku sampal dengan langgal Ditetapkan di Pekanbaru pada tanggal 17 April 2020 nat eMrabe ante Poet Faust roonat Sip Toesonzs p03 2001 TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA PENGURUS CABANG INDRAGIRI HULU 336 DUAN TI 150-000 5 Pe zen pat - INH “KWITANSI PEMBAYARAN” huenia Patri Te Sewws ren Rwhk @wu RuPIOH SERtomPERSATUA PENGURU N AHLI FARMASI INDONESIA S CABANG INDRAGIRI HULU JIMT Haryono No 15 \ “KWITANSI PEMBAYARAN" 33) SULIARNT) Kurnia Pure Rp M©.000 Tepieng Serrtvs Sepuun Pivu RupoH. Pompayerer Bepeuas wan aeen BESEMBER 2022 - Desempen gheri yang diperlukan* afTransfer Berhasil Nomor Referensi 08627200 Tanggal 3i-Mei-2023 Transaksi Waktu Transaksi 08:38:26 WIB, Layanan Transfer BI-FAST Bank Tujuan BANK BRI Nomor 208701007829538, Rekening Nama Penerima PD PAFI PROVINSI RIA BIZ ID 20230S31BNINIDJAOIOO 0208627200 Nama Pengirim MILA SARI Rekening Debet TS Tujuan Transaksi Lainnya Berita Bayar Rekom STRTTK Julianti Kurnia Putri Nominal RpSO0.000 Biaya Admin Rp2.500