PEDOMAN

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

Nomor : 027/PED/PKMSKJT/I/2019
Revisi Ke : 000
Berlaku Tgl : 25 Januari 2019

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SEKEJATI
TAHUN 2019
LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

Bandung, 25 Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas Sekejati;

dr. Yeppi Tisnawati

Penata Tingkat I
NIP. 19720418 200501 2 004

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya
kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti
pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan
pengobatan, sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di
Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau
catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan
diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus
disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan
berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan
segera bisa ditemukan.
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman
yang akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

B. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah satu factor yang
menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :

1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan

2
 Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik
itu rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan
dilakukan terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan
2. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency /
kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan
kodisi emergency, dimana proses pencatatan dilakukan
belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih dahulu
adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis
akan mengikuti.

D. Batasan Operasional
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan
aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang
melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan
pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala
pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk

3
 merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena
isinya mengandung data informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembnagan
ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan
karena isinya menyangkut data/ informasi tertang
perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.

 Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli
lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
4
 b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan
yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan
perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap
kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan
tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran
pelayanan medik

E. Landasan Hukum
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749a tahun 1989
tentang Rekam Medis

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi
No Nama Keterangan
Formal
1 Roro Oktaviani D.III Rekam Medis Tanpa sertifikat
ketrampilan khusus

B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi ketenagaan pegawai Rekam Medis di Puskesmas Sekejati

N JENIS TENAGA PUSKESMAS

O
WAJIB ADA KEKURANGAN

1 Rekam Medis 2 1 1

(ABK)

C. Jadwal Kegiatan
1. Pendaftaran Pasien
Senin – Kamis : 07.30-11.00 WIB
Jumat – Sabtu : 07:30-10.00 WIB
2. Penyimpanan berkas rekam medis
Senin – Sabtu : 13.00-14.30 WIB

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang

a. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya

ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan
yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian
juga sebaliknya,
b. Ukuran ruangan rekam medis minimal 3M X 4 M,
c. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan pendaftaran
tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan rekam
medis setiap saat.

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R :
resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
7
 8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
1. Sistem Penamaan
2. Penomoran rekam medis
3. Penyimpanan berkas rekam medis
4. Peminjaman berkas rekam medis
5. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam medis
B. Metode
1. Sistem Penamaan
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat.
2. Penomoran Rekam Medis
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system). Sitem ini
memberikan satu unit no rekam medis kepada pasien berobat jalan.
Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke Puskesmas
kepadanya hanya diberikan satu nomor yang akan diapakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya.
3. Penyimpanan berkas rekam medis
Penyimpanan berkas rekam medis mengunakan sistem sentralisasi
yaitu penyimpan berkas seorang pasien dalam satu kesatuan.
4. Peminjaman berkas rekam medis
Peminjaman berkas rekam medis harus menghubungi petugas rekam
medis dan membuat surat keterangan peminjaman.
5. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam medis

8
 Penyusutan Rekam Medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan. Pemusnahan Rekam Medis adalah suatu proses
penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya.

C.Langkah Kegiatan
1. Sistem Penamaan

Penamaan minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau
lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala
keluarga(biasanya nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga marga atau surname didahulukan dan
kemudian dikuti nama sendiri.
2. Penomoran Rekam Medis
1) Petugas menulis nomor rekam medis pada berkas rekam medis
pasien
2) Petugas menginput nomor rekam medis pada format Excell yang
sudah dibuat
3) Petugas memastikan ketepatan nomor rekam medis
3. Sistem Penyimpanan
1) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dari masing-
masing unit pelayanan
2) Petugas mengurutkan berkas rekam medis sesuai dengan nomor
rekam medis secara berurutan
3) Petugas rekam medis menyusun berkas rekam medis berdasarkan
sistem straight number
9
 4) Petugas menyimpan semua berkas rekam medis di satu rak
penyimpanan
5) Petugas rekam medis secara berkala mengecek semua rekam medis
pasien berada pada tempatnya masing – masing.
4. Sistem Peminjaman Berkas Rekam Medis
1) Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam
rekam medis
2) Petugas membuat surat keterangan peminjaman status rekam
medis
3) Petugas memberitahu kepada peminjam, waktu peminjaman
selama jam kerja
4) Petugas memberitahu kepada peminjam, berkas rekam medis tidak
boleh dibawa keluar dari puskesmas.
5. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis
1. Penyusutan Rekam Medis
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada
pasal 9: “Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan
non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada pasal
tersebut.
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai
ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah
dimikrofilmisasikan dengan cara tertentu sesuai dengan
ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut

10
 e. Sebaiknya jadwal retensi in aktif disusun oleh panitia yang
terdiri unsure komite yang benar benar mengusasi tentang
rekam medis

2. Penghapusan Rekam Medis

Ketentuan pemusnahan :
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan
kepala Puskesmas dengan beranggotakan sekurang
kurangnya ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
lain.
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
c. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis in aktif yang
telah dinilai
d. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh
tim pemusnah dan dilaporkan kepada kepala Dinas
kesehatan.

D. Alur Rekam Medis

Pasien Datang

Pasien mengambil nomor antrian

Petugas memanggil dan

mendaftarkan pasien

Pasien baru /
lama

Baru Lama

Petugas mendaftarkan pasien Petugas mendaftarkan pasien

baru, membuatkan kartu lama, mencatat di kertas
11
berobat, memberi no antrian bantuan, mencari RM
poli, print RM baru
 Petugas mengantarkan RM ke
unit pelayanan yang dituju

Petugas menerima RM setelah

selesai pelayanan

Petugas menyusun RM

Selesai

BAB V
LOGISTIK

Logistik yang dibutuhkan dalam melakukan pelayanan rekam medis

meliputi :

1. Berkas Rekam Medis

2. Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis
3. ATK
4. Log Book

12
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

1. Identitas pasien
a. Rekam medis diamankan dalam ruangan terkunci,
b. Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga
kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas
maupun di luar Puskesmas
2. Kerahasiaan rekam medis
a. Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas
tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
b. Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam
medis yang tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin
dikembalikan ke penyimpanan rekam medis maka wajib untuk
menyimpan secara baik, dan pagi harinya diserahkan ke
penanggung jawab rekam medis
c. Bagi petugas yang akan mengakses rekam medis harus
menghubungi petugas rekam medis terlebih dahulu karena
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan rekam medis,

13
 Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis:
 Permintaan rekam medis untuk keperluan tertentu harus
dilkakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan
 Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin
tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan
 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi
rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon
tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Analisis mutu rekam medis menggunakan dua cara yaitu anilisa

kualitas (mutu) dan analisa kuantitas (jumlah/kelengkapan)

a. Analisa Mutu
Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para
tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melaksanakan perekeman
medis. Hal ini juga dijelaskan dalam PMK 749 a yang dalam pasal 2
berbunyi setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam
medis.
Sewaktu berkas rekam medis tiba di unit rekam medis, maka
petugas rekam medis yang menerimanya memeriksa apakah berkas
rekam medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas.

b. Analisa Kuantitas (Jumlah/Kelengkapan)

14
 a) Pihak medis yang melaksanakan rekaman medis harus mengisi
lembaran-lembaran rekaman medis dengan benar, para perawat
yang menyatukan lembaran- lembaran formulir dan kronologis,
jangan sampai ada lembaran yang berceceran.
b) Petugas unit rekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang
kurang dalam perekaman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

BAB VIII

PENUTUP

Pedoman pelayanan rekam medis ini diharapkan dapat menunjang

pelayanan dipuskesmas sekejati sehingga semua identitas pasien, riwayat
penyakit dan tindakan yang diberikan kepada pasien dapat
terdokumentasikan dengan baik, dan dapat dipertanggung jawabkan dan
dijamin kerahasiannya.

15