Berita Acara Verifikasi STBM TK Desa

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

KECAMATAN......
PUSKESMAS...............
Jalan ............................................

BERITA ACARA VERIFIKASI


PRAKTIK PILAR 1 STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
DI DESA/KELURAHAN................... KECAMATAN................
KABUPATEN NGADA

Hari .............Tanggal......... Bulan ............ Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah dilaksanakan
verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan pada sejumlah....Rumah......KK......Jiwa..... di
Desa/Kelurahan................Kecamatan...........oleh Tim STBM Desa/Kelurahan.........
Berdasarkan indikator pilar 1 SBS yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dinyatakan capaian praktek SBS sebagai berikut :
Jumlah Rumah Tangga yang memiliki dan memakai jamban keluarga dengan tipe:

No Jenis Jamban Jumlah Jml KK Pemakai Jml Jiwa Pemakai

1. JSP

2. JSSP

3. Sharing

4. OD

Dari total........ rumah yang diverifikasi, tidak terdapat tinja atau kotoran manusia yang
berserakan disekitar rumah. Sejumlah.......rumah yang memiliki jamban sendiri dan
sejumlah.....rumah yang sharing di jamban tetangga.

REKOMENDASI :
Berdasarkan data capaian diatas kami merekomendasikan Desa/Kelurahan.........sudah 100%
bebas Buang Air Besar Sembarangan.

Tim yang melakukan Verifikasi : (TIM STBM Desa, Sanitaria Puskesmas, Sanitarian
Puskesmas Tetangga,PKK Desa Tetangga, TIM STBM Desa Tetangga)

No Nama Jabatan/Instansi Tanda Tangan

Mengetahui Kepala Desa/Lurah...........


Kepala Puskesmas..............

Anda mungkin juga menyukai