RUMAH SAKIT

“AMANAH MAHMUDAH”
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.06 Sitanggal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH
Nomor : 005/A/A4/RSAM/II/2017
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien dan
mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien;
b. bahwa setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan harus
dilakukan verifikasi mengenai ketepatan lokasi, prosedur dan pasien
oleh tim kamar bedah ( ahli anestesi,ahli bedah dan perawat, bidan)
sengan menggunakan surgical safety checklist;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b diatas, perlu menetapkan kebijakan pemberlakuan surgical
safety checklist dengan keputusan Direktur RS Amanah Mahmudah;
Mengingat : 1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
3. Undang –undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan direktur tentang penetapan buku panduan Kepastian Tepat
Lokasi, Tepat Prosedur, dan Tepat Pasien Operasi menggunakan Surgical
Safety Checklist di RS Amanah Mahmudah.
Kedua : Buku panduan Kepastian Tepat Lokasi Tepat Prosedur dan Tepat Pasien
Operasi menggunakan Surgi cal safety Checklist di RS Amanah
Mahmudah sebagai panduan dalam melaksanakan tindakan operasi dan
anastesi di kamar bedah.
Ketiga : Panduan ini segera disosialisasikan kepada unit pelayanan yang terkait
untuk diketahui dan dilaksanakan.
Keempat : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila ada kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Brebes,
Padatanggal : 01 Februari 2017
Direktur
RS Amanah Mahmudah

dr. H. Ahmad Ridlo, M. Kes, Sp. OG

NIK. DS01.02.16
Lampiran I SK Direktur RS Amanah Mahmudah
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.06 Sitanggal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

Nomor : 005/A/A4/RSAM/II/2017
Tanggal : 01 Februari 2017

KEBIJAKAN DIREKTUR
TENTANG
PEMBERLAKUAN SURGICAL SAFETY CHECKLIST
RUMAH SAKIT AMANAH MAHMUDAH

1. SURGICAL SAFETY CHECK LIST adalah merupakan proses pengisian data pasien
hasil dari pengkajian yang dilakukan oleh tim bedah sebelum pasien masuk ke kamar
operasi, sebelum insisi dan setelah operasi pada form "surgical safety check list.
2. SIGN IN merupakan verifikasi pertama sesaat pasien tiba diruang terima atau ruang
persiapan.
a. Sign in dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri minimal oleh dokter anestesi,
perawat kamar operasi dan pasien sebelum pasien diinduksi.
b. Lakukan konfirmasi kepada pasien apakah identitas pasien dan site operasi sudah
benar, apakah prosedur sudah dijelaskan, apakah pasien sudah memberikan
persetujuan dalam informed consent.
c. Apabila ada yang belum dilakukan segera lakukan dan beri tanda centang ( √ )
pada kotak Yes.
d. Periksa area operasi sudahkah diberi penandaan operasi (site marking) kalau
sudah centang ( √ ) kotak Yes.
e. Apabila site marked tidak dapat diaplikasikan centang kotak Not Applicable.
f. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin anesthesia dan obat – obat
anesthesia sudah lengkap? Apabila belum segera lengkapi dan centang ( √ ) kotak
Yes.
g. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah alat pulse oximeter pasien
berfungsi? Bila tidak berfungsi segera lakukan penggantian dan centang ( √ )
kotak Yes.
h. Tanyakan apakah ada riwayat alergi pada pasien? Apabila tidak ada beri tanda
centang ( √ ) pada kotak No dan apabila ada beri tanda centang ( √ ) pada kotak
Yes dan tuliskan nama obat atau bahan yang menyebabkan pasien alergi.
i. Tanyakan kepada dokter anestesi adakah risiko aspirasi atau kesulitan nafas pada
pasien? Apabila tidak beri tanda centang ( √ ) pada kotak No. Apabila Ya maka
beri tanda centang ( √ ) pada kotak Yes dan alat bantu nafas harus tersedia.
j. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada risiko perdarahan lebih dar 500 ml
(atau lebih dari 7ml / kg pada anak)? Apabila tidak centang ( √ ) kotak No.
Apabila Ya maka beri tanda centang ( √ ) pada kotak Yes dan harus dilakukan
infus dua jalur atau infus sentral dan harus ada rencana pemberian cairan
3. TIME OUT merupakan fase tahap lanjut, verifikasi dilaksanakan ketika pasien sudah
siap diatas meja operasi, sudah dalam keadaan terbius, dimana tim anestesi dalam
keadaan siaga dan tim bedah telah dalam posisi steril.
a. Time Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang yang terlibat
dalam tindakan operasi sebelum insisi dilakukan.
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.06 Sitanggal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

b. Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi untuk menyebutkan
nama dan perannya masing-masing. Beri tanda ( √ ) pada kolom.
c. Lakukan konfirmasi kepada dokter operator tentang nama pasien, prosedur dan
lokasi operasi. Beri tanda ( √ ) pada kolom.
d. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah antibiotik profilaksis sudah
diberikan 60 menit sebelum operasi. Beri tanda ( √ ) pada kolom Yes bila sudah
diberikan dan beri tanda ( √ ) pada kolom No bila belum diberikan.
e. Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah-langkah untuk mengantisipasi
kejadian kritis pada pasien kepada :
Dokter Operator :
a. Apakah sudah dipersiapkan langkah untuk mengantisipasi jika terjadi kejadian
kritis atau tidak diinginkan pada pasien?
Dokter operator menjawab kemungkinan kesulitan yang akan terjadi dan beri
tanda ( √ ) pada kolom Ya bila sudah dipersiapkan tindakan antisipasi.
b. Tanyakan berapa lama perkiraan waktu operasi? Tuliskan perkiraan waktu dan
beri tanda ( √ ) pada kolom Ya.
c. Tanyakan perkiraan kehilangan darah pada pasien dan tuliskan perkiraan
kehilangan darah dan beri tanda ( √ ) pada kolom Ya bila langkah antisipasi
kehilangan darah sudah dilakukan.
Tim Anesthesi
Tanyakan apakah terdapat masalah khusus pada pasien? Beri tanda ( √ ) pada kolom
Ya apabila pasien memerlukan perhatian khusus dan sudah dilakukan langkah
antisipasi oleh dokter anestesi.
Tim Perawat
a. Apakah perawat sudah melakukan check sterilitas peralatan yang akan digunakan
operasi dan centang ( √ ) pada kolom Ya bila peralatan steril sudah dipersiapkan.
b. Tanyakan apakah peralatan khusus yang diperlukan selama operasi sudah tersedia
dan beri tanda ( √ ) pada kolom Ya apabila sudah dipersiapkan
c. Apakah hasil Foto Rontgen yang dibutuhkan selama operasi sudah terpasang?
4. SIGN OUT merupakan tahap sesaat setelah selesai operasi, sebelum pasien
dikeluarkan dari ruang operasi, dipastikan kembali akan beberapa hal yang
menyangkut dengan prosedur yang telah dikerjakan sebelumnya.
1. Sign Out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri seluruh orang yang terlibat
dalam tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan kamar operasi.
2. Lakukan konfirmasi verbal:
1) Nama prosedur tindakan kepada dokter operator dan lakukan pencatatan
2) Tanyakan kepada perawat kamar operasi bilamana jumlah instrumen, sponge,
dan jarum telah dihitung dengan benar, tulislah dalam kolom yang sesuai.
3) Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah spesimen telah diberi label
(minimal dengan nama, alamat, nomer RM pasien dan asal jaringan spesimen)
4) Tanyakan kepada seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi adakah
masalah dengan peralatan selama operasi
3. Tanyakan dan tulis pesan khusus dari dokter operator, dokter anestesi dan
perawat untuk perawatan di ruang pemulihan.
4. Dokter operator, dokter anestesi, perawat sirkuler dan perwakilan perawat yang
ada di kamar operasi memberikan tanda tangan dan nama terang pada kolom yang
 RUMAH SAKIT
“AMANAH MAHMUDAH”
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No.06 Sitanggal – Larangan – Brebes
Telp. (0283) 6183504 No. Fax (0283) 4582099

tersedia apabila seluruh rangkaian Sign in, Time Out dan Sign Out telah selesai
dilakukan dan disepakati bersama.
Simpan Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi dan
Checklist Sign in, Time out dan Sign Out dalam rekam medis pasien.

Ditetapkan di : Brebes,
Padatanggal : 01 Februari 2017
Direktur
RS Amanah Mahmudah

dr. H. Ahmad Ridlo, M. Kes, Sp. OG

NIK. DS01.02.16