PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BADAK BARU
KECAMATAN MUARA BADAK
Jln. InsanRaya No.27 No. Tlp (0541) 7775686 Desa Badak Baru Kode Pos 75382

KEPUTUSAN

KEPALA PUSAT KESEHATAN BADAK BARU

Nomor : 188.4/UKP/IX/JAN/2015/11

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dibentuk tim peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan kerja;

b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point

a , perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat
Kesehatan Masyarakat Badak Baru;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes No. 43 th 2019, tentang Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat tentang

pembentukan tim peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien;

Kedua : Membentuk dan menunjuk tim pelaksana kegiatan

peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien;

Ketiga : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan

keselamatan pasien berkewajiban melakukan
pemantauan kegiatan dan mengevaluasi dan tidak lanjut
upaya perbaikan;

Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Pusat Kesehatan Masyarakat Badak Baru;

Kelima : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Keenam : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan

dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan Badak Baru

di :

Pada tanggal : 2 Januari

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT BADAK BARU

EKA RURY
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien di Puskesmas

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil evaluasi kegiatan tahun
lalu sebagai pedoman dan petunjuk
pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber pendanaan
kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi
dengan unit kerja terkait dalam rangka
penyelarasan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan
kegiatan.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi
petunjuk pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada
anggotanya.
4. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi
hasil pelaksanaan kegiatan, menyampaikan
saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan serta
menyusun laporan secara periodik baik
lisan maupun tertulis guna
pertanggungjawaban pelaksanaan tugas.
5. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Puskesmas.

NAMA JABATAN : SEKRETARIS

TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan hasil

kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan pasien di Puskesmas

URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan Ketua Tim

dalam rangka menyelaraskan kegiatan yang
akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian
hasil pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien.
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan data,
 penyusunan program kerja, monitoring dan
evaluasi, berdasarkan hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan.
4. Menyusun laporan hasil kegiatan Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien.
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan
rapat Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis
dan Keselamatan Pasien.
6. Menyusun perencanaan sumber dana
kegiatan.

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN GIGI

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan sasaran keselamatan pasien klinik gigi di
Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gigi di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gigi di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien klinik gigi di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gigi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gigi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN KLINIK KIA

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan sasaran keselamatan pasien klinik KIA di
Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik KIA di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik KIA di Puskesmas.
 3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien klinik KIA di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik KIA di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik KIA.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan klinik KIA .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN OBAT/FARMASI

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan sasaran keselamatan pasien klinik farmasi di
Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
farmasi di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien farmasi di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien farmasi di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien farmasi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
farmasi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan farmasi .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN GIZI

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan sasaran keselamatan pasien klinik gizi di
 Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gizi di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gizi di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien klinik gizi di Puskesmas dengan unit
terkait.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien klinik gizi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
klinik gizi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
klinik gizi .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN REKAM MEDIK

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan sasaran keselamatan pasien rekam medik di
Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
rekam medik di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien rekam medik di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien rekam medik di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien rekam medik di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
rekam medik.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
 pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan rekam medik .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan sasaran keselamatan pasien laboratorium di
Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
laboratorium di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien laboratorium di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien laboratorium di Puskesmas dengan
pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien laboratorium di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
laboratorium.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan laboratorium .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN TINDAKAN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan sasaran keselamatan pasien ruang tindakan di
Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
ruang tindakan di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ruang tindakan di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ruang tindakan di Puskesmas
dengan pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu
layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien ruang tindakan di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
ruang tindakan.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan
sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik
lisan dan tertulis sebagai
pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
kegiatan ruang tindakan .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis

dan sasaran keselamatan pasien di Puskesmas.

URAIAN TUGAS : 1. Membentuk Tim Keselamatan Pasien

2. Melakukan pencatatan dan pelaporan
internal tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Komite
Keselamatan Pasien Dinas Kesehatan
4. Mengidentifikasi resiko di masing-masing
poli dan mencatat hal-hal yang berpotensi
terhadap resiko

Daftar Lampiran: Surat Keputusan

Kepala Puskesmas Badak Baru

Nomor :

Tanggal : 2 Januari
 STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

KETUA

SEKRETARIS

PJ. PENINGKATAN PJ. PENINGKATAN

PPI (Pencegahan dan MUTU LAYANAN KESELAMATAN
Penularan Infeksi) KLINIS POLI PASIEN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

ANGGOTA

NOTULEN Rapat pembentukan Tim Peningkatan mutu Layanan Klinis dan

PERTEMUAN Keselamatan Pasien
 Tanggal : Pukul : 12.00-selesai

Susunan Acara Pembukaan

Pembahasan

Penutup

Notulen
Sebelumnya

Pembahasan Dalam usaha untuk meningkatkan mutu layanan klinis dan

keselamatan klinis, setiap petugas di Puskesmas Badak Baru wajib
menerapkan manajemen risiko layanan klinis.

Identifikasi masalah dilakukan oleh semua petugas klinis dalam

pelaksanaan layanan klinis termasuk lingkungan sekitar pelayanan
.

Indikator Mutu Layanan Klinis dipilih dan ditentukan targetnya

oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
pada pertemuan selanjutnya.

Perhitungan indikator mutu layanan klinis dan sasaran

keselamatan pasien dilaksanakan setiap bulan.

Analisis hasil perhitungan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien

Penasihat Kepala Puskesmas

Ketua dr. Zaki Wahyu Prima Saputra

Sekretaris Eva Indriani S.KM

PJ Tindakan Ns Agustina S.Kep

PJ Pelayanan Umum dan dr. Primaniarta Subroto

PPI

PJ KIA Uswatun,Amd.Keb

PJ Pelayanan Gigi drg. Meriana Tikupadang

PJ Laboratorium Raida Lumban Batu

PJ Pelayanan Obat Apt.Iswan Mahyudin S.Farm

PJ Rekam Medik Syarifah, S.KM

PJ Keselamatan Pasien Ns. Besse

Kerangka pikir TIM:

1. Manajemen Risiko Layanan Klinis

2. Indikator Mutu Layanan Klinis
3. Sasaran Keselamatan Pasien
 Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis membuat program kerja dan
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan.

Kesimpulan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan pasien

bertanggung jawab terhadap keberlangsungan peningkatan mutu
melalui kegiatan:

1. Manajemen Risiko Layanan Klinis

2. Pengukuran terhadap indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Rekomendasi

Daftar Hadir

No Nama Tanda Tangan

 Badak Baru,

Kepala Puskesmas Badak Baru

drg. Eka Rury

NIP 19820331201001 2 006

LAMPIRAN

SK KEPALA PUSKESMAS BADAK BARU

NOMOR :

TANGGAL : 2 Januari

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

 TAHUN 2023

N
NAMA JABATAN JABATAN TIM
O

Kepala
1 drg. Eka Rury Penanggungjawab
Puskesmas

Yuni Sri Astuti, Kepala Pj. Evaluasi Perilaku Petugas

2
S.Sos. Subbag.TU Dalam Pelayanan Klinis

3 Sukamto Epidemilog Anggota PMKP Imunisasi

4 dr. Henni Widiarini Dokter Umum Pj. Mutu Klinis

Novita Dwi Irawati,

5 Bidan Sekretaris
A.Md. Keb

6 Sajiman Bendahara Bendahara

drg. Yenny Widowati

7 Dokter Gigi Pj. PMKP
ID

Anggota PMKP & Koord. Jamu &

8 Sumarini, A.MK Perawat Umum
SPMKK

9 dr. Eko Budi Rahayu Dokter Umum PJ. R. BPU

10 Ismiyatin, A.MKI Sanitarian Anggota PMKP Sanitarian

11 dr. Noviyanti Agustin Dokter Umum Anggota/Pj. Keselamatan Pasien

Anggota PMKP Kepuasan

12 Ratna Sari K. M, Psi. Psikolog
Pelanggan

Sri Haryanti,
13 Bidan Anggota PMKP R. KIA
A.Md.Keb

14 Isti Ratnawati, A.Md Laborat Anggota PMKP R. Laborat

Asisten
15 Radian Wiharawati Anggota PMKP R. Obat
Apoteker

Martina Ningsih
16 Rekam Medis Anggota PMKP R. Pendaftaran
Rahayu

Niken Kuntolowati,
17 Nutrisionis Anggota PMKP R. Gizi
S.Gz.

18 Agus Margana, A.Mk. Perawat Umum Anggota PMKP R. Tindakan

19 Heru Prihanto, S.SiT Perawat Gigi Anggota PMKP & R. BPG

 Kepala Puskesmas Ngemplak II

drg. ISAH LISTIYANI

PENATA/IIIC

NIP. 19680523 200604 2 001

URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

a) Pembina
 Memberikan pertimbangan teknis untuk peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
 Melakukan pengawasan umum pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
b) Pj Evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
 Melakukan evaluasi dan saran perbaikan perilaku petugas
dalam pelayanan medis secara berkala.
c) Pj. UKP
 Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan klinis dan keselamatan
pasien Puskesmas.
d) Ketua/PJ. PMKP
  Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien/Jaga mutu
 Bekerjasama dengan tim membuat rencana dan pelaksanaan
program
 Bekerjasama dengan tim membuat laporan pelaksanaan
program
 Bekerjasama dengan penanggung jawab evaluasi perilaku
petugas dalam proses evaluasi dan bersama-sama menyepakati
rencana perbaikan berdasarkan saran PJ evaluasi.
e) Sekretaris
 Melaksanakan proses arsip dan kesekretariatan
 Membantu penyusunan laporan
f) Pemegang program Jaga mutu
 Mengkoordinasikan pelaksanaan program jaga mutu
g) Bendahara
 Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan keuangan
terkait program.
h) Anggota
 Mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program
dimasing-masing unit pelayanan.
 Bertanggung jawab langsung pada Ketua.