Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 70 tayangan

    7.a.a Form Accident Investigation Report

    Diunggah oleh

    fierda fransiska
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan hasil investigasi insiden di PT. Putera Insturmenindo. Laporan tersebut mencakup informasi tentang nomor dan tanggal laporan, lokasi, waktu, dan jenis insiden serta dampaknya, kronologi kejadian, saksi-saksi, penyebab, tindakan perbaikan, serta rekomendasi untuk mencegah terulangnya insiden.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    7.a.a Form Accident Investigation Report

    Diunggah oleh

    fierda fransiska
    70 tayangan5 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan hasil investigasi insiden di PT. Putera Insturmenindo. Laporan tersebut mencakup informasi tentang nomor dan tanggal laporan, lokasi, waktu, dan jenis insiden serta dampaknya, kronologi kejadian, saksi-saksi, penyebab, tindakan perbaikan, serta rekomendasi untuk mencegah terulangnya insiden.

    Deskripsi Asli:

    Investigation Report

    Judul Asli

    7.A.A FORM ACCIDENT INVESTIGATION REPORT

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk melaporkan hasil investigasi insiden di PT. Putera Insturmenindo. Laporan tersebut mencakup informasi tentang nomor dan tanggal laporan, lokasi, waktu, dan jenis insiden serta dampaknya, kronologi kejadian, saksi-saksi, penyebab, tindakan perbaikan, serta rekomendasi untuk mencegah terulangnya insiden.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    70 tayangan5 halaman

    7.a.a Form Accident Investigation Report

    Diunggah oleh

    fierda fransiska
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan hasil investigasi insiden di PT. Putera Insturmenindo. Laporan tersebut mencakup informasi tentang nomor dan tanggal laporan, lokasi, waktu, dan jenis insiden serta dampaknya, kronologi kejadian, saksi-saksi, penyebab, tindakan perbaikan, serta rekomendasi untuk mencegah terulangnya insiden.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 5

    FORMULIR 004/PIN/IV/2023

    PT. Putera LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 1 dari 5


    Insturmenindo

    1. Nomor Laporan :
    2. Hari/Tanggal Laporan :
    3. Judul Insiden :

    4. Tempat Insiden :
    5. Tanggal Terjadinya Insiden :
    6. Waktu Kejadian :

    7. Tingkat Potensi Keparahan/ Kerugian:


    Ringan
    Serius
    Fatality

    8. Jenis Insiden:
    Sakit/terkena penyakit akibat kerja, sebutkan………….

    Insiden Kerja
    Terbentur, tergores, terpotong, tertusuk, dll
    Terpukul, kejatuhan benda
    Tertangkap pada, dalam dan diantara benda (terjepit, tergigit, tertimbun, tenggelam)
    Jatuh dari ketinggian yang sama
    Jatuh dari ketinggian yang berbeda
    Tergelincir, terpeleset
    Terpapar (temperatur, tekanan udara, getaran, radiasi, suara, cahaya, petir, dll)
    Penghisapan, penyerapan (sesak napas, keracunan, mati lemas, dll)
    Tersentuh aliran listrik
    Kebakaran
    Gempa bumi
    Pohon tumbang
    Tergigit / tersengat hewan
    Insiden Lalu Lintas
    Tunggal mobil
    Tunggal motor
    Mobil vs mobil
    Motor vs motor
    Mobil vs motor
    Mobil menabrak orang
    Motor menabrak orang
    FORMULIR 004/PIN/IV/2023

    PT. Putera LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 2 dari 5


    Insturmenindo

    9. Jenis Kontak:

    10. Deskripsi Insiden (Apa, Siapa, Kapan, Dimana, Bagaimana, dll)

    11. Jumlah Korban (Orang)


    Tidak Cidera Luka-luka Sakit Meninggal Dunia

    …………… orang …………… orang …………… orang …………… orang

    12. Nama-Nama Korban Insiden dan Keterangannya


    Nama Keterangan
    (Cidera / Sakit / Meninggal Dunia)

    13. Akibat Lainnya (Kerugian Material / Kerusakan Lingkungan / Lain-Lain)

    14. Kronologis Insiden


    Jam Peristiwa/Kejadian
    FORMULIR 004/PIN/IV/2023

    PT. Putera LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 3 dari 5


    Insturmenindo

    15. Nama-Nama Saksi Insiden

    16. Taksiran Kerugian Akibat Insiden

    17. Tindakan Pertama yang Dilakukan

    18. Tindakan Perbaikan yang Telah dan Sedang Dilakukan Terkait Insiden
    FORMULIR 004/PIN/IV/2023

    PT. Putera LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 4 dari 5


    Insturmenindo

    19. Penyebab Langsung (Basic Causes)

    20. Penyebab Dasar (Basic Causes)

    21. Aspek Pengendalian yang Kurang Dilakukan

    22. Rekomendasi Pencegahan Insiden Terulang Kembali


    FORMULIR 004/PIN/IV/2023

    PT. Putera LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN Halaman 5 dari 5


    Insturmenindo

    23. Sketsa Tempat Insiden

    Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

    Petugas Investigator Koordinator Manajemen K3 Project Manager

    Anda mungkin juga menyukai