Layout Usul Skema PKM

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)


(COVER HIJAU TUA/KERTAS A4)

JUDUL

Oleh :
NAMA LENGKAP
NIDN …………………..

NAMA LENGKAP
NIDN ………………….

NAMA LENGKAP
NIDN …………………

Mahasiswa :

NAMA
NIM : ………………….
NAMA
NIM : …………………..
NAMA
NIM : ………………….

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG


TAHUN 2023
HALAMAN PENGESAHAN

USULAN PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)

1. 1. Judul PKM : …………………………………

1.
2. Nama Mitra Program PKM :
3. Ketua Tim Pengusul :
a. Nama
b. NIDN
c. Jabatan/Golongan
d. Jurusan/Program Studi
e. Poltekkes Kemenkes
f. Bidang Keahlian
g. Alamat Kantor/Telp/Email
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota : Dosen ………… orang
b. Nama Anggota 1/Bidang Keahlian :
c. Nama Anggota 2/Bidang Keahlian :
d. Jumlah Mahasiswa yang Terlibat : …….orang (terlampir)
e. Alamat Kantor/Telp/Email :
5. Lokasi Kegiatan/Mitra :
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : ………………….
b. Kabupaten/Kota : ……………………
c. Provinsi : …………………
d. Jarak PT Ke Lokasi Mitra (Km) : ……………… Km
e. Alamat Kantor/Telp/Email :
6. Luaran yang Dihasilkan :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : …….Tahun
8. Biaya Total : Rp. ……..,-
a. DIPA/BLU Rp. ……..,-
b. Sumber Lain (Tulis dan Lampirkan) Rp. ……..,-
Palembang, Tanggal, Bulan, 2023
Mengetahui, Ketua Tim Pengusul
Ka. Jurusan/Ka. Prodi

.... .... .... .... .... .... .... .... ...


Nama Lengkap Nama Lengkap
NIDN…………… NIDN…………..

Mengetahui
Ka. Pusat Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat

Dr. Sonlimar Mangunsong, Apt., M.Kes.


NIDN. 4014026301
RINGKASAN PROPOSAL ( Maksimal 1 Halaman)

………………………………………………………………………………………………..

Kata Kunci : ………………..


Usulan Proposal PKM
Usulan proposal disusun dengan ketentuan jumlah halaman maksimum 20 halaman (tidak
termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran). Huruf Times New Roman
ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi, paragraf 6 PT dan ukuran kertas A-4.

SISTEMATIKA USULAN PKM 2022


HALAMAN SAMPUL (contoh terdapat didalam lampiran)
HALAMAN PENGESAHAN (contoh terdapat didalam lampiran)
IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (contoh terdapat didalam lampiran)
DAFTAR ISI
RINGKASAN PROPOSAL (maksimum satu halaman)
BAB 1. PENDAHULUAN;
Analisis situasi/Latar belakang : M (masalah), S (skala), K (kronologis) & S (solusi).
BAB 2. SOLUSI PERMASALAHAN
BAB 3. METODOLOGI PELAKSANAAN
BAB 4. LUARAN DAN TARGET CAPAIAN
BAB 5. BIAYA DAN RENCANA KEGIATAN
BAB 6. PETA LOKASI
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Anda mungkin juga menyukai