Layout Usul Skema PKM
Layout Usul Skema PKM
Layout Usul Skema PKM
JUDUL
Oleh :
NAMA LENGKAP
NIDN …………………..
NAMA LENGKAP
NIDN ………………….
NAMA LENGKAP
NIDN …………………
Mahasiswa :
NAMA
NIM : ………………….
NAMA
NIM : …………………..
NAMA
NIM : ………………….
1.
2. Nama Mitra Program PKM :
3. Ketua Tim Pengusul :
a. Nama
b. NIDN
c. Jabatan/Golongan
d. Jurusan/Program Studi
e. Poltekkes Kemenkes
f. Bidang Keahlian
g. Alamat Kantor/Telp/Email
4. Anggota Tim Pengusul
a. Jumlah Anggota : Dosen ………… orang
b. Nama Anggota 1/Bidang Keahlian :
c. Nama Anggota 2/Bidang Keahlian :
d. Jumlah Mahasiswa yang Terlibat : …….orang (terlampir)
e. Alamat Kantor/Telp/Email :
5. Lokasi Kegiatan/Mitra :
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : ………………….
b. Kabupaten/Kota : ……………………
c. Provinsi : …………………
d. Jarak PT Ke Lokasi Mitra (Km) : ……………… Km
e. Alamat Kantor/Telp/Email :
6. Luaran yang Dihasilkan :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : …….Tahun
8. Biaya Total : Rp. ……..,-
a. DIPA/BLU Rp. ……..,-
b. Sumber Lain (Tulis dan Lampirkan) Rp. ……..,-
Palembang, Tanggal, Bulan, 2023
Mengetahui, Ketua Tim Pengusul
Ka. Jurusan/Ka. Prodi
Mengetahui
Ka. Pusat Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat
………………………………………………………………………………………………..