PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No. 20 WanasariBrebes 52252
Telp. (0283) 671968
Email : [email protected]

KESEPAKATAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini bersepakat bahwa akan menyerahkan uang insentif
covid 19 tahun 2021 yang kami terima pada tanggal 07-08 Desember 2021 untuk selanjutnya akan
dibagikan kepada seluruh karyawan Puskesmas Wanasari secara proporsional mengingat tidak semua
karyawan mendapatkan uang covid tersebut. Demikian kesepakatan ini dibuat untuk kepentingan
bersama.
Kami yang bersepakat :

NO NAMA JUMLAH TANDA TANGAN

1 dr. Arsis Rp 15,000,000 1  

2 dr. Gilang Yoghi Pratama Rp 15,000,000   2
3 dr. Eva Listiana Endarwati Rp 10,000,000 3
4 Nurrokhim, S.Kep.Ns Rp 10,000,000   4  
5 Mualimah, Amd.Keb Rp 10,000,000 5
6 Nurilah, Amd.Keb Rp 10,000,000   6  
7 Kusro Hafidah, Amd.Keb Rp 10,000,000 7
8 Aslikhah, Amd.Keb Rp 10,000,000   8  
9 Aliyah, Amd.Keb Rp 10,000,000 9
10 Tarini, Amd.Keb Rp 10,000,000   10  
11 Sri Rokhyani, S.Kep Rp 10,000,000 11
12 Afifah, Amd.Keb Rp 10,000,000   12  
13 Fadilatul Romlah, Amd.Keb Rp 10,000,000 13
14 Tri Gunawati, Amd.Keb Rp 10,000,000   14  
15 Sulistrianti, Amd.Keb Rp 10,000,000 15
16 Tuti Wismanawati, S.Kep.Ns Rp 10,000,000   15  
17 Warsono Rp 10,000,000 17
18 Dwi Ika Anjelia, Amd.Keb Rp 10,000,000   18  
19 Samiyatun, Amd.Keb Rp 10,000,000 19
20 Sinta Wati Apitriani, Amd.Keb Rp 10,000,000   20  
21 Nur Asiyah, Amd.Keb Rp 5,000,000 21
 22 Ahmad Jazuli, S.Kep.Ns Rp 5,000,000   22  
23 Warningsih, Amd.Keb Rp 5,000,000 23
24 Ani Nurhayati, Amd.Keb Rp 5,000,000   24  
25 Denis Puspitasari, Amd.Keb Rp 5,000,000 25
26 Sri Winarni, Amd.Keb Rp 5,000,000   26  
27 Agustina Muslimah, Amd.Keb Rp 5,000,000 27
28 Eva Yulinda Laeli, Amd.Keb Rp 5,000,000   28  
29 Nurhayati, Amd.Keb Rp 5,000,000 29
30 Nurul Komala, Amd.Keb Rp 5,000,000   30  
JUMLA
H RP 260.000.000

Brebes, 09 Desember 2021

Mengetahui,

dr. ARSIS
NIP 19691012 200701 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUTAMENDALA
Jl. Raya Kutamendala-Tonjong Kec. Tonjong Kab. Brebes 52271
Telp. (0289) 5159184

BERITA ACARA RAPAT PEMBAHASAN INSENTIF COVID-19

Pada hari ini, Selasa tanggal empat belas Desember tahun 2021, bertempat di Aula
Puskesmas Wanasari telah diselenggarakan rapat yang membahas tentang pembagian
insentif covid-19 tahun 2021.

Rapat tersebut dihadiri dan disetujui oleh:

1. dr. Arsis sebagai Penanggung jawab
2. dr. Eva Listiana E. sebagai Ketua
3. Afifah, Amd.Keb sebagai Notulen
4. Olivia Amanda, Amd.Keb sebagai Bidan
5. dr.Gilang Yoghi P. sebagai Dokter
6. Warsono sebagai perwakilan Perawat
7. Aslikha, Amd.Keb sebagai Bidan
8. Warningsih, Amd. Keb sebagai Bidan
9. Tri Gunawati, Amd.Keb sebagai Bidan
10.Linda Purwanti, Amd.Keb sebagai Bidan
11.Erna Nur A., Amd.Keb sebagai Bidan
12.Aliyah, Amd.Keb sebagai Bidan
13.Etik Rahmatika, Amd.Keb sebagai Bidan
14.Lukman Salam, SKM sebagai Nakes
15.Danil Mirza, AMKG sebagai Perawat Gigi
16.Eva Dwiva Y., S.Kep sebagai Perawat
17.Agustina Muslimah, Amd.Keb sebagai Bidan
18.Ani Nurhayati, Amd.Keb sebagai Bidan
19.Nurilah, Amd.Keb sebagai Bidan
20.Riza Afriany, Amd.Farm sebagai Nakes Lainnya
21.Rosita Eny W., Amd.Keb sebagai Bidan
22.Ahmad Jazuli, S.Kep sebagai Perawat
23.Zonia Rahmatika, S.Gz sebagai ahli gizi
24.Dwi Yulianingsih, Amd.Farm sebagai Asistan Apoteker
25.Dwi Ika Anjelia, Amd.Keb sebagai Bidan
26.Sapuroh, Amd.Keb sebagai Bidan
27.Eva Yulinda Laeli, Amd.Keb sebagai Bidan
28.Nurbaeti, Amd.Keb sebagai Bidan
29.Fitriyanah, Amd.Keb sebagai Bidan
30.Emi Sumidah, Amd.Keb sebagai Bidan
31.Nurhayati, Amd.Keb sebagai Bidan
32.Roidah sebagai Pramu Kantor
33.Dini Himaya Nafiyasih sebagai Pramu Kantor
34.Isnaeni Masfufah, AMKL Sebagai Sanitarian
35.Eva Rosdiana M. Sebagai Nakes Lainnya
36.drg. Dinda Rifka Mutiara sebagai Dokter Gigi
37.Andini Megayanti Putri, Amd.RMIK Sebagai Nakes Lainnya
38.Ana Marliana, AMG sebagai Nakes Lainnya
39.Khaerunnissa, Amd.Keb sebagai Bidan
40.Ahmad Angga Muzayin, SKM sebagai Promkes
41.Amriyah, Amd.Keb sebagai Bidan
42.Azmalia Yasmin, S.Akt sebagai Nakes Lainnya
43.Deska Sri Fitriana sebagai Nakes Lainnya
44.Yasya Nashuha, S.Gz sebagai Nakes Lainnya
45. Sigit Aprilianto, Amd.Farm sebagai Nakes Lainnya

Dengan menghasilkan beberapa butir kesepakatan sebagai berikut:

1. Insentif covid-19 dengan jumlah total Rp260.000.000,-dibagi untuk seluruh Karyawan

Puskesmas Wanasari dengan perhitungan pelaksana 87,5 %, pengelola data 12,5 %
dibagi sesuai dengan point ;
2. ….
3. dst

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya pada waktu dan tempat
sebagaimana disebutkan di atas.

………..,…..Desember 2021
Pemimpin Rapat Notulen

………………. …………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………….
Jl. …………………………………………………………….
Telp. ………..

KESEPAKATAN

Kami yang bertandatangandibawahini,

denganinibersepakatbahwaakanmenyerahkanuanginsentifvaksinatorcovid 19 tahun 2021 yang kami
terimapadatanggal………. 2021
untukselanjutnyaakandibagikankepadaseluruhkaryawanPuskesmas………..secaraproporsionalmengingat
tidaksemuakaryawanmendapatkanuangcovidtersebut.Demikiankesepakataninidibuatuntukkepentinganbe
rsama.
Kami yang bersepakat :

NO NAMA JUMLAH TANDA TANGAN

1 1.800.000 1
2 1.800.000 2
3 1.800.000 3
4 1.800.000 4
5 1.800.000 5
6 1.800.000 6
7 1.800.000 7
8 1.800.000 8
9 1.800.000 9
10 1.800.000 10
11 1.800.000 11
12 1.800.000 12
13 1.800.000 13
14 1.800.000 14
15 1.800.000 15
16 1.800.000 16
17 1.800.000 17
18 1.800.000 18
19 1.800.000 19
20 1.800.000 20
21 1.800.000 21
22 1.800.000 22
23 1.800.000 23
24 1.800.000 24
25 1.800.000 25
26 1.800.000 26
27 1.800.000 27
28 1.800.000 28
29 1.800.000 29
 30 1.800.000 30
31 1.800.000 31
32 1.800.000 32
33 1.800.000 33
34 1.800.000 34
35 1.800.000 35

NO NAMA JUMLAH TANDA TANGAN

36 1.800.000 36
37 1.800.000 37
38 1.800.000 38
39 1.800.000 39
40 1.800.000 40
JUMLAH 72,000,000  

………………… , …..Desember 2021

Mengetahui,

(kepalapusk)
NIP……………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………….
Jl. ……………………………………………………………
Telp. …………

BERITA ACARA RAPAT PEMBAHASAN INSENTIF COVID-19&

VAKSINATOR

Berkaitandenganpembagianinsentif covid-19 danvaksinatortahun2021 ,makapadahariini :

            Hari / Tanggal             :………………

            Waktu                         :10.00 s/d Selesai
            Tempat                        :…………….

Telahdiselenggarakanrapat yang membahastentangpembagianinsentif covid-19

danvaksinatortahun 2021 yang dihadiriolehkaryawan/iPuskesmas………………,
sebagaimanatercantumdalam  DaftarHadirTerlampir.

Denganmenghasilkanbeberapabutirkesepakatansebagaiberikut:

1. …………………..;
2. ……………………..;
3. ………………..;
4. dst.

Demikianberita acara inidibuatdengansebenar-

benarnyapadawaktudantempatsebagaimanadisebutkan di atas.

……………..,…….Desember 2021
PemimpinRapatNotulen

………………. …………………………