Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 18 tayangan

    Form Permohonan SIP Dokter

    Diunggah oleh

    Niswa Zainal
    Dokumen ini berisi permohonan dr. Febrianto Indrakasih Pasassung untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) kedua di Apotek Nice Farma. Dia menyertakan berkas persyaratan seperti KTP, STR, surat rekomendasi, dan surat pernyataan tempat praktik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Permohonan SIP Dokter

    Diunggah oleh

    Niswa Zainal
    18 tayangan4 halaman
    Dokumen ini berisi permohonan dr. Febrianto Indrakasih Pasassung untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) kedua di Apotek Nice Farma. Dia menyertakan berkas persyaratan seperti KTP, STR, surat rekomendasi, dan surat pernyataan tempat praktik.

    Judul Asli

    3. Form Permohonan SIP Dokter (1) (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini berisi permohonan dr. Febrianto Indrakasih Pasassung untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) kedua di Apotek Nice Farma. Dia menyertakan berkas persyaratan seperti KTP, STR, surat rekomendasi, dan surat pernyataan tempat praktik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    18 tayangan4 halaman

    Form Permohonan SIP Dokter

    Diunggah oleh

    Niswa Zainal
    Dokumen ini berisi permohonan dr. Febrianto Indrakasih Pasassung untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) kedua di Apotek Nice Farma. Dia menyertakan berkas persyaratan seperti KTP, STR, surat rekomendasi, dan surat pernyataan tempat praktik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 4

    Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

    Kepada Yth,
    Kepala Dinas Penanaman Modal dan
    Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Nunukan
    di-
    Nunukan

    Dengan Hormat,
    Yang bertanda tangan dibawah ini,
    Nama Lengkap : dr. Febrianto Indrakasih Pasassung
    Alamat : Jl. Lujoh RT.5 Desa Manurung kec. Sebatik induk
    Tempat ,Tanggal Lahir : Ujung pandang, 1 Februari 1994
    Jenis Kelamin : laki-laki
    Tahun Lulusan : 2017
    Nomor STR : 9411100122238867
    Nomor Rekomendasi OP : 066/SEK/IDI-NNK/VIII/2022

    Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
    praktik yang ke 2 (dua). Dengan alamat di Apotek Nice Farma Jl. Mulawarman RT.01 desa
    ajikuning sebatik Tengah, Kalimantan Utara.

    Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :


    a. Fotokopi KTP
    b. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
    c. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas
    Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
    d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktiknya;
    e. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Nunukan
    f. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar.

    Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

    Nunukan, 9 Agustus 2022

    Pemohon,

    dr. Febrianto Indrakasih Pasassung


    SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

    Yang bertanda tangan di bawah ini,


    Nama Lengkap : dr. Febrianto Indrakasih Pasassung
    Tempat, Tanggal Lahir : Ujung pandang, 1 Februari 1994
    Alamat Rumah : Jl. Lujoh RT.5 Desa Manurung kec. Sebatik induk
    Telepon :-
    Nomor Handphone : 082399714759
    E-mail : [email protected]
    No. STR : 9411100122238867
    Masa berlaku STR sampai : 1 Februari 2026

    Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik pada :


    Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Apotek Nice Farma
    Alamat : Jl. Mulawarman RT.01 desa ajikuning sebatik
    Tengah

    Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
    permohonan SIP Dokter.

    Nunukan, 9 Agustus 2022

    Pemohon,

    Materai

    dr. Febrianto Indrakasih Pasassung

    ,
    SURAT KETERANGAN DARI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini,


    Nama Lengkap : Niswa
    Jabatan : Pemilik sarana Apotek
    Nama Fasilitas : Apotek Nice Farma
    Alamat Fasilitas : Jl. Mulawarman RT.1 Desa Ajikuning Sebatik Tengah
    Telepon :-
    Nomor Handphone : 08115371163
    E-mail : [email protected]

    Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :


    Nama Lengkap : dr. Febrianto Indrakasih Pasassung
    Tempat. Tanggal Lahir : Ujung pandang, 1 Februari 1994
    Alamat Rumah : Jl. Lujo RT.5 Desa Manurung kec. Sebatik induk
    Telepon :-
    Nomor Handpone : 082399714759
    E-mail : [email protected]
    No. STR : 9411100122238867
    Masa berlaku STR sampai : 1 Februari 2026

    Untuk bekerja sebagai Praktik di Fasilitas yang saya pimpin.

    Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
    permohonan SIP Dokter.

    Nunukan 2022

    Pemohon,

    Materai

    Niswa, S. Farm, Apt

    Anda mungkin juga menyukai