Lampiran Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional

YAYASAN PERGURUAN TARUNA KARYA (YPTK)
SMP SWASTA TARUNA KARYA

Jln. Lembaga Pemasyarakatan No. 240 Tanjung Gusta Telp. 8460476
Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi perpanjangan
Izin Operasional Madrasah / RA
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tuban
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan
hormat bersama ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin
operasional/pendirian madrasah :
Nama Madrasah : SMP SWASTA TARUNA KARYA

Alamat Madrasah : Jalan Lembaga Pemasyarakatan No.240
Akte Notaris : C-348.HT.03.01-Th.2002
Peringkat Akreditasi :B
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-

persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Ketua Yayasan
Perguruan Taruna Karya
WALRY SAMUEL SIMAMORA,S.E

,
13
YAYASAN PERGURUAN TARUNA KARYA (YPTK)
SMP SWASTA TARUNA KARYA
Jln. Lembaga Pemasyarakatan No. 240 Tanjung Gusta Telp. 8460476
Kecamatan Sunggal Kabupaten Deli Serdang
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi .
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan
hormat bersama ini kami sampaikan permohonan rekomendasi perpanjangan izin
operasional/pendirian madrasah :
Nama Sekolah : SMP Swasta Taruna Karya

Alamat Madrasah : Jalan Lembaga Pemasyarakatan No.240
Akte Notaris : C-348.HT.03.01-Th.2002
Peringkat Akreditasi :B
Sebagai bahan kelengkapan persyaratan pengajuan perpanjangan izin pendirian yang

telah habis masa berlakunya.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Ketua Yayasan
Perguruan Taruna Karya
WALRY SAMUEL SIMAMORA,S.E

.
*): Format Surat dapat disesuaikan dengan gaya dan karakteristik organisasi masing-masing.
13
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yangbertanda tangan di bawah ini:
nam.a WALRY SAMUEL SIMAMORA, S.E

tempat, tanggal lahir Medan, 22 April 1972
pekerjaan Karyawan Swasta
NIK 3271032204720001
alamat domisili Ciheuleut Pakuan
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di
atas adalah valid dan benar.
2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan
atas informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya
bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
I I I I I I I I I I I I I I I I I' I I I It I I I I I I I I e I I I I I I
YangMenyatakan,
Materai Rp 6.000,-
NIK .
14
Rekomendasi Pengawas
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
[Nama Pengawas ]
Pengawas…..........................[DiisiNama Jabatan Pengawas]
[Unit Kerja )
------------------------------------------
REKOMENDASI P ERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama Drs. RUDOLF

tempat, tanggal lahir .....................................................
jabatan Pengawas…......................................
Unit Kerja Sunggal
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

dengan terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi faktual dan perkembangan
madrasah sampai dengan saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya
kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin
pendirian madrasah:
nama madrasah : SMP Swasta Taruna Karya

alamat madrasah : JL Lembaga Pemasyarakatan No.240
akte notaris : C-348.HT.03.01-Th.2002
pengesahan akte notaris :
peringkat akreditasi :B
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................................................
Pengawas,....................
NIP ..................
15

Lampiran Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PERGURUAN TARUNA KARYA (YPTK)

SMP SWASTA TARUNA KARYA

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Nama Madrasah : SMP SWASTA TARUNA KARYA

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

WALRY SAMUEL SIMAMORA,S.E

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Nama Sekolah : SMP Swasta Taruna Karya

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan pengajuan perpanjangan izin pendirian yang

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

WALRY SAMUEL SIMAMORA,S.E

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yangbertanda tangan di bawah ini:

nam.a WALRY SAMUEL SIMAMORA, S.E

sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

REKOMENDASI P ERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama Drs. RUDOLF

sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

nama madrasah : SMP Swasta Taruna Karya

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai