DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN

SERTIFIKAT LAYAK NIKAH

No : 119/SLN-GROGOL-PETAMBURAN/XII/2022

Diberikan kepada :

SHINTA MAHARANI
1801097008960001
Sebagai Calon Pengantin Yang Telah Mendapatkan
Konseling dan Pemeriksaan Kesehatan
Sertifikat Ini Digunakan Sebagai Persyaratan Untuk Mendapatkan
Pengantar Nikah dari Kelurahan

PAKET PEMERIKSAAN YANG DIDAPAT

Paket Konseling Calon Pengantin
Pemeriksaan Fisik
Imunisasi TD
Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap Sudah Diperiksa

2. GDS Sudah Diperiksa

3. IMS Sudah Diperiksa

4. HIV Sudah Diperiksa

5. Hepatitis Sudah Diperiksa

Jakarta, 20 Desember 2022

Ditandatangani secara elektronik oleh :
Kepala Puskesmas
Kecamatan Grogol Petamburan

dr Yefy Eskar, M.AP

NIP. 197101022002121002
 DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN JATINEGARA

SERTIFIKAT LAYAK NIKAH

No : 64/SLN-JATINEGARA/XII/2022

Diberikan kepada :

RAHMAD FHADILLAH
3175030910950005
Sebagai Calon Pengantin Yang Telah Mendapatkan
Konseling dan Pemeriksaan Kesehatan
Sertifikat Ini Digunakan Sebagai Persyaratan Untuk Mendapatkan
Pengantar Nikah dari Kelurahan

PAKET PEMERIKSAAN YANG DIDAPAT

Paket Konseling Calon Pengantin
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Lengkap Sudah Diperiksa

2. GDS Sudah Diperiksa

3. IMS Sudah Diperiksa

4. HIV Sudah Diperiksa

5. Hepatitis Sudah Diperiksa

Jakarta, 8 Desember 2022

Ditandatangani secara elektronik oleh :
Kepala Puskesmas
Kecamatan Jatinegara

dr. Aditya Galatama Purwadi

NIP. 197907192010011011
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR
KECAMATAN : JATINEGARA
KELURAHAN : KAMPUNG MELAYU
ALAMAT : Jl. Kebon Pala I No.32 RT 003 RW 05 021 8192534

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 40/AI.2a/31.75.03.1001/4/-1.755.22/e/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini lurah Kelurahan Kampung Melayu Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : RAHMAD FHADILLAH
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 09 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP/SKTLD : 3175030910950005
Alamat : Jl. Tanah Rendah RT 008 RW 07, Kampung Melayu, Jatinegara, Kota
Jakarta Timur, DKI Jakarta Kode Pos 13320
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Berdasarkan surat pengantar RT 8 RW 7 No.030/UM/008/7/I/XI/2022 Tanggal 04 November 2022,

Menerangkan Bahwa nama tersebut diatas akan melangsungkan pernikahan dengan "SHINTA
MAHARANI" dan akan mengurus surat nikah di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Bakauheni,
Kabupaten Lampung Selatan, Provinsi Lampung.

Apabila di kemudian hari keterangan/pengakuan yang bersangkutan tidak benar/melanggar aturan yang
berlaku/menimbulkan gangguan/keresahan/keberatan dari pihak dan/atau masyarakat sekitarnya dan/atau
yang memanfaatkan surat keterangan ini, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan
tanpa melibatkan aparat/pejabat yang menandatanganinya dan Surat Keterangan ini dinyatakan tidak
berlaku/dibatalkan kecuali ada penyelesaian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan
merupakan rekomendasi dan belaku selama 3 (tiga) bulan setelah tanggal diterbitkan

Jakarta, 23 Desember 2022

LURAH KAMPUNG MELAYU

ANGGA HARJUNO RAKASIWI

NIP. 198507042003121002

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 1 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Model N1
KOTA ADMINISTRASI : JAKARTA TIMUR
KECAMATAN : JATINEGARA
KELURAHAN : KAMPUNG MELAYU
ALAMAT : Jl. Kebon Pala I No.32 RT 003 RW 05 021 8192534

PENGANTAR KAWIN
NOMOR : 40/AI.2a/31.75.03.1001/4/-1.755.22/e/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RAHMAD FHADILLAH
2. Nomor Induk Kependudukan : 3175030910950005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Oktober 1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Jl. Tanah Rendah RT 008 RW 07, Kampung Melayu, Jatinegara, Kota Jakarta Timur, DKI
Jakarta Kode Pos 13320
9. Status Perkawinan : Jejaka

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap : -
Nomor Induk Kependudukan : -
Tempat dan Tanggal Lahir : -
Kewarganegaraan : -
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -

dengan seorang wanita :

Nama Lengkap : SITI AISYAH
Nomor Induk Kependudukan : 3175035210760007
Tempat dan Tanggal Lahir : Ciawi, 12 Oktober 1976
Kewarganegaraan : WNI
Agama : islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Tanah Rendah RT 008 RW 007, KAMPUNG MELAYU, JATINEGARA, KOTA
JAKARTA TIMUR, DKI JAKARTA Kode Pos 13320

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 23 Desember 2022

Lurah Kampung Melayu

ANGGA HARJUNO RAKASIWI

NIP. 198507042003121002

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik dari BSrE BSSN.
Scan QR code yang ada pada izin Ini untuk memeriksa keaslian data. Hal 2 dari 2
Lindungi aku dan kamu dengan memakai masker.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)